陈鲁志，王丽君，刘相军
菏泽市第二人民医院心内科，山东菏泽 274000
心内科是诊疗心血管疾病的临床科室，具有较强的专业性、实践性与理论性。
由于心内科疾病重点与难点多，涉及的医学层面广泛，加之与其他学科交流与融合，所以对医务人员的临床专业能力提出了较高的要求[1]。临床实习期是奠定医学生执业基础的关键阶段，同时也是培养其独立分析与处理问题的重要时期。
然而，常规心内科临床带教主要重视实习生专业知识的学习，缺少对于临床思维方式的培养，致使其理论与实践结合能力仍有不足[2]。
因此，如何通过高效且合理的实践带教方案，为心内科临床输送更多专业性人才已成为医学教育工作者关注的重点。
以病例为基础的学习模式（case based learning, CBL）是一种新型的案例教育方法，其将案例作为先导， 学生在教师的指导下进行讨论式学习，运用掌握的知识将理论与实践相融合，利于形成独立且清晰的临床思维构架[3]。思维导图属于组织性思维工具，其通过绘制放射图可视化地展现出思维过程，可以启发学生的发散性联想思维能力[4]。同时，思维导图通过图形与文字相结合的方式将抽象且复杂的问题简单化、具体化，能够为CBL 教学提供有利的辅助与支持。
本研究选取2021 年7 月—2022 年6 月期间于菏泽市第二人民医院心内科进行临床实习的64 名实习生作为研究对象， 探讨CBL 模式联合基于症状的思维导图在心内科临床带教中的应用效果，以期为心内科临床带教工作提供一定的参考，现报道如下。
1.1 一般资料
选取于本院心内科进行临床实习的64 名实习生作为研究对象，按照随机数表将其分为对照组（32 名）与研究组（32 名）。对照组：男18 名，女14 名；
年龄22~28 岁，平均（24.30±0.95）岁；
学历均为本科；
入科考试成绩为68~92 分，平均（76.85±7.80）分。
研究组：男17 例，女15 名；
年龄22~28 岁，平均（24.35±1.02）岁；
学历均为本科；
入科考试成绩为67~90 分，平均（76.84±7.56）分。
两组一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。
本研究已通过医院医学伦理委员会的批准。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①实习生知情同意本次教学方案，自愿配合相关研究；
②入组前未接受过CBL 教学与思维导图相关培训；
③实习生资料完整。排除标准：①不服从心内科实习安排者；
②因病假、事假、外出学习等原因未全程参与者；
③入科考试成绩不合格者。
1.3 方法
对照组实习生接受常规心内科临床实习带教方案，具体方法如下：带教老师根据心内科临床实习带教大纲准备教案，教学模式以带教老师讲授理论知识与演示操作方法为主，即简单导入病例，之后引出教学内容，对于基本概念与相关知识点进行讲解，课程最后回顾与总结知识重点。
实习生听课并记录，回答带教老师提出的问题，并完成课堂训练与课后作业。
研究组采用CBL 模式联合基于症状的思维导图进行心内科临床实习带教，具体方法如下：（1）带教团队：由心内科教研室选取实习生带教老师，基本要求包括：职称≥中级，学历≥硕士，工作年限≥5 年，取得教师资格证，具有心内科诊治资质与经验，完成CBL 教学、思维导图等相关培训且考试合格。（2）绘制基于症状的思维导图：带教老师指导实习生利用软件绘制心内科疾病的思维导图， 主要原则包括：①将疾病主题作为核心内容，并将其放置在中央；
②次要问题以清晰明了为原则呈放射状排列；
③尽量使用不同颜色的图片或线条标记内容，提高思维导图的视觉效果；
④绘制导图时充分体现心内科疾病的整体性思维，并选用易于理解与记忆的内容。例如将胸痛症状作为核心内容，次要问题包括心肌梗死、主动脉夹层、心绞痛、心包炎等， 之后标记出各项次要问题的症状与体征、辅助检查、治疗方案、并发症等。实习生根据心内科疾病案例症状结合问题导向，从中提取关键内容建立思维导图的框架结构，之后利用字符、线条、图片串联知识点，使导图呈辐射状，最后查阅临床指南、教材、国内外最新文献资料完成导图的拓展。（3）CBL 教学：实习生以小组为单位进行CBL 教学，每个小组包括3~4 名成员。
带教老师根据教学进度选取典型案例资料，注意案例应具有代表性且利于实习生理解。
向实习生小组发放案例资料后，指导其查阅文献资料、工具书，以问题为索引，以临床思维为主线进行案例分析，整理发言提纲，绘制思维导图。
实习生在组内分析案例中存在的问题，共同绘制思维导图，之后由小组代表阐述案例结论，最后由带教老师对结论进行综合点评与补充， 说明存在的问题、改进方向。
1.4 观察指标
①教学考核成绩：完成带教课程教学后，针对两组实习生的理论基础知识与实践操作能力进行考核。理论基础知识采用试卷方式考核，包括：案例分析40 分、单选题30 分、多选题30 分，评分范围为0~100 分；
实践操作能力采用心内科操作模拟演示方式进行考核，共设计5 个操作项目，实习生以抽签方式盲选，由带教老师及邀请的专科评审打分，评分范围为0~100 分。
总分越高说明实习生的理论基础知识与实践操作能力越佳。②带教满意度：自拟《心内科临床实习带教满意度调查问卷》进行评价，调查问卷以匿名方式填写，调查内容包括：激发学习兴趣（10 分）、增进团队协作能力（10 分）、认可教学模式（10 分）、提高临床思维（20 分）、加深知识理解（20 分）、提高自学能力（20 分）、提高语言表达能力（10分）7 个方面，评分范围为0~100 分，根据评分将满意度划分为满意（90~100 分）、基本满意（80~89 分）、不满意（0~79 分）。
总满意度=（满意人数+基本满意人数）/总人数×100%。
量表信度：Cronbach"s α 系数为0.91；
效度指数为0.83。
1.5 统计方法
采用SPSS 23.0 软件进行处理及分析， 计量资料均符合正态分布，以（±s）表示，组间差异比较进行t 检验；
计数资料以[n(%)]表示，组间差异比较结果进行χ2检验；
P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 两组教学考核成绩比较
研究组教学考核成绩中的理论基础知识与实践操作能力均高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表1。
表1 两组教学考核成绩比较[（±s），分]
表1 两组教学考核成绩比较[（±s），分]
组别理论基础知识 实践操作能力研究组(n=32)对照组(n=32)t 值P 值90.50±3.58 82.00±4.06 8.883<0.001 92.12±3.00 84.08±4.20 8.812<0.001
2.2 两组带教满意度比较
研究组带教总满意率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。
见表2。
表2 两组带教满意度比较[n(%)]
心内科是诊治心血管疾病的科室，涉及的疾病主要包括心绞痛、心律失常、心力衰竭、心律不齐、急性心肌梗死、心肌炎、猝死等[5]。近年来，随着医疗技术的日益精进，心内科领域发展迅速，对于专业技术人才的需求也随之升高[6]。
医学实习期是医学生将理论知识与实践相融合的关键阶段，此阶段重在培养实习生的临床思维能力，可以为其日后临床工作打下坚实的基础[7]。
然而，常规心内科临床实习带教模式枯燥且单一，不仅不利于实习生对专业知识的理解与掌握， 且难以激发其学习兴趣，整体开展效果仍有欠缺[8]。
同时，常规心内科临床实习带教主要将带教老师作为教学主导，实习生的专业知识学习普遍依赖于带教老师， 不利于培养临床思维能力，甚至无法进行临床工作角色的转变[9]。
因此，探寻一种高效且合理的带教模式保障心内科临床实习带教工作的效果十分必要。
心内科是一种系统性极强的专业学科，具有涉及面广、内容多等特点，其带教重点是培养实习生的临床思维方式，正确进行临床案例分析，继而掌握心血管疾病的病理、病因、发病机制、临床表现、诊断要点、防治方法等理论与实践技能[10]。
思维导图属于新型的思维工具，其以主题为中心，通过网状结构与图解方式放射式地储存、优化、组织与输出信息，相较于传统直线记录方式，其建立在发散性思维的基础上，可以更为直接地展示各项概念之间的联系[11]。
常规临床实习带教中，实习生通过笔记与PPT 等方式挖掘与分析学习内容，但在知识点分散且繁多的情况下，难以深入理解与记忆，所以对于疾病的整体掌握度并不理想[12]。
思维导图利用文字、图形、线条等方式将杂乱无序的知识结构及思维过程进行整理，简单清晰的图形使实习生对思维过程与知识体系一目了然， 充分了解与掌握疾病的体系性与整体性，不仅提高了学习效率，且提升了知识运用能力[13]。
CBL 是一种新型的教学模式，其围绕相关案例展开小组讨论， 可以将抽象的理论知识在典型案例中具象化，更好地进行理解与记忆，有效激发了实习生对于专业知识的求知欲与探索欲，继而强化其临床分析与处理疾病的能力[14]。
与常规带教模式相比，CBL 更为注重培养实习生的自学能力，且小组讨论方式增强了团队协作能力，为日后工作打下良好的基础[15]。
本文将CBL 模式联合基于症状的思维导图应用于32 名心内科实习生的临床带教活动中，结果发现研究组教学考核成绩中的理论基础知识与实践操作能力均高于对照组（P＜0.05）。
基于症状的思维导图采用图文并茂的方式表达了CBL 案例症状特点，两种模式优势互补，不仅抓住了案例的典型特征，构建知识结构网络，且内容条理性强，富有层次感，有效突出了教学重点，进一步提高了实习生的逻辑思维能力，以及理论知识理解力与实践操作技能，保障整体带教实习效果。此外，研究组带教总满意率高于对照组（P＜0.05）。
CBL 模式与基于症状的思维导图相结合，可以突出带教重点，使实习生直观了解疾病，利于激发其学习创造性与积极性。
同时，通过思维导图绘制与分析典型案例， 能够使实习生养成良好的临床思维方式，增强学习兴趣与自学能力，继而提高了对于带教工作的认可度。需要注意的是，随着医疗技术的发展，带教模式的多样化也将成为医学教学的必然发展趋势，心内科带教老师应不断更新教学工具与方法，注重培养实习生的临床思维方式，设计有吸引力与有兴趣点的典型案例，以便保障CBL 教学与基于症状的思维导图教学质量。
综上所述，CBL 模式联合基于症状的思维导图在心内科临床实习带教中具有显著的应用效果，能够有效增强实习生的理论基础知识与实践操作能力，提高带教工作满意度，具有一定的推广价值。
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