巩陈 吴建明 刘向阳
腰椎管狭窄症（LSS）合并腰椎不稳是导致老年病人腰腿痛的常见原因，正规保守治疗无效时就需要手术干预。微创经椎间孔腰椎椎体间融合术（MIS-TLIF）能够取得和开放手术相当的效果［1］，且创伤更小，但术中透视多，手术时间长，仍然避免不了椎旁肌的剥离和牵拉，导致腰背部疼痛等并发症［2］；
对于肥胖的病人肌肉牵拉不够彻底，影响手术视野，给手术带来较大困难［3］。与之相比，经皮内镜下经椎间孔腰椎椎间融合术（PE-TLIF）的切口更小，对骨组织去除和椎旁肌的剥离更少［4］，是真正意义上的内镜下微创手术，但目前在临床上开展较少。本研究选取我院脊柱外科2019 年4 月至2020年11月采用PE-TLIF治疗LSS合并腰椎不稳病人30例，分析这些病人手术前后的临床资料，评价PE-TLIF 治疗LSS合并腰椎不稳的临床疗效。
一、纳入标准与排除标准
纳入标准：①年龄为18～80 岁；
②单节段LSS 表现，单侧症状或以单侧症状为主，可伴有类似腰椎间盘突出症的坐骨神经痛，影像学检查与临床表现吻合；
③影像学检查结果存在腰椎不稳，即腰椎动力位片见相邻椎体位移≥3 mm，或相邻椎体角度变化≥11°；
④保守治疗超过12 周无效且影响工作生活；
⑤临床资料完整。
排除标准：①严重椎管狭窄；
②Ⅱ度及以上腰椎滑脱，Cobb角＞20°的脊柱侧弯；
③腰椎存在骨质疏松症；
④有腰椎手术史者；
⑤恶性肿瘤、腰椎感染。
二、一般资料
纳入30例LSS合并腰椎不稳病人，其中男12例，女18例，年龄为36～69岁，平均55.6岁；
L3/41例，L4/526例，L5/S1为3例。
三、手术方法
以L4/5左侧为例，病人全身麻醉后取俯卧位。记号笔标记出腰部后正中线，“C”型臂X线机透视下确认L4/5椎间隙和双侧椎弓根皮肤投影位置并标记。以椎弓根皮肤投影位置外缘为中心纵向切开皮肤约2.0 cm，共4个小切口，透视下将4枚导针置入椎弓根内，沿导针插入长导丝，置入扩张套筒、3 枚椎弓根螺钉。沿L5左侧椎弓根皮肤切口置入18G 穿刺针，透视下定位到L4下关节突位置，插入导丝，依次逐级扩张，安装工作套管、镜外环锯及内镜，清理L4下关节突及L4部分椎板表面软组织，直视下镜外环锯切除L4左侧下关节突和部分L4椎板，必要时切除L5部分上关节突内缘扩大减压椎间孔。显露同侧黄韧带起点和止点，去除黄韧带，显露同侧走行神经根，彻底去除压迫神经及硬膜的髓核组织和粘连组织。若为双侧症状，可通过调整通道角度行对侧神经根及硬膜囊减压。更换为外径16 mm的大工作套筒，显露椎间盘组织，椎间撑开器及铰刀处理椎间盘，直至骨面点状渗血。在大工作套筒保护下插入试模，透视确定位置满意，椎间预植骨（自体骨，若不足加用同种异体骨）并夯实，探查神经根无受压，置入PEEK 融合器，透视融合器位置理想。减压满意退出内镜。安装最后一枚椎弓根螺钉、2枚钛棒和顶丝，再次透视确定钉棒及融合器位置满意，缝合伤口，手术完毕。
四、术后处理
病人麻醉苏醒后检查其下肢感觉活动情况。术后予以静脉应用甘露醇125 mL，1天2次，地塞米松注射液5 mL，1天1次，静脉推注，减轻神经根水肿，伤口3～5 d换药一次，术后一周内腰腿疼痛缓解后可进行腰背肌锻炼。
五、随访和疗效评价
收集手术时间、术中出血量、平均切口长度、住院时间、并发症等围手术期资料。采用疼痛视觉模拟量表（VAS）评分和Oswestry 功能障碍指数（ODI）［5］评价病人的腰腿痛和功能障碍情况，记录病人不同时间的VAS评分和ODI值（术前、术后3 d、术后3个月、术后6个月）。术后1周内复查腰椎正侧位片和CT三维重建，末次随访时复查腰椎正侧位片、动力位片和CT三维重建评价植骨融合及腰椎稳定性。
末次随访时改良MacNab疗效［6］评估疗效，优：症状完全消失；
良好：存在轻微不适，工作生活没有影响；
可：术前症状部分减轻且活动受限，影响工作、生活；
差：手术前后无差别，甚至加重。
六、统计学处理
用SPSS 22.0 软件（IBM 公司，美国）分析，以均数±标准差（±s）表示计量资料。用配对t检验比较手术前后VAS 评分和ODI，用卡方检验比较计数资料，取P＜0.05为差异有统计学意义。
手术时间为（267.8±74.3）min（115～390 min），出血量为（83.6±13.3）mL，切口长度为（1.7±0.3）cm（1.5～2.0 cm），住院时间为（9.6±1.9）d（6～14 d）。随访时间为（13.6±1.3）个月（12～14 个月），随访期间病人术后临床表现均有明显改善。术前、术后3 d、术后3 个月、术后6 个月的VAS 评分分别为（7.12±0.31）分、（2.72±0.65）分、（1.12±0.43）分、（0.64±0.12）分，ODI 分别为68.45%±6.74%、40.13%±2.25%、25.13%±1.76%、15.23%±0.48%，术后3 d、3个月和6个月的VAS评分、ODI值与术前比较，差异均有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时改良MacNab 疗效结果：优良率为96.67%（20 例优，9 例良好，1例可）。典型病例见图1。
图1 病人，男，66岁，因腰痛10年加重伴右下肢间歇性跛行半年入院，行PE-TLIF手术，术后恢复满意 a、b：术前腰椎动力位片显示椎间角度变化为13°，提示L4/5椎间不稳；
c：术前MRI显示L4/5节段椎管狭窄伴椎间盘突出，神经受压；
d：术中镜外环锯行L4下关节突成形；
e：L4/5椎间盘处理后，软骨下终板点状出血；
f：去除的关节突及终板骨质，作为植骨材料；
g：镜下显示融合器和减压后的神经根；
h、i：提示钉棒和椎间融合器位置满意；
j：复查MRI见神经彻底减压；
k：术后12个月复查CT表明L4/5椎间骨性融合
术中、术后未发现脑脊液渗漏，术中无神经根损伤，伤口顺利愈合，无下肢血栓形成，随访时均无假关节形成，无融合器移位、沉降及断钉断棒发生。最后随访椎间融合均达到骨性融合。有1例L4/5节段病人麻醉苏醒后出现 趾背伸肌力下降，术前4 级术后为3 级，予以脱水及神经营养药物应用，在术后5 d 肌力恢复至术前水平，考虑L5神经根术中刺激引起。有1 例L5/S1节段病人术后出现小腿后侧疼痛较术前加重（术前VAS评分5分，术后为7分），肌力正常，予以口服塞来昔布胶囊每天1片（0.2 g）、甘露醇脱水及神经营养药物应用1周后疼痛明显缓解（VAS评分2分）。有1例病人术后出现腰部剧烈疼痛，予以口服塞来昔布胶囊和盐酸乙哌立松片，7 d后疼痛基本消失。
一、PE-TLIF技术的适应证
PE-TLIF 的适应证包括单节段、单侧症状的LSS 合并节段性不稳［7］，腰椎间盘突出症合并节段性不稳定，MeyerdingⅠ度或Ⅱ度腰椎滑脱症，退变性腰椎间盘疾病引起慢性腰痛，经正规保守治疗没有效果者［8］。当然，PE-TLIF技术有一些局限性，不建议用于多节段LSS，椎间隙高度＜5 mm 的病人，严重中央管狭窄的病人，Meyerding Ⅲ度以上的腰椎滑脱症［9］。适应证的选择是获得良好疗效的关键［10］。
二、PE-TLIF技术的优点
PE-TLIF技术的切口小，完全通道下手术，对椎旁肌肉基本没有剥离和牵拉，术后腰部疼痛较轻；
采用镜下直接减压，仅去除压迫神经的组织，避免了软骨下骨损伤，植骨融合率高，椎间融合器下陷发生率低；
出血量少，术后伤口无需放置引流管，术后伤口感染率低。但其不足之处在于学习曲线较长，对术者的镜下操作技术要求较高，终板处理时间较长。国内外已有相关报道［11-12］改进了术中器械，提高了手术效率和安全性，同时也缩短了手术时间。对于椎间隙非常狭窄的病人，已经有学者［13-14］报道采用内镜下椎间融合，采取特殊器械成功完成手术，椎间高度恢复满意，术后总体恢复效果良好。
三、PE-TLIF的手术技巧与注意事项
穿刺路径尽量平行于椎间隙，尤其是融合器置入时，这样更有利于顺利置入融合器；
为了防止融合器置入时骨粒外漏，建议用可吸收线将融合器捆扎；
椎弓根螺钉进钉点尽量偏外且不要拧入过深，否则会挤压关节突及附着的肌肉韧带组织，出现剧烈腰痛及邻近节段退变加速［15］；
若因椎间隙狭窄而无法行椎间盘处理时，可于对侧螺钉安装连接棒行椎间隙适当撑开，然后更换大工作套筒，插入椎间撑开器行椎间撑开，然后再处理椎间盘；
因为经皮微创置钉，钉道四壁不易探查，所以正位透视螺钉位置时，螺钉尖端尽量不要超过椎弓根内缘与棘突连线中点；
在使用可视化环锯磨除骨质时，当看到骨质随环锯一起转动时，说明骨质磨掉，这时应立即停止磨除，防止损伤前方神经等组织。
此手术相关的并发症包括硬脑膜撕裂、神经根损伤、术后血肿形成、下肢肌力下降、暂时性感觉迟钝以及伤口感染等。本组有1例（3.3%）术后出现下肢疼痛较术前加重，经过治疗后明显缓解。Morgenstern 等［16］报道16 例病人中有3 例术后出现单侧下肢暂时性感觉异常，发生率为18.75%。Kamson等［17］报道手术治疗85例病人，术中无并发症发生，术后总体并发症发生率为5.88%，其中2 例是交感神经介导的局部疼痛综合征，另外2例因为内固定移位予以再次手术。手术并发症多与早期经验不足有关，随着经验不断积累，并发症发生率会明显减少。采用局部麻醉、神经电生理监测和避免神经根的过度牵拉，可以减少神经损伤。另外术前仔细阅片，CT和MRI有助于发现解剖异常［18］。在整个手术过程中，主刀医生必须确保手术器械的准确位置，可以避免手术器械损伤神经，同时可以达到神经根充分减压。
我们采用PE-TLIF技术治疗LSS病人30例，随访时病人症状较术前均有明显改善，未出现严重并发症，椎间融合均达到骨性融合，本组研究表明PE-TLIF 技术治疗合适的LSS病人短期安全、有效、微创。
总之，PE-TLIF 技术治疗合适的LSS 伴腰椎不稳病人创伤小，术后恢复快，短期内随访安全，手术效果满意，建议临床推广应用。
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