程苕莼，刘一村，薛红，李民，卞兆连***
(1南通大学医学院，南通 226001；
2南通大学附属南通第三医院消化内科)
原发性胆汁性胆管炎(primary biliary cholangitis,PBC)是一种典型器官免疫学疾病，胆管的损伤机制尚不清楚，但普遍认为遗传、免疫、环境和感染等多种因素与PBC 的发病机制有关[1-3]。约1/3 的PBC 患者伴有肝外自身免疫性疾病，包括风湿病、内分泌病、胃肠病、肺病和皮肤病，这些自身免疫性疾病进一步加大了PBC 的诊断难度[4]。抗线粒体抗体(antimitochondrial antibody,AMA)作为PBC 的典型血清学标志物，在临床诊断中起重要作用，但据报道[5]有5%～10%的PBC 患者AMA 抗体呈阴性。这类具有典型肝内胆汁淤积生化变化以及肝活检中出现PBC病理特征的患者被定义为AMA 阴性PBC 患者[6]。一项小样本的前瞻性研究[7]发现，AMA 阴性PBC 患者与阳性患者在临床表现、实验室指标、肝活检特征和治疗反应方面差异无统计学意义，提出AMA 阴性PBC 更倾向于是AMA 阳性PBC 的变体而非单独的疾病。而日本的一项研究[8]则发现AMA 阴性PBC 患者的碱性磷酸酶(alkaline phosphatase,ALP)，γ-谷氨酰转肽酶(γ-glutamyl transferase,γ-GGT)和免疫球蛋白M(immunoglobulin M,IgM)水平显著低于AMA阳性PBC 患者。AMA 的靶抗原位于线粒体膜上，原属于线粒体膜上2-氧酸脱氢酶复合体的成分，主要反应在丙酮酸脱氢酶复合体E2 亚单位上。根据靶抗原在线粒体内外膜上的位置、对胰蛋白酶的敏感性、蛋白电泳特点，可以将AMA 分为9 个亚型(M1～M9)，其中M2 亚型对诊断PBC 的特异性最强，其敏感性与特异性均>95%，是诊断PBC 的重要依据。如何提高AMA-M2 阴性PBC 的确诊率是目前亟待解决的问题。本文通过对比AMA-M2 阴性与阳性PBC 患者的临床表现、实验室指标、病理特征及预后情况，希望能为AMA-M2 阴性PBC 的诊断及治疗带来一定的参考依据。
1.1 一般资料 对2015 年5 月—2020 年12 月于南通大学附属南通第三医院住院的97 例PBC 患者进行随访，所有患者均符合PBC 诊断标准[9]：(1)反映胆汁淤积的生化指标如ALP 升高；
(2)AMA 或AMAM2 阳性；
(3)肝脏组织病理学符合PBC。符合上述3项标准中的2 项即可诊断。酶联免疫吸附法检测AMA-M2 阳性PBC 患者归为对照组，AMA-M2 阴性PBC 患者归为观察组。排除标准：合并血液系统疾病、病毒性、酒精性、药物性、遗传性肝损伤及重叠综合征等者。
1.2 方法
1.2.1 资料收集与随访 所有患者的临床资料均按标准格式双人独立录入，包括性别、年龄等一般资料，实验室检测结果，病理结果及治疗情况。熊去氧胆酸(ursodeoxycholic acid,UDCA)应答标准以患者开始接受UDCA 治疗作为观察起始点，治疗1 年后的随访作为观察终点。
1.2.2 实验室检测 采用YONG AU2700 型全自动生物化学分析仪检测肝功能指标(科华生物工程股份有限公司)，血常规采用希森美康XT1800i 血液分析仪检测，血脂分析采用AU2700 全自动生化分析仪检测，血清免疫球蛋白G(immunoglobulin G,IgG)、免疫球蛋白A(immunoglobulin A,IgA)、IgM 采用美国Beckman Coulter Array 360 全自动特种蛋白分析仪检测。采用多重微珠流式免疫荧光发光法、间接免疫荧光法、酶联免疫吸附法等测定抗核抗体(antinuclear antibody,ANA)、抗RO-52 抗体、抗gp210 抗体、sp100 抗体、抗AMA-M2 抗体；
使用腹部超声(日立医疗有限公司ARIETTA850 型多功能彩色多普勒超声诊断仪)进行腹部检查和引导肝穿刺活检。
1.2.3 UDCA 应答标准 收集两组患者治疗前和UDCA 治疗1 年时血清生化指标等临床相关资料，采用巴黎Ⅰ标准[10]、巴黎Ⅱ标准[11]、巴塞罗那标准[12]、爱媛标准[13]、鹿特丹标准[14]等多种生化应答判定标准对UDCA 应答率进行分析。
1.2.4 病理学分期 97 例PBC 患者中有63 例(包括27 例AMA-M2 阴性者)进行了肝穿刺活检，病理学检查证实肝组织存在非化脓性胆管炎及肝内小胆管破坏。按Scheuer 标准[15]评估病理学分期：Ⅰ期，以淋巴细胞浸润和肉芽肿为主的小叶间胆管炎和汇管区炎症，可波及小叶周围呈界板炎症，但不超过界板；
Ⅱ期，炎症超过界板进入肝实质：胆管坏死伴增生，门管区扩大，炎症弥漫至肝小叶内，门管周围肝细胞坏死伴纤维化，形成特征性的胆管性界面炎和胆管周围肉芽肿；
Ⅲ期，汇管区形成瘢痕，胆汁淤积较严重；
Ⅳ期，肝细胞出现明显的变性坏死，假小叶形成，胆汁淤积和肝脏功能损害严重。
1.2.5 统计学方法 采用SPSS 22.0 统计学软件进行分析，双人独立录入调查相关资料，进行检查、核对和校正。计量资料以表示，正态分布计量资料两组间比较采用独立样本t 检验，非正态分布计量资料以中位数(最小值～最大值)表示，两组间比较采用Mann-Whitney U 检验；
计数资料以例数及构成比表示，组间比较使用χ2检验或Fisher 确切概率法；
检验水准α为0.05。
2.1 两组患者一般资料及临床表现比较 两组患者在性别、年龄、临床表现上差异均无统计学意义(均P＞0.05)(表1)。
表1 两组患者一般情况及临床表现比较(n,%,)
表1 两组患者一般情况及临床表现比较(n,%,)
2.2 两组患者实验室检测结果比较 两组患者在谷丙转氨酶(alanine transaminase,ALT)、谷草转氨酶(aspartate aminotransferase,AST)、总胆红素(total biliru bin,TBIL)、ALP、γ-GGT、红细胞计数(red blood cell count,RBC)、血红蛋白(hemoglobin,HB)、血小板(platelet count,PLT)、血小板分布宽度(platelet distribution width,PDW)、三酰甘油(triglyceride,TG)、总 胆固醇(total cholesterol,TC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein,HDL)上差异均无统计学意义(均P＞0.05)(表2)。
表2 两组患者实验室指标比较[中位数(最小值～最大值),]
表2 两组患者实验室指标比较[中位数(最小值～最大值),]
2.3 两组患者肝脏循环免疫指标及病理学分期比较 两组在ANA、抗gp210 抗体、IgM 指标上差异有统计学意义(均P＜0.05)，余指标差异无统计学意义(均P＞0.05)(表3)。观察组及对照组分别有27 例及36 例患者进行了肝组织学检查，两组患者肝脏病理学分期比较差异无统计学意义(P＞0.05)(表4)。
表3 两组患者肝脏循环免疫指标比较[n,%,中位数(最小值～最大值)]
表4 两组患者肝脏病理学分期比较(n,%)
2.4 两组患者UDCA 应答结果比较 随访过程中，两组UDCA 应答效果的各生化应答标准差异均无统计学意义(均P＞0.05)(表5)。
表5 两组患者UDCA 应答效果比较(n,%)
PBC 作为一种具有代表性的、以进行性、非化脓性炎症和肝内小胆管破坏为特征的器官特异性的自身免疫性疾病，是多种致病因素共同作用的结果[16-17]。从临床角度来看，PBC 患者诊断时通常无症状，肝脏组织学进展速度也因人而异，一些患者数年均无明显变化，但也有一些患者可以从轻度炎症迅速发展成为肝衰竭，需要在年轻时进行肝移植[18]。在PBC 临床试验中，AMA 阴性PBC 常被排除在外，对于该类型患者的病例研究也较少。但有研究[1]检测到AMA 抗体阳性往往先于临床症状，因此该抗体对PBC 的早期诊断非常重要。B.LIU 等[7]研究认为AMA阴性的PBC 不是“真”阴性，而是一种通过目前可用的技术无法检测到AMA 的非典型PBC。而J.MASUDA 等[19]在对AMA 阳性PBC 患者随访过程中发现有患者出现AMA 转阴的情况，提示PBC 的不同阶段也可能导致血清AMA 发生变化。
本研究发现AMA-M2 阴性PBC 患者与AMAM2 阳性者在临床表现、生化改变、肝脏病理进展及预后方面差异无统计学意义，这与既往研究结果[20]相符。本研究还发现AMA-M2 阴性PBC 组患者血清中IgM 显著低于AMA-M2 阳性患者，而ANA 阳性率、gp210抗体阳性率高于AMA-M2 阳性患者。IgM 的差异可能与免疫细胞(T、B 淋巴细胞等)通过AMA 抗原表位等引起特异性识别及损伤胆管有关。另外还有研究[21]发现AMA 阴性者围绕在胆管周围的CD20+细胞多、CD38+细胞少，表达及分泌的IgM较少。抗gp210 抗体、抗sp100 抗体、抗AMA-M2 抗体这3 个自身抗体在2018 年被PBC 患者的诊断指南[22]列为PBC 的特异性抗体，该指南认为几乎所有抗AMA-M2 抗体阴性的PBC 患者都有抗gp210 抗体或抗sp100 抗体阳性。但在本研究中并没有发现sp100 抗体阳性率在AMA-2 阴性患者中显著增加。对抗AMA-M2 抗体为阴性及肝功能异常的患者来说ANA 和抗gp210 抗体可以作为辅助筛查指标，提高抗AMA-M2 抗体阴性的PBC 患者的检出率。本研究尚存在诸多不足：纳入的患者仅来自于一家医院，样本量较小，其代表性有待提高；
检测精度有限，未能进一步比较不同抗AMA-M2 抗体滴度PBC 患者之间的差异；
另外本研究为回顾性研究且随访时间较短，未能进一步分析两组患者预后之间的差异。有待大样本、多中心研究进一步证实AMA-M2 阴性及阳性PBC 患者之间的临床及病理差异。