殷全喜 孙良民 李虎 韩淑娟
菏泽市第三人民医院 山东省 菏泽市 274031
颅内动脉粥样硬化性狭窄（intracranial atherosclerotic stenosis，ICAS）是一种渐进性病理过程，可导致渐进性狭窄和脑灌注不足，是世界各地缺血性卒中的主要原因，也是复发的主要原因［1-5］。大脑中动脉、后动脉、前动脉、颈内动脉远端，颈总动脉的分叉处起始段是ICAS的好发部位［6-7］。吸烟的患者更有可能出现基底中部狭窄，是后循环卒中的独立风险因素［8］。ICAS患者的高血压和卒中发生率较高，预后也较差［9-10］。我国缺血性卒中患者中颅内动脉粥样硬化发生率为 44.2%～46.6%［1,11］。脑动脉血液循环主要来自两个动脉系统：颈内动脉系统即颈动脉及其分支共同组成颈内动脉系统，也称前循环；
椎-基底动脉系统即椎动脉和基底动脉及它们的分支，也称后循环。颅内动脉粥样硬化会导致脑动脉壁增厚变硬、管腔狭窄甚至闭塞，从而引起供血动脉血流减少或中断，导致脑组织缺血或坏死，引起一系列临床症状［12］，严重危害人类健康。本文对经磁共振脑血管造影（magnetic resonance angiography, MRA）诊断为前、后循环系统脑血管狭窄的患者进行了脑干听觉诱发电位（brainstem auditory evoked potential, BAEP）检测，从电生理角度探讨脑干听觉诱发电位在前、后循环脑血管狭窄诊断中的价值。
一、临床资料
回顾性分析2016年8月至2020年12月于菏泽市第三人民医院住院的患者63例，MRI检查确认前循环及后循环系统无脑梗死，无颅内出血。经MRA诊断为脑血管狭窄者63例，其中男19例，女44例，年龄41～80岁，平均（60.8±9.4）岁。MRA诊断为前循环血管狭窄31例（前循环组），其中男10例，女21例，年龄47～80岁，平均（60.8±9.6）岁。一侧血管狭窄26例，双侧血管狭窄5例；
颈内动脉狭窄19例（颈内动脉组），年龄（58.5±9.2）岁，大脑前动脉和中动脉狭窄12例（前-中动脉组），年龄（64.5±10.0）岁。颈内动脉组和前-中动脉组年龄差异具有统计学意义（t=-2.108, P=0.041）。MRA诊断为后循环血管狭窄32例（后循环组），其中男9例，女23例，年龄41～75岁，平均（60.8±9.6）岁。一侧血管狭窄25例，双侧血管狭窄7例；
大脑后动脉血管狭窄12例（后动脉组），年龄（61.0±8.9岁）；
椎动脉及基底动脉血管狭窄20例（椎-基底动脉组），年龄（60.2±10.4）岁。两组年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。前循环和后循环组年龄差异无统计学意义（P＞0.05）。出现血管狭窄的一侧为患侧，未出现血管狭窄的一侧为健侧。使用殷全喜等［13］观测的不同年龄、性别的多元回归方程式，生成与63例患者相同性别、相同年龄的 BAEP 的峰潜伏期（peak latency, PL）、峰间潜伏期（interpeak latency, IPL）作为对照组。
二、方法
1. 记 录 方 法 采 用 Nicolet Viking Quest 诱 发电位肌电图仪，记录电极置于中央点（Cz），接地电极置于额点（Fz），参考电极置于同侧耳垂（A1/A2），皮肤电极阻抗小于5 kΩ。左右耳分别单耳短声刺激，对侧耳用白噪声掩蔽，刺激强度90 dB nHL，掩蔽强度 55 dB nHL，刺激频率 11.4 Hz，带通150～2 000 Hz；
分析时间 10 ms，平均 2 000 次。
2. BAEP正 常 对 照 组 参 考 值 PL、IPL正常参考标准使用殷全喜等［13］观测的不同年龄、性别的多元回归方程式生成的均数：(1)波Ⅰ 潜 伏 期 (ms)：1.396+0.003X1+0.043X2，标 准 差 (SD)=0.1079；
(2)波 Ⅲ 潜 伏 期 (ms)：3.502+0.004X1+0.096X2，SD=0.1543；
(3)波 Ⅴ 潜伏 期 (ms)：5.263+0.005X1+0.146X2，SD=0.2207；
(4)波Ⅰ-Ⅲ峰间期 (ms)：2.105+0.001X1+0.053X2，SD=0.1271；
(5)波Ⅲ-Ⅴ 峰 间 期 (ms)：1.761+0.001X1+0.05X2，SD=0.1434；
(6)波Ⅰ-Ⅴ 峰间 期 (ms)：3.866+0.002X1+0.103X2，SD=0.2019。上述方程式中 X1 为年龄，以“岁”为单位，取整数；
X2 为性别，男性为“1”，女性为“0”。正常参考值上限：均数±2.5 SD。
三、BAEP诊断标准
BAEP各项参数异常标准［14-16］：(1)一侧或两侧波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ单个消失或均消失；
(2)一侧或两侧波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ单个或均出现波形分化差、波形不整；
(3)一侧或两侧波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ单个或均出现PL大于正常参考值；
(4)一侧或两侧波Ⅰ-Ⅲ、Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ单个或均出现IPL大于正常参考值；
(5)波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ单个或均出现潜伏期两侧差（iaterlateral latensy difference, IDL） ≥ 0.4 ms；
(6) 波Ⅰ-Ⅲ、 Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ单个或均出现峰间期两侧差（iaterlateral interpeak latensy difference, IILD）≥0.4 ms；
(7)一侧或两侧Ⅴ/Ⅰ振幅比值≤0.5，(8)两侧波Ⅰ振幅比值≤0.5，振幅（amplitude, AMP）低的一侧为异常；
(9)两侧波Ⅴ振幅比值≤0.5，振幅低的一侧为异常；
(10)一侧或两侧Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ峰间期比值≥1。
四、统计学方法
数据分析采用SPSS 24.0统计软件，计量资料以均数±标准差（）表示，多组间比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD法；
计数资料以频数（%）表示，比较采用卡方检验。以P＜0.05认为差异有统计学意义。
一、前循环和后循环组BAEP异常率比较
前循环组31例中，异常19例（61.3%），其中单纯周围性异常2例，单纯中枢性异常9例，混合性异常8例；
后循环组32例中，BAEP异常27例（84.4%），其中单纯周围性异常1例，单纯中枢性异常13例，混合性异常13例。两组异常率差异具有统计学意义（=3.593，P=0.039）。
二、对照组与前循环组健侧、患侧BAEP各项参数比较
与对照组和前循环健侧组比较，前循环患侧组波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ IPL延长（P＜0.05），见表1。前循环组健侧、患侧及对照组间波Ⅰ、波Ⅴ波幅比较，差异无统计学意义（P＞0.05），Ⅴ/Ⅰ、Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值比较差异无统计学意义（P＞0.05）。
表1 对照组与前循环组健侧、患侧各波PL及ⅠPL比较（ms,）
表1 对照组与前循环组健侧、患侧各波PL及ⅠPL比较（ms,）
注：与对照组比较， a P＜0.05；
与前循环健侧组比较，b P＜0.05
组别 耳数 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ对照组 104 1.59±0.04 3.78±0.06 5.61±0.09 2.18±0.03 1.84±0.03 4.02±0.05前循环健侧组 52 1.60±0.20 3.79±0.16 5.66±0.30 2.22±0.22 1.85±0.20 4.07±0.31前循环患侧组 52 1.58±0.16 3.78±0.23 5.76±0.36 2.17±0.17 2.01±0.24ab 4.17±0.35ab
三、对照组与前循环组的颈内动脉组与前-中动脉组各波PL、IPL比较
与对照组比较，颈内动脉组波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ的IPL，前-中动脉组波Ⅲ-Ⅴ IPL延长（P＜0.05）；
与颈内动脉组比较，前-中动脉组波Ⅰ PL延长（P＜0.05）。见表 2。
表2 对照组与颈内动脉组和前-中动脉组各波PL、ⅠPL比较（ms，）
表2 对照组与颈内动脉组和前-中动脉组各波PL、ⅠPL比较（ms，）
注：与对照组比较， a P＜0.05；
与颈内动脉组比较，b P＜0.05
组别 耳数 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ对照组 6 2 1.5 9±0.0 3 3.7 8±0.0 6 5.6 1±0.0 8 2.1 8±0.0 3 1.8 4±0.0 3 4.0 2±0.0 5颈内动脉组 3 8 1.5 6±0.1 4 3.7 5±0.1 5 5.6 8±0.2 0 2.2 0±0.1 7 1.9 3±0.1 8 a 4.1 3±0.2 5 a前-中动脉组 2 4 1.6 7±0.2 1 ab 3.8 4±0.2 6 5.7 9±0.4 5 2.1 8±0.2 3 1.9 5±0.2 8 a 4.1 2±0.3 9
四、对照组与后循环组健侧、患侧BAEP各项参数比较
与对照组和后循环健侧组比较，后循环患侧组波Ⅴ PL、波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ IPL延长（P＜0.05）；
与对照组比较，后循环健侧组波Ⅲ-Ⅴ IPL延长（P＜0.05），见表3。后循环健侧组、患侧组及对照组间波Ⅰ、波Ⅴ的波幅及波V/I、Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值比较，差异均无统计学意义（P＜0.05）。
表3 对照组与后循环组健侧、患侧各波PL、ⅠPL比较（ms，）
表3 对照组与后循环组健侧、患侧各波PL、ⅠPL比较（ms，）
注：与对照组比较，a P＜0.05；
与后循环健侧组比较，b P＜0.05
组别 耳数 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ对照组 104 1.59±0.03 3.78±0.05 5.61±0.07 2.18±0.02 1.84±0.02 4.02±0.05后循环健侧组 50 1.66±0.24 3.83±0.32 5.70±0.22 2.08±0.23 1.96±0.19a 4.05±0.28后循环患侧组 50 1.65±0.19 3.78±0.23 5.96±0.44ab 2.18±0.28 2.13±0.29ab 4.31±0.34ab
五、对照组与后循环组的后动脉组和椎-基底动脉组各波PL、IPL比较
与对照组比较，椎-基底动脉组波Ⅲ-Ⅴ IPL延长（P＜0.05），后动脉组波Ⅴ PL和波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ IPL延长（P＜0.05）；
与椎-基底动脉组比较，后动脉组波Ⅴ PL和波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ IPL延长（P＜0.05）。见表4。
表4 对照组与后动脉组和椎-基底动脉组PL、ⅠPL比较（ms，）
表4 对照组与后动脉组和椎-基底动脉组PL、ⅠPL比较（ms，）
注：与对照组比较， a P＜0.05；
与椎-基底动脉组比较，b P＜0.05
组别 耳数 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ对照组 64 1.59±0.03 3.77±0.05 5.61±0.07 2.18±0.02 1.84±0.02 4.02±0.04椎基底动脉组 24 1.64±0.19 3.76±0.16 5.71±0.23 2.13±0.23 1.94±0.18a 4.07±0.27后动脉组 40 1.65±0.21 3.81±0.29 5.88±0.41ab 2.16±0.25 2.07±0.28ab 4.23±0.34ab
六、前循环和后循环组BAEP各项参数比较
与对照组比较，前循环组和后循环组波Ⅴ PL、波Ⅲ-Ⅴ、波Ⅰ-Ⅴ IPL延长（P＜0.05），与前循环组比较，后循环组波Ⅲ-Ⅴ IPL延长（P＜0.05），见表5。其他参数比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。
表5 前循环和后循环组各波PL和ⅠPL比较（ms，）
表5 前循环和后循环组各波PL和ⅠPL比较（ms，）
注：与对照组比较，a P＜0.05；
与后循环组比较， b P＜0.05
组别 耳数 波Ⅰ 波Ⅲ 波Ⅴ 波Ⅰ-Ⅲ 波Ⅲ-Ⅴ 波Ⅰ-Ⅴ对照组 126 1.59±0.03 3.77±0.05 5.61±0.08 2.18±0.03 1.84±0.02 4.02±0.05前循环组 62 1.60±0.18 3.78±0.20 5.72±0.32a 2.19±0.19 1.94±0.22a 4.13±0.31a后循环组 64 1.64±0.20 3.79±0.25 5.81±0.36a 2.15±0.24 2.02±0.25ab 4.17±0.32a
颈内动脉从颈总动脉分出，其重要分支有眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉和大脑中动脉，通过其分支供血大脑前循环，包括额叶、顶叶、颞叶大部分和基底节。椎-基底动脉主要分支有脑桥支、内听动脉、小脑后下动脉、小脑上动脉以及大脑后动脉，通过其分支供血大脑后循环，包括脑干、小脑、丘脑、枕叶和颞叶下部［17-18］。前循环及后循环因颅内外血管的分布、管径、血流速度、血管壁所感受压力有所差异，所以当异常的外因和颅内外血管造成的损害会因其血管自身的特点不同可能产生差异［17］。脑动脉狭窄可能会引起血液流向大脑的血流动力学紊乱，从而在狭窄的血管中产生血凝块［19］。动脉闭塞前通常已存在明显狭窄，频繁出现短暂性脑缺血发作（TIA）和临床征兆［20］。故前、后循环血管狭窄对BAEP的影响有相同之处也有不同。分析BAEP各指标，可了解脑干听觉神经通路及其组织结构是否有机能损害的改变，由于脑血管病可造成脑干听觉系统供血不足，直接或间接地影响脑干听觉神经通路结构，使神经冲动传导受到阻滞，从而导致BAEP异常［21］。
本研究显示前循环组BAEP异常率为61.3%，而后循环组异常率为84.4%（P＜0.05），前循环组异常率率明显低于张卫红等［22］研究的颈内动脉狭窄BAEP异常率81.67%，其研究的入组病例均为颈内动脉狭窄，而本研究病例则包括了自颈内动脉发出的大脑前动脉、中动脉狭窄的病例。后循环血管狭窄的BAEP异常率和胡辉华［23］研究结果大致相同，高于一些作者［24-27］的研究结果。岳峰等［25］对椎-基底动脉供血不足经颅多普勒超声、MRA 及 BAEP检测结果的对比分析研究中发现，MRA异常率为81.8%，BAEP异常率为72.7%，两者均异常的占54.5%。刘青蕊等［26］在椎-基底动脉系统TIA患者BAEP与MRA对比研究中发现，患者BAEP、MRA均异常者占51.7%，仅MRA异常而 BAEP 正常者占6.7%，仅BAEP异常而MRA正常者占21.7%，二者均正常者占20%。BAEP表现波形分化、潜伏期、峰间期异常越明显，MRA血管异常程度就越严重。本文纳入的病例均为MRA异常者，故后循环组BAEP异常率高于上述研究结果。本组病例后循环狭窄者BAEP仅周围性异常占3.1%（1/32例），仅中枢性异常占40.6%（13/32例），混合型异常占40.6%（13/32例）。与刘青蕊等［26］的研究结果相比，周围性异常所占比例略高，中枢性异常所占比例明显降低，混合型异常所占比例明显增高。以上研究结果均表明后循环血管狭窄对听觉传导通路颅外段影响较小。
本研究前循环组波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的PL健侧、患侧及对照组之间差异均无统计学意义（P＞0.05），与张卫红等［22］研究的波Ⅲ、Ⅴ PL较对照组明显延长不同。而波Ⅲ-Ⅴ的IPL患侧与健侧和对照组之间，波Ⅰ-Ⅴ患侧与对照组之间，存在统计学差异（P＜0.05），与张卫红等［22］研究结果相同。
前-中动脉组较颈内动脉组波Ⅰ的PL明显延长（P＜0.05），虽然两组年龄有明显差异，但影响波Ⅰ的PL明显延长的主要因素应该是血管狭窄或耳疾所致。颈内动脉组波Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的IPL、前-中动脉组波Ⅲ-Ⅴ的IPL较对照组明显延长，均表明前循环组血管狭窄对脑干中上段影响和损伤较为明显。
后循环组波Ⅲ-Ⅴ的IPL在健侧、患侧和对照组间差异存在统计学意义（P＜0.05）；
波Ⅴ的PL、波Ⅰ-Ⅴ的IPL患侧与健侧和对照组间差异具有统计学意义（P＜0.05）。这与文献［24-27］报道的研究结果大致相同。后动脉组波Ⅴ的PL、波Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的IPL较对照组延长（P＜0.05），原因是中脑的动脉供血，主要来自大脑后动脉、脉络膜后内动脉等［18］。临床研究证实侵及中脑及桥脑上方的病变会影响波Ⅳ和波Ⅴ，单侧Ⅲ-Ⅴ的IPL延长则提示桥脑及中脑平面间有异常［13］。
本研究前循环组波Ⅰ、Ⅲ、Ⅴ的PL健侧、患侧及对照组之间差异均无统计学意义（P＞0.05），而后循环组波Ⅴ的PL患侧与健侧和对照组间差异具有统计学意义（P＜0.05），另外，后循环组BAEP异常率、波Ⅲ-Ⅴ的IPL和Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ比值均明显高于前循环组（P＜0.05）。以上研究结果表明在对BAEP的影响即对脑干的损害方面，后循环血管狭窄比前循环血管狭窄更加明显。
前循环和后循环组波Ⅰ、Ⅲ的PL和波Ⅰ-Ⅲ的IPL均无延迟，表明听觉传导通路颅外段及桥脑下段没有受到影响。波Ⅴ的PL及波Ⅲ-Ⅴ、Ⅰ-Ⅴ的IPL值延长说明损害部位多在脑干中上部，提示血管狭窄患者的BAEP测量值不仅可敏感反应脑部损伤，还可对损伤进行定位，说明BAEP对脑血管狭窄的早期诊断具有一定价值［23］。桥脑下部血供较丰富，因此桥脑中上段较下段更易缺血，当后循环脑缺血时，桥脑中上段缺血较重而使波Ⅲ-Ⅴ的IPL延长超过了Ⅰ-Ⅲ的IPL，使Ⅲ-Ⅴ/Ⅰ-Ⅲ≥1。故该指标是反映脑干缺血的敏感指标，可先于波峰潜伏期、波峰间潜伏期异常［27-28］。曹飞虎等［24］研究表明，脑梗死患者BAEP异常定位也多在脑干中上部，考虑ICAS可导致此区域的持续低灌注，使脑血流量减少，从而导致该区域血管狭窄进一步加重，进而发展为脑卒中。也进一步说明了前、后循环血管狭窄所造成的损害和脑干中上段明显相关。
综上所述，颅内动脉粥样硬化性狭窄患者BAEP有明显改变，且损害部位多在脑干中上部，而对听觉传导通路颅外段损害较小。对血管狭窄患者进行BAEP检测不仅可反应脑部损伤，还可对损伤部位进行定位，后循环血管狭窄对BAEP的影响即对脑干的损害比前循环血管狭窄更加明显。BAEP对脑血管狭窄的早期诊断具有积极的辅助意义。
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