王久林 宋剑楠 张翔翔 杜承威 吴烨 邱镇 郭妍 张世革
前列腺梗阻是指良性前列腺增生或前列腺癌导致的前列腺增大从而引起的膀胱出口梗阻[1]，是引起老年男性排尿困难的最常见的原因，手术治疗是其终极治疗方法。传统手术方式包括经尿道前列腺电切术、经尿道前列腺剜除术以及前列腺根治性切除等。然而这些手术方法都需要在一定的麻醉实施下完成，并且有较大的创伤，其对于部分高龄或者患有多种严重全身疾病的患者也存在着极高的手术风险[2]。随着微创技术和材料科学的发展，前列腺支架的出现解决了这一难题[3-4]。本院从2017年10月开始对高危前列腺梗阻患者施行螺旋热膨胀前列腺支架置入术，术后辅以排尿康复训练，取得了良好的临床疗效，现报告如下。
一、临床资料
选取2017年10月至2021年10月我科收治的90例前列腺梗阻患者，纳入标准：①存在明显的下尿路梗阻症状，国际前列腺症状评分>20分，或者尿潴留；
②影像学检查计算前列腺体积>30 ml；
③经综合评估不能耐受全身麻醉，或患者不愿意承担麻醉风险。排除标准：存在膀胱肿瘤、尿道狭窄及严重的尿路感染情况。术前患者通过尿流动力学检查测定膀胱压力，部分患者通过膀胱软镜检查明确后尿道和膀胱情况。
入组患者年龄70～94岁，平均(85.02±5.73)岁。其中良性前列腺增生患者84例(93.33%)，经病理或临床诊断为前列腺癌的患者6例(6.67%)。80例患者因尿潴留就诊。86例患者经评估不能耐受全身麻醉。所有病例中有72例(80.00%)患者存在神经系统疾病，其膀胱逼尿肌压力<40 cmH2O，考虑合并有神经源性膀胱。
二、手术方法
所有手术均在尿道黏膜表面麻醉下进行，使用F16软膀胱镜辅助完成手术。患者取平卧位，首先经尿道置入软膀胱镜检查尿道和膀胱，常规于耻骨上膀胱穿刺造瘘放置F8猪尾巴引流导管引流。然后使用软膀胱镜测量膀胱颈至精阜远端的距离，选择最接近该数值长度的支架。最后，将软膀胱镜插入支架置入系统并固定为一体，将支架置入系统经尿道逆行插至膀胱颈部，当支架近端与膀胱颈平齐时，经支架系统注入60 ℃的生理盐水100 ml，支架自动膨胀后从支架系统上脱离并锚定于后尿道，退出膀胱镜和支架置入系统，完成支架置入。对于合并膀胱结石的患者，先经耻骨上膀胱造瘘口扩张后插入F19膀胱镜，完成碎石取石后再行尿道支架置入。
三、术后排尿康复训练
所有患者手术结束时即尝试自主排尿，保留F8膀胱造瘘管，术后次日关闭膀胱造瘘管并开始训练排尿功能，具体包括：①通过定时和定量饮水建立饮水计划；
②定时夹闭膀胱造瘘管训练膀胱张力，待膀胱充盈至200～300 ml时训练自主排尿，以此建立排尿节奏；
③对于排尿困难者采用腹压辅助排尿，包括坐位排尿训练、腹压加压排尿训练和手法腹压加压排尿训练。
四、观察指标及随访
留置膀胱造瘘管期间，每次排尿后打开膀胱造瘘管测定残余尿量，记录完整排尿日记，包括饮水时间、饮水量、排尿时间、排尿量、残余尿量，待连续3次排尿量大于残余尿量2倍时，拔除膀胱造瘘管，并记录拔除造瘘管时间。术后每3～6个月复查每次排尿量、B超测定膀胱残余尿量，以每次排尿量与膀胱残余尿量的比值来评估排尿能力。行腹部平片或盆腔MR检查了解支架位置，同时评估下尿路刺激症状、肉眼血尿、尿道疼痛感等。
一、手术的安全性
所有患者的手术在20～210 min内完成，平均手术时间为(58.12±32.09)min。其中6例合并膀胱结石的患者因先处理膀胱结石导致手术时间较长，手术时间为120～210 min，其他单纯支架置入患者的平均手术时间为(50.79±14.20)min。所有患者均一次性完成支架的置入，置入支架的长度为3～7 cm。术中均无明显出血，患者均能耐受手术，术中和术后未发生严重的心脑血管事件，术后均未使用止痛药物。
二、术后患者排尿恢复情况及并发症
27例(30.00%)患者术中即可自主排尿，所有膀胱造瘘患者经术后排尿康复训练后，均能恢复自主排尿和拔除膀胱造瘘管，平均恢复自主排尿时间为6.93 d，平均造瘘管留置时间为13.47 d。拔除导尿管后残余尿量小于50 ml者64例、小于100 ml者77例。29例(32.22%)患者在恢复排尿后有明显尿路刺激征，其中28例患者在接受β3受体激动剂治疗2～3周后尿路刺激症状明显缓解而停药，1例患者需要长期服用β3受体激动剂。7例(7.78%)患者住院期间出现明显肉眼血尿，均未给予特殊处理，血尿逐渐消失。所有患者均无明显尿道内疼痛感或异物感。
三、长期效果
随访9～56个月。除2例90岁以上患者支架置入6个月后，因完全卧床状态尿潴留加重而改长期膀胱造瘘外，其余患者均保持自主排尿状态。78例(86.67%)患者仍保持排尿量大于残余尿量2倍。下尿路症状方面，随访期间有3例(3.33%)患者仍诉反复出现尿频、尿急，其中1例需要长期口服β3受体激动剂治疗。4例(4.44%)患者偶有肉眼血尿，未有持续血尿情况发生。
患者支架相关事件情况：4例患者发生支架内结石形成，发生时间为术后28～40个月，均使用输尿管镜完成支架内钬激光碎石，其中3例患者支架恢复再通后即可自主排尿，1例因碎石导致支架移位后取出。另有2例患者因非泌尿系统急症，未按要求选用F10以下的导尿管导尿致支架移位，后择期取出支架，距支架置入时间分别为9和36个月，见图1。其余未有支架移位和取出的情况。
A：正常螺旋支架置入完成后位于尿道括约肌后方；
B：螺旋支架内结石形成；
C：螺旋支架脱离尿道移位至膀胱内图1 尿道支架置入后内镜下形态和移位后影像学形态
因本组患者多高龄体弱，随访期间死亡11例，死因均为老年系统性疾病。
从1980年开始，前列腺支架用于前列腺梗阻患者的治疗，支架置入于尿道前列腺部形成固定腔道，有效解除了膀胱出口梗阻，无组织切割的优势使得其逐步用于高龄患者的治疗[5]。然而第一代前列腺支架为网状结构，长时间置入会有肉芽长入腔道导致再次梗阻，以及出现反复血尿等，故逐渐被弃用[6]。目前使用最多的是螺旋热膨胀尿道金属支架，为温控金属支架，其螺旋状的设计更符合人体尿道的生理弯曲度，在体温下支架作用于尿道壁的压力更为均匀，可避免尿道局部缺血，同时改良的膨大状支架末端具有更好的锚定作用；
另外支架表面添加的生物涂层能更好地抑制组织细胞长入支架内，便于术后远期支架的取出。螺旋热膨胀支架贴合于尿道前列腺段，形成人工通道，解除了前列腺对于尿道的压迫，能够起到非常好的改善排尿作用[7-8]。
本研究中有6.67%的患者为前列腺恶性肿瘤患者，由于肿瘤体积的增大导致了排尿困难，经螺旋热膨胀支架置入后达到了较好的排尿改善效果，并且术后没有明显血尿等并发症发生，说明对于前列腺癌患者，螺旋热膨胀支架置入可以作为快速改善患者排尿梗阻症状的选择方案。我们还发现，纳入研究的患者术前最大膀胱压力偏低，平均为43.33 cmH2O，回顾其合并症发现80.00%的患者合并有可导致神经源性膀胱的疾病，如各种脑血管疾病、帕金森病、糖尿病周围神经病变等，并且尿动力学检查证实此部分患者膀胱逼尿肌功能低下。既往临床工作中认为，伴有膀胱逼尿肌功能低下的患者进行经尿道前列腺手术的手术效果相对较差，同时较高的手术风险也使得外科医生需要全面评估手术的风险和获益，因此认为膀胱逼尿肌功能低下为传统经尿道前列腺手术的相对禁忌证[9]。而螺旋热膨胀支架置入术的低创伤特点，使得手术风险大大降低。同时本研究也发现，此类患者在接受支架置入术后辅以排尿康复训练，患者均能达到恢复自主排尿的效果。究其原因可能是尿道金属支架置入后在后尿道形成管状腔道，避免了前列腺的压迫，最大程度消除了后尿道的闭合压力；
术后辅助以排尿康复训练使得患者形成了合理的排尿方法，提升了排尿时膀胱内压力，进而从提升排尿动力和解除膀胱出口梗阻两方面增强了排尿功能。
本研究中患者前列腺体积为31～229.98 ml，相应术中选择支架的长度为3～7 cm，能够覆盖所有大小的前列腺，平均完成支架置入手术时间为(50.79±14.20)min。所有患者术后均无明显严重出血情况，仅7例患者有少量尿道出血，无长期持续出血情况。可见对于螺旋热膨胀支架置入术，前列腺体积的增大并不增加手术出血风险，也不影响手术时间，支架作为置入物也并不会引起长期的血尿；
而对于传统经尿道前列腺电切术，增大的前列腺体积会明显增加手术时间和手术出血风险，发生前列腺电切综合征的风险也会随之增加[10]。因此，在超大体积前列腺梗阻患者中的安全性，也是螺旋热膨胀支架置入术的一大优势。
螺旋热膨胀支架置入术常见的并发症为血尿、腔内结石形成、支架移位。Hamid等[11]对25例脊髓损伤患者置入螺旋热膨胀支架，最终3例(12%)发生支架内结石形成，7例(28%)因支架移位而取除支架。本研究中有7例术后出现短期血尿，随访期间4例患者偶有肉眼血尿，无持续血尿发生，患者耐受性较好。随访过程中有4例患者发生支架内结石形成，占4.44%；
3例支架移位而取除，占3.33%，其中1例使用输尿管镜碎石导致支架移位后取出，其余2例是因导尿时未按要求选择F10以下管径的导尿管所致，未有支架自主移位情况发生。相对于Hamid等的报道，本研究中发生支架内结石的比例更少，可能因为脊髓损伤的患者往往有更高比例的泌尿系感染，导致支架更容易产生结石。本研究发生支架移位的患者比例也更少，考虑可能原因：一方面是脊髓损伤患者远期尿道闭合压降低，支架与尿道的固定力低从而容易脱落；
另一方面本研究考虑到热水灌注过程中在支架系统和尿道中的热能损耗，使用了60 ℃温水，较常规使用55 ℃温水更能保证支架的膨胀和锚定。由此可见，由于螺旋热膨胀支架为全封闭腔道支架，其对尿道的压迫力量均匀，并且无组织向腔道内生长[12]，此封闭的结构在很大程度上避免了血尿的发生。虽然其表面添加了生物涂层，但并不能完全避免结石的形成，因此术后需要观察排尿情况，对于产生的支架内结石可使用钬激光处理，但操作过程需要精细，以避免支架移位。另外，接受螺旋热膨胀支架置入的患者需要告知如需插入导尿管，则需要选择F10及以下管径的导尿管，较粗的导尿管会导致支架的移位。
综上所述，螺旋热膨胀支架置入术是一种创伤程度极低的手术方式，适用于高龄、高危的前列腺梗阻患者，对于膀胱逼尿肌功能低下的患者术后辅助以排尿康复训练也能达到较好的排尿效果。术后需要注意支架附壁结石的产生和处理，并且避免相应操作引起的支架移位。由于本研究团队开展该手术的时间还不够长，缺乏5年以上的远期随访结果，后续仍需要进一步随访以总结长远的治疗效果。
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