张 伟 刘增训 张心华
创伤后应激障碍(PTSD)是一种个体延迟出现和持续存在的精神疾病，正在成为严重的公共卫生挑战。在所有精神障碍中，PTSD是与精神创伤关系最为密切的疾病，目前关于PTSD发病机制尚未完全明确，通常认为其发病与创伤事件关系最为密切，其次和个人易感因素明显相关[1，2]。据报道在经历过强烈精神创伤的人中，平均8%左右会发生PTSD，新型冠状病毒肺炎患者PTSD发病率36.59%[3]，而战争更是导致高PTSD患病率(多为2%～45%)[4～8]；
我军现役军人PTSD情况也有报道[9，10]，未查及老年参战退役军人战争相关PTSD的报道。本研究对参加对越自卫反击战退役军人战争相关PTSD发生相关状况开展调查,并进一步探索PTSD的影响因素,为PTSD流行病学研究提供客观依据。
1.1 对象 研究对象纳入2017年8月～2021年10月于山东省青州荣军医院轮流休养(轮流休养期30～40 d)的参加过对越自卫反击战的退役军人215名，均为男性。其中陆军退役军人209名(97.2%)，空军退役军人6名(2.8%)；
普通退役士兵58名(27.0%)，副班长20名(9.3%)，班长131名(60.9%)，副排长6名(2.8%)；
三等功及以上48名(22.3%)，三等功以下167名(77.7%)；
有伤残39名(18.1%)，无伤残176名(81.9%)。一线作战人员183名(85.1%)，非一线作战人员32名(14.9%)。本研究通过山东省青州荣军医院医学伦理委员会批准并获得被调查者知情同意。
1.2 方法
1.2.1 调查工具
1.2.1.1 自编一般资料问卷 自编一般资料问卷包括人口学资料及PTSD相关变量：研究对象年龄、性别、军龄、参加战斗天数、参军职务、受教育程度、岗位情况、退役后经济来源、参战时父母健康状况、居住状况、奖惩状况、婚姻状况、经历死亡状况、伤残状况等。
1.2.1.2 创伤后应激障碍症状清单(Posttraumatic Stress Disorder Check-List, PCL) 共17个项目,列出了人们在经历灾难时会有的症状和主诉,要求调查对象根据自己当时受这些问题困扰的程度，按“从来没有=1”“轻度=2”“中度=3”“偏重=4”“严重=5”选出1个最适合自己的答案，总分越高表明心理应激总体水平越高。量表分为闯入性症状、回避症状和高警觉状态3个维度,分别对应PCL临床表现的3个症状群。根据报道[11]，重测相关系数r=0.708，同质信度Cronbach’sα系数为0.821 6,分半一致性系数为0.649 2,PCL评分呈正偏态分布。男女无差异。采用百分位数法得P90=38,P95=47，故采用PCL评分≥38分为筛查标准。采用PCL对退役后和目前战争相关创伤性精神症状进行评分，评分≥38分者，再由两名精神科主治级别以上医师组成的临床访谈小组,逐一进行面谈与心理评估,根据美国精神障碍诊断与统计手册第5版(DSM-V)有关PTSD(43.10)诊断标准做出有无PTSD诊断，回顾性诊断和现况诊断。
1.2.1.3 社会支持评定量表(Social Support Rating Scale，SSRS)[12]肖水源编制，量表共10个项目，采用四级或多重评分，共3个维度，分别为主观支持(4题)、客观支持(3题)、支持利用度(3题)。SSRS总分和各维度分值越高，说明社会支持度越高。
1.2.2 施测方法 两名主试为主治职称以上精神科专业医师,事先已掌握了相关测试注意事项。量表为纸笔自陈问卷,采用统一指导语。调查人员向被试讲明调查的目的和意义,保证问卷资料保密,签署知情同意书后,由被试自行完成所需各项心理测试问卷。对于因视力等原因,不能独立测评的被调查者,由专业测评人员帮助和引导进行测试；
对于受教育程度较低不能独立答卷的调查者,由统一培训的调查人员给予阅读。为确保问卷的有效性,由研究者在问卷填写完成后检查问卷的回答有无遗漏。
1.2.3 统计学方法 采用SPSS 19.0软件包做统计学处理，对连续计量资料符合正态分布的数据，采用“均数±标准差”描述，采取t检验；
不符合正态分布的数据，采用“中位数、四分位间距”描述，统计检验采用秩和检验。计数资料用例数(构成比)表示。采用二元Logistic回归分析探讨PTSD的影响因素。P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 PTSD患病状况 参与调查的215名参加过对越自卫反击战老年退役军人中，战争相关PTSD总发病82例(38.1%)，其中迟发性表达3例(1.4%)。战争相关PTSD复发3人次，复发率3.7%。
2.2 PTSD影响因素分析 以参战后是否罹患PTSD分为PTSD组与无PTSD组(出现参战后战争相关PTSD迟发性表达3人次均为近两年出现的，发病的影响因素较复杂，故暂列入无PTSD组)，对非正态分布连续计量资料运用秩和检验，结果显示PTSD组与无PTSD组在年龄、军龄，SSRS总分及主观支持分、支持利用度方面比较，差异存在统计学意义(P<0.05)。见表1。对分组计数资料运用卡方检验，结果显示PTSD组与无PTSD组在参战时间、退役后经济来源、参战时父母健康状况、职务、受教育水平、亲历死亡和伤残状况因素比较，差异存在统计学意义(P<0.05)。见表2。
表1 不同一般资料的参战后军人PTSD秩和检验结果
表2 不同一般资料的参战后军人PTSD检出率比较[n(%)]
2.3 影响PTSD发生的多因素分析 以参战后有无战争相关PTSD为因变量，根据秩和检验及卡方检验结果选择入选变量进行Logistic回归，评估年龄、军龄、主观支持分、支持利用度、参战时间、退役后经济来源、参战时父母健康状况、奖惩状况、职务、受教育水平、亲历死亡和伤残状况对研究对象罹患PTSD概率的影响。Logistic回归结果显示，年龄、军龄、父母健康状况、受教育水平和亲历死亡是PTSD发生的影响因素(P<0.05)。见表3。
表3 影响PTSD发生的多因素分析
既往各种研究[1～11]显示PTSD发病率为50%～90%，患病率为2%～98%；
国外老兵中战争相关PTSD报道患病率多数为2%～45%，个别报道有70%。一项研究对2006年受集束弹药伤害的244名平民全部于2016年进行长期随访，10年后PTSD患病率由98%下降到43%(P<0.001)[4]。我军于1996年对21 198人次进行的系统抽样流行病学调查结果显示，PTSD总患病率为4.86‰，其中陆、海、空军和学员的PTSD患病率分别为4.84‰、5.80‰、8.84‰和2.27‰[9]；
赵智勇[10]研究显示，战争相关PTSD阳性率为3.5%(20/572)，年龄为40～90岁，平均(78.70±7.64)岁。本研究战争相关PTSD总患病率38.1%，远高于一般现役军人，也高于国内其他战场退役军人，可能与战争相对激烈及热带雨林气候相关；
本次调查的退役军人服役前长期生活在温带季风气候，对战场热带地区气候不适应，也可能是影响发病率的因素之一。国外有类似报告，Marmar CR等[5]研究显示在越南战争期间美军在东南亚战区服役的军人有30.9%患有PTSD，在战斗激烈的战区退役军人中，PTSD的患病率为36%。韩国越战老兵PTSD患病率为41%[6]，PTSD发病率远高于其他战争。在O’Toole BI等[7]的研究中，曾参与越南战争的澳洲退役军人战后30年中战斗相关的PTSD患病率为46.4%，当前战斗相关PTSD患病率为23.4%，其中19.0%的PTSD病例属于晚期发病。战后40年基于PTSD诊断量表V(CAPS-5)条件进行当下PTSD诊断的流行率为4.5%，基于CAPS-5的估计值为10.8%，基于PCL条件的估计值为11.2%[5]。总的来说，本研究PTSD发病率与国内外所报道的结果基本一致。
PTSD临床症状一般发生在遭受创伤性事件的3个月内，且一般不超过创伤事件后半年[1]，本研究中迟发性表达3例(1.4%)，3例PTSD患者参战后虽没有罹患PTSD但是参战后PCL评分高于38分。国外也有报道[7,8]，在过去没有症状的退役军人中，即使在战斗结束50年后，也会出现与战斗有关的PTSD症状。回顾迟发性表达和复发者病例，他们经历丧偶、丧亲等精神创伤，因此现实生活社交圈缩小，且在微信群及朋友圈频繁接受战争相关影视及文献资料刺激，后达到轻度PTSD诊断标准。已有不少研究证实丧亲与PTSD相关[3]，提示退役军人如出现亲密关系(如婚姻)的重要社会互动和家庭支持减少的变故，应引起整个家庭乃至社会的关注和关心，以减少PTSD等应激心理问题发生。
对可能影响PTSD发生的多种因素进行Logistic回归，结果显示：高年龄、低军龄、参战时父母健康状况不良、受教育水平高、有亲历战场死亡危险暴露与PTSD患病率的增加呈正相关，这与国内外研究结论[2～11]基本一致。
本研究亲历死亡场景军人罹患PTSD的风险是目睹者的349.146倍(95%CI：39.278～3 103.591)，这为一线参战退役军人更加需要心理精神优抚提供了数据支持。父母非均健康者患PTSD风险是父母均健康者的58.107倍(95%CI：3.917～861.914)，提示父母健康之于孩子心理健康的重要性。在中国传统文化中，健康的父母无论是精神上还是经济上都会给与孩子无私的帮助。在受教育程度方面，初中以上、初中、小学教育水平者罹患PTSD的风险分别是小学未毕业者的156.085倍(95%CI：13.134～1 854.905)、10.997倍(95%CI：1.807～66.936)、62.307倍(95%CI：4.757～816.153)。多种因素进行Logistic回归中：年龄(OR=1.498，95%CI：1.134～1.980)、军龄(OR=0.461，95%CI：0.233～0.912)，与国内外报告PTSD发病率与高年龄、低军龄及创伤刺激的强度呈正相关[2，5，7,8]一致。其中受教育水平较高者、年龄较大者患PTSD的风险增加，也与地震相关PTSD研究结果一致，年龄越大、受教育水平越高，会读书读报多，更多关注媒体报道，从而会有更多的内省和反复经历了替代性创伤[13，14]，可能是增加PTSD患病率的原因。
卡方分析可见伤残者PTSD发病率明显增高，这与脑创伤增加包括PTSD在内的精神疾病发病率的相关报道一致[15]。PTSD治疗尚无统一策略，多采用抗抑郁药、抗焦虑药为主的药物治疗和认知行为疗法、暴露疗法为主的心理治疗，近年来经颅磁治疗、虚拟现实暴露疗法、网络化认知行为疗法、中医药疗法等，因其具有易接受性、易获得性和无创伤性的特点，大大增加了PTSD的治疗机会[1，16,17]。
综上所述，本研究中参加对越自卫反击战的老年退役军人PTSD发病率不低，受传统文化、病耻感等因素影响，几乎都没有主动求医求治，缓慢自行恢复，其在创伤事件以后多年仍存在发病的风险。影响PTSD发生因素较多，亲历死亡、受教育水平高、父母伤亡与PTSD发病呈正相关,可作为预防PTSD的敏感指标。本次调查样本量偏小，且参战退役军人均是需要身心休养的基层老兵，样本相对单一，可能会导致统计结果出现一定程度的偏倚。下一步希望有更大样本量调查，纳入更多、更详尽的影响因素。
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