徐建， 张新成， 米磊， 梁建利， 陈绍伟， 李培秀
(河北中石油中心医院影像科，河北省廊坊市065000)
心房颤动是临床最常见的心律失常，严重者可引起患者血管栓塞、诱发或加重心功能衰竭。研究表明，90%非瓣膜性心房颤动患者血栓栓子来源于左心耳[1]，左心耳封堵术及射频消融术为心房颤动治疗的重要手段，术前定量评估左心耳及其毗邻结构关系，对提高心房颤动治疗成功率及预后具有重要意义。目前，经食管超声心动图(transesophageal echocardiography，TEE)是检测左心耳及其毗邻结构的“金标准”，但其微创性会给患者带来一定痛苦，且检查结果受操作者主观影响较大，具有一定局限性。冠状动脉CT血管成像(CT angiography，CTA)技术具有扫描速度快、图像质量高、无创等优点，目前临床多用于对冠状动脉的检查，少有研究报道其用于定量检查左心耳及毗邻结构的价值。因此，本研究探讨能谱和普通冠状动脉CTA扫描技术对心房颤动患者左心耳的定量研究价值，现报道如下。
1.1 一般资料
回顾性收集2019年1月—2021年1月于本院住院治疗的心房颤动患者(心房颤动组)98例，其中男54例，女44例，年龄(56.45±18.86)岁；
根据CTA扫描仪器不同分为能谱组(50例)及普通组(48例)。纳入同期行冠状动脉CTA的健康人群98例为对照组，其中男50例，女48例，年龄(54.12±12.83)岁。各组性别和年龄比较差异无显著性(P>0.05)。纳入标准：心房颤动组均经临床诊断为心房颤动；
对照组为窦性心律，无心血管系统疾病；
均同时行冠状动脉CTA及TEE。排除标准：造影剂过敏；
伴有严重心、肺、肝、肾等功能不全；
植入心脏起搏器；
图像质量不佳影响诊断。
1.2 能谱和普通冠状动脉CTA检查
采用西门子二代双源炫速CT(SOMATOM Definition Flash)行能谱和普通冠状动脉CTA检查。患者仰卧位，扫描气管隆突下1 cm至膈下2 cm，利用前瞻性心电门控，能谱冠状动脉CTA扫描参数kV100/Sn140、mAs165/140、准直器宽度128.0 mm×0.6 mm、层厚1.0 mm、重建层厚0.75 mm、重建间距0.625 mm、转速0.28 s；
普通冠状动脉扫描参数管电压120 kV、管电流110 mA、层厚5 mm、重建层厚1.0 mm、重建间距0.625 mm。由两名医生采用后处理工作站Syngo.Via筛选出显示左心耳的最佳单能量图像，测量左心耳开口长径、短径、面积；
采用仿真内镜技术测量左心耳嵴部嵴长和嵴上缘、中部、下缘宽度，以及左心耳开口与左上肺静脉距离(图1)。
图1 冠状动脉CTA图像后处理示意图
1.3 经食管超声检查(TEE)
应用Philips iE33超声诊断仪，配有经食管实时三维探头X7-2t，频率2～7 MHz。检查前禁食水4 h。用利多卡因胶浆进行局麻，连接胸导联心电图，嘱患者左卧位，将探头送进食管。送至30～40 cm达食管中段水平，稍前屈探头，在0°～180°范围内观察左心耳及毗邻结构。心房颤动组采集5个心动周期。由两名医师对各指标进行测量。
1.4 统计学方法
2.1 心房颤动组与对照组左心耳各指标的比较
心房颤动组左心耳开口长径、短径、面积大于对照组，左心耳嵴部嵴长、左心耳嵴上缘宽、中部宽小于对照组(P<0.05；
表1)。左心耳嵴下缘宽、左心耳开口与左上肺静脉距离差异均无显著性(P>0.05；
表1)。
表1 心房颤动组与对照组左心耳各指标的比较
2.2 普通组左心耳各指标的比较
普通组患者CTA和TEE测得的左心耳各指标差异均无显著性(P>0.05；
表2)。普通CTA检查与TEE检查结果具有相关性，相关性分析r值为0.705～0.812(表2)。
表2 左心耳各指标普通CTA和TEE测值的比较
2.3 能谱组左心耳各指标的比较
能谱组患者CTA和TEE测得的左心耳各指标差异均无显著性(P>0.05；
表3)。能谱CTA检查与TEE检查结果具有显著相关性，相关性分析r值为0.893～0.944(表3)。能谱CTA较普通CTA测值与TEE测值的一致性更好，提示能谱CTA较普通CTA对左心耳各指标定量检测更为准确。
表3 左心耳各指标能谱CTA和TEE测值的比较
心房颤动发生时，左心耳正常收缩节律遭到破坏，收缩能力降低，左心耳内血液无法全部排空，加之伴有血流速度减慢、血流形成涡流或心血管内皮损伤等因素，引起左心耳内血液淤积，形成血栓，研究表明左心耳内存在血栓是射频消融术的绝对禁忌证[2]。此外左心耳嵴为射频消融术中常见的消融部位。因此术前准确评估左心耳及其毗邻结构形态有助于医生正确制定手术治疗方案，提高患者治愈率，降低复发率。
TEE在临床工作中被广泛用于左心耳血栓检测，但TEE属于有创性检查，部分患者对此不能耐受，且检查结果受操作者主观差异性影响较大。冠状动脉CTA通过多种后处理技术可直观显示左心耳内部结构及其毗邻结构，可对各指标进行客观的定量测量，为手术治疗提供重要参考。当前较多研究证实了双源CT在检测左心耳等解剖结构及功能上的适用性[3-4]，但较少文章研究能谱CT在相关方面的运用，因此本研究探讨了能谱与普通冠状动脉CTA扫描技术对于心房颤动患者左心耳及毗邻肺静脉定量研究的价值。
本研究结果显示普通冠状动脉CTA与能谱冠状动脉CTA对各指标测量结果与TEE检测结果比较差异均无显著性，表明两种冠状动脉CTA对左心耳及毗邻肺静脉检测均具有较好的准确性。余正春等[5]探讨了CT心脏成像在左心耳封堵术前检查中的应用价值，结果表明CT可客观精确地对左心耳体积及左心耳口各参数进行测量；
卓利勇等[6]研究证实多层螺旋CT可以客观准确地评价左心房及左心耳解剖结构及功能，以上研究均与本研究结果一致。此外，本研究还探讨了普通冠状动脉CTA、能谱冠状动脉CTA与TEE对各指标测量结果的一致性，结果表明两种冠状动脉CTA检查与TEE检查结果均表现出较好的一致性，但能谱冠状动脉CTA与TEE检查结果一致性更好，这可能提示能谱冠状动脉CTA较普通冠状动脉CTA对左心耳及毗邻肺静脉定量检测更加准确。推测其可能原因，首先，相较于常规螺旋CT，能谱CT超高速稀土陶瓷探测器具有更高转速及更快采集速度，可有效提高图像时间分辨率及空间分辨率[7]，其次，能谱CT通过利用两个球管同时扫描技术，一次扫描可获得40～140 kV不同能量的多组单能量图像，单能量图像可以抑制钙化所导致的线束伪影，减轻硬化效应影响，改善CT值漂移，从而得到更清晰的图像，提高图像信噪比及对比噪声比，通过CNR曲线可以选择出对左心耳及毗邻结构显示最佳、信噪比最高的单能量图像进行分析及定量测量，提高了测量的准确性[8]。
本研究结果显示，心房颤动组左心耳开口长径、开口短径、开口面积均显著大于对照组，与Matsumoto等[9]研究结果类似，这可能是由于心房颤动导致左心房收缩能力降低，泵功能降低，血液淤积导致左心房内压增大，左心耳对左心房压力增高具有一定调解缓冲作用，其通过增大内径缓解左心房压力，导致左心耳体积增大，开口口径增大[10-11]，心房颤动还可引起心脏结构重构，这也可以增大左心耳径线和体积[12]。行射频消融术前不仅需要对左心耳结构及其是否含有血栓等情况进行准确评估，对左心耳毗邻结构进行充分了解同样具有重要意义，左心耳嵴过分消融可导致肺静脉狭窄[13]，因此术前对左心耳嵴部结构及其与肺静脉关系进行准确定量评估可有效降低上述风险发生率。本研究结果表明，冠状动脉CTA成像可准确客观地评估上述解剖关系，同时，心房颤动组左心耳嵴部嵴长、上缘宽及中部宽均小于对照组，提示心房颤动患者行手术治疗时应小心谨慎观察左心耳嵴部形态及周围结构关系，避免操作过度损伤周围结构。
综上所述，普通冠状动脉CTA及能谱冠状动脉CTA对左心耳及其毗邻肺静脉等结构均可客观准确地定量测量，但能谱冠状动脉CTA测量结果精确性更高，有望代替TEE作为心房颤动患者术前检查，为临床提供客观准确的数据指导实施手术，提高手术成功率，降低手术并发症。
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