■马梦璇
（湖北省肿瘤医院）
伴随我国医疗卫生事业不断发展的同时，我国公立医院医用耗材的使用种类不断增多，使用数量大幅上升，患者使用医用耗材的费用不断增加。医用耗材的支出成为患者个人支付和医保基金支出的重要组成部分。对公立医院来说，目前耗材支出的占比基本达到药品支出的三分之一左右，并呈现不断上升的态势。但是公立医院医用耗材的管理能力并没有跟上，影响了医院的整体管理水平。本文从挖掘公立医院现存的问题入手，从公立医院医用耗材管理方面探索解决问题途径，以达到公立医院医用耗材能够规范使用、合理定价、透明收费的目标，同时能够不断降低医院的运营成本，降低患者就医的费用支出。
1.1 医用耗材的界定及构成
医用耗材是指经我国药品监督管理部门批准的医疗器械，具有使用次数有限性和消耗性的特点。包括一次性的医用耗材和可重复使用的医用耗材。
根据医用耗材价值的高低，将医用耗材划分为高值医用耗材、低值医用耗材、检验试剂等。公立医院医用耗材有种类多、专业程度高、规格繁杂、使用量大等特点，在医院的诊疗活动中起着至关重要的作用。目前我国公立医院支出占比中，除了药品是首要支出外，其次就是医用耗材支出占比最大。医用耗材成本占医疗业务成本比重大约15%，是公立医院医疗费用支出的重要组成部分。
医用耗材管理是指医院耗材管理部门对医用耗材进行统一管理，从预算、采购、使用、处置、到监督的全流程管理。
1.2 医用耗材的管理目标
公立医院产权归国家所有，为人民提供医疗服务，具有公益性的特点。但是，我国公立医院属于二类事业单位，财政对其施行的是“定额补助，超支不补，结余留用”的资金管理办法，因此公立医院还要兼顾经济效益。作为公立医院管理的一部分，医用耗材管理自然也是以确保医疗服务质量，兼顾经济效益为总体目标。具体地，根据《医疗监督管理条例》要求，医用耗材需实行分类分级管理办法，不同的医用耗材管理规定不同，比如存储地理条件，存储温度等。医用耗材属于医院的存货资产，所以医用耗材的管理是属于医院财务管理的范畴。
公立医院持有的医用耗材可以给医院带来收益，能够保证医院的正常经营运行，保证诊疗活动能顺利开展，购买足够多的医用耗材还可以得到价格上的优惠。但是另一方面，公立医院持有大量的医用耗材也会给医院带来弊端，持有一定数量的医用耗材将使医院付出相应的持有成本，如管理成本，储存成本，自然损耗等。因此医用耗材的管理目标是在医用耗材给公立医院带来的收益和成本之间权衡，在不断提高医疗服务质量的前提下，确定最经济的医用耗材持有量。
2.1 医院对耗材管理的重视程度低
作为公立医院经营管理的重要组成部分，医用耗材的管理情况直接影响公立医院的生存以及患者的就医体验。但是，“重业务轻管理”的传统思想仍影响着医院的管理层，目前大多数公立医院未把耗材管理纳入医院管理的重点领域。部分医院重视培养临床拔尖人才，轻行政后勤人员，重医疗技术发展，轻行政部门管理，重大型设备研究，轻耗材制度管理。从管理层角度看，他们眼中的耗材管理还只是停留在传统的观念上，对耗材物资部门重视程度较低。
2.2 医用耗材没有预算管理
公立医院的医用耗材没有做到事前进行预算控制。一个科室本月或者本年度需要用引进什么样的新耗材，用什么样的新规格往往在年初没有进行预算编制。在日常工作中，耗材的需求往往都是临时性的，通常只根据患者的诊疗需要进行临时采购。一年下来，可能一个科室本年度引进了非常多品种的新耗材，但是由于缺乏事前预算，导致没有对耗材数量和金额进行有效控制，使医疗成本的无限制增长，过多的占用医院资金，导致耗材占比居高不下，医院经济效益受到影响，长远看不利于医院的发展。
2.3 缺乏严格的准入机制
目前我国公立医院耗材管理准入机制不严，很多新耗材入院使用前没有经过严格的审批，甚至可能连必须的招标程序都省略了。往往是临床科室治疗活动中有需要，直接通知供应商将新产品带入科室使用。由于耗材准入较混乱，所以公立医院的医用耗材品种不断增加，规格越来越繁杂。从本质上来看，新进耗材产品与旧产品没有质的区别，其实只是生产厂家和供应商换了包装新名称的旧产品而已。这样增加了医院的耗材成本支出，也加重了患者的就医负担。
2.4 耗材库存和使用管理不善
首先，我国公立医院现存放医用耗材的仓库条件有限，有的仓库面积范围太小，有的仓库没有及时修缮，有的甚至还漏雨暴晒，这都不符合耗材保管条件，不利于各种价格昂贵的耗材长时间储存，极易给医院造成大量损失。其次，部分保管人员在发放各耗材时，不严格按照先进先出法的原则，往往是拿较顺手的或者就近的产品，导致有些产品过了失效日期，造成耗材浪费。再次，对临床二级库房来说，部分科室的领用数与患者使用数不完全匹配，各科室领用回去的耗材放进各科室的库房，由于不勤于盘点整理，容易导致很多耗材失效过期。第四，各临床科室存在互相借用耗材的现象。有时借用后不记得归还，会造成各科室医疗成本支出的错误统计，影响各科室的绩效奖励分配。最后，部分医院耗材闲置问题较为突出，主要原因是医院为了降低采购成本，购进耗材数量较大，容易导致耗材闲置，占用医院的大量资金，影响医院资金流，降低医院的运营效率。
2.5 耗材管理信息系统不完善
我国大多数公立医院的信息系统不完善，严重影响了耗材的管理。首先，目前的信息系统只能反映耗材的基本信息，包括耗材产品名称、价格、分类等等。但是跟耗材相关的更详细具体的信息严重缺失，比如供应商及资质、注册证等都无法在系统上随时查看，库存量的补货提示、价格调整历史记录等也没有。其次，信息系统除了能反映入库、出库、库存量以外，不能和其他系统对接，做不到有效数据的反馈和共享功能，耗材相关的数据不能联系起来，这对部门领导来说没有参考价值。最后，科室申请新耗材的流程和每月申请耗材计划还停留在纸质申请上，无法通过HIS系统进行申请，信息化没有发挥作用。信息系统应具备的统计信息的准确性和可追溯性缺失。HIS耗材管理系统无法知晓各科室二级库房的实际库存量情况，和HIS收费数据相脱节。
2.6 耗材会计未发挥对耗材的监督职能
首先，公立医院耗材会计利用大量时间在进行核算工作，入库、出库，每月还要进行耗材的付款，做账，各供应商应付账款的核对，提供真实可靠的月报表，每季度配合保管进行库房盘点等工作。耗材会计的工作仅局限于日常核算，会计核算职能中最基本的监督职能并没有发挥出来。其次，由于公立医院信息系统的不完善，加上医院耗材使用量的激增，导致耗材会计无暇顾及耗材成本把控上的工作。再次，耗材会计提供的报表数对耗材管理部门作用不显著。耗材会计只是每月编制供应商付款数量和结存应付款数量，对于其他耗材使用数据没有更具体的分析，例如各供应商供应产品数量或金额上的波动，临床各科室的耗材使用量情况，领用耗材的异常情况等都没有深入去挖掘。这都不能有效的去帮助耗材管理部门去改进耗材管理工作。
2.7 耗材管理缺乏绩效考评机制
由于管理层重视程度较低，医院在核算科室成本以及绩效考核时，没有纳入耗材管理绩效评价指标，缺乏考评机制。例如某科室的主诊医生在手术过程中使用的耗材没有按照标准，这样会导致不同主诊医生产生的耗材费用差异较大。作为管理者来说，无法判断其是否合理。容易产生过度医疗的后果。
3.1 加强医院对耗材管理的重视程度
医院的管理层应转变传统的耗材管理观念，认识到耗材管理对医院长远发展有着重大影响。将耗材管理作为医院管理的重要环节去抓，提高全院的耗材科学管理意识。耗材管理部门人员构成应具备扎实的耗材基本知识，配送员应是专业的物流人员，耗材会计不仅应具备过硬的财务知识，也应具备耗材专业相关知识，采购员需了解国家最新的采购相关政策，积极参与采购知识培训，跟上时代发展的步伐。
3.2 加强耗材预算管理
各科室的耗材申请和使用要事前预算，实行预算管理，具体到使用耗材的种类、规格、价格等信息。并不仅仅是科室使用耗材的总金额，具体要细化到需要使用的每个耗材的单项金额。预算做出确定后，对于没有预算且临时新引进的耗材产品原则上不予审批，特殊情况的确需要用到的耗材产品必须经过院领导进行审批，同意通过后方可引进入院。这样，就可以在一定程度上控制住医院的耗材采购成本。
3.3 成立耗材管理委员会
耗材管理委员会成员应是由医院院长为总负责人，和内科、外科、医技科室的核心骨干组成。当引进新耗材产品入院时，由医院的耗材管理委员会成员集体论证，结合相关使用科室的病种治疗情况，并由耗材会计进行核算，得出新产品的成本效益，最终由耗材管理委员会成员讨论决定。而不仅仅只是由使用科室说了算。这样有利于控制医院使用的耗材总量，将医院的耗材使用成本降至最低。
3.4 加强一级库房和二级库房的管理
首先，对于一级库房，应改善贮存条件，达到国家标准的要求。贮存场地、温湿度、防潮、防霉、防晒等情况都应加强关注并改进。其次，对于二级库房，应由物资部门工作人员定期到各科室进行盘点、检查、监督耗材的使用情况和库存量，引导临床各科室将闲置的耗材进行合理地调整，以免过期浪费。并指导各科室工作人员如何使用耗材管理的先进先出法，从而降低医院和科室的耗材成本支出。最后，物资管理部门应出具医院耗材使用流程规范文件，严禁临床各科室互相借用耗材的情况，杜绝此类现象再次发生。使耗材成本支出能准确核算。
3.5 使用耗材信息化管理系统
随着医疗信息化的迅猛发展，目前医院正在使用各种各样的耗材管理软件，对于医院的耗材管理提供了非常大的帮助。公立医院可选择适合本医院的耗材管理信息系统，可以先用于高值耗材的管理，例如SPD系统。主要包括以下功能：耗材的基本信息管理、耗材订单管理、耗材生产商及供应商信息管理、耗材入出库管理、耗材付款相关功能等。除了可以进行入库和出库外，可以方便临床各科室进行耗材的申请并修改品种或数量，耗材管理部门随时查阅耗材使用量，从流程上就能基本做到账物相符的目标。
3.6 发挥会计核算的监督作用
首先，为顺应公立医院耗材管理的需要，耗材会计的职能应不仅仅局限于会计核算，还应具备分析职能和监督职能。即每季度或半年能编制出耗材各类财务报表及分析资料，保证报表数据的真实、可靠、完整。能站在财务视角给出耗材管理的合理化建议，协同耗材管理部门负责人，制定出耗材相关引进流程、使用流程、临采入院流程、物资报废流程等。定期汇总耗材收入和支出相关数据，进行数据分析并找出问题，提出耗材管理方面的建议，提高医院耗材管理水平。其次，耗材会计是财务部门派驻到物资管理部门的岗位，其人员编制是在财务部门。耗材会计是属于双重部门，双重领导管辖。由于不同的部门之间有时会有工作责任划分的矛盾问题，耗材会计还需要具备较强的沟通协调能力、创新能力等。最后，耗材会计需要加强业务学习。除了具备过硬的财务管理知识外，耗材专业知识、医学知识、数据统计知识等都应加强学习，才能在工作中做到得心应手。
3.7 将耗材管理纳入绩效考评体系
首先，公立医院应建立健全个人绩效考评体系，通过梳理病种均次耗材费用，加强临床路径管理等方式，建立完善的考评机制。对耗材使用均次费用明显超过本科室同类手术的，经查实，不符合医疗处理原则的，给予扣罚处理。其次，根据国家对耗占比的考核要求，不断根据实际需要修订绩效考核各项指标，重视耗材考核指标的占比，实行全面考核，促进耗材管理更加精细化。鼓励科室开展新技术新业务，并统计相应消耗的耗材在科室总消耗支出中的比例，并对一年期满的新技术新业务实施情况及其相应的耗材再次考核，并将其消耗的耗材支出考虑到绩效工资构成中，从而提高医院员工对耗材管理的重视程度，提高耗材管理水平。
本文以“医用耗材”为研究对象，对医用耗材的管理展开讨论。从医用耗材的内涵、构成及管理目标为出发点，剖析耗材管理问题，提出解决对策。希望本文的研究对进一步加强医用耗材的管理提供借鉴意义。
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