陈宣芳，王程灵，郑焕驰，傅文康，麦韵怡，王俊华*
1 广州中医药大学第五临床医学院，广东 广州 510405；
2 广州新华学院，广东 广州 510520；
3 广东省第二中医院，广东 广州 510095；
4 广东省中医药工程技术研究院，广东 广州 510095
脑卒中具有患病率高、致残率高、病死率高等特点［1］。研究显示，脑卒中患者遗留有残疾的概率高达80%，其中重度残疾的概率达40%以上［2］，而且50%以上患者会出现上肢功能障碍［3］。与下肢比较，上肢操作功能更多，且更加精细，上肢功能障碍康复速度慢，治疗周期长，康复要比下肢困难得多［4］，1/3～2/3的脑卒中患者上肢功能可能会长久受损［5］。脑卒中后上肢偏瘫的康复治疗方法主要包括物理因子治疗、作业治疗及传统康复治疗等。传统康复治疗主要依靠康复治疗师一对一地训练患者，不但耗时耗力，而且治疗师难以提供高强度、重复性、高趣味性的上肢康复训练［6-7］。随着高科技的发展，智能康复设备可以为脑卒中上肢偏瘫患者提供高强度、可重复、特定任务的肢体功能训练［8-10］。站立数字OT是一种可以帮助患者站立训练上肢的智能康复设备，依托即时评估、反馈技术、虚拟现实技术等为患者提供高强度、可重复、高趣味性、具有功能导向性的康复训练。针灸作为我国传统医学，被广泛用于脑卒中后康复。“靳三针”是岭南地区的一种特色针灸疗法，研究已证实其对脑卒中偏瘫患者上肢运动功能障碍具有良好的治疗效果［11-13］。本研究采用靳三针联合站立数字OT训练治疗脑卒中偏瘫患者上肢功能障碍，取得良好疗效。现报道如下。
1.1 病例选择标准
1.1.1诊断标准
1.1.1.1中医诊断标准 参照《中风病诊断与疗效评定标准（试行）》［14］有关中风病的诊断标准。辨证标准参照2008年由中华中医药学会编写的《中医内科常见病诊疗指南》［15］中风病风痰阻络、痰热腑实、气虚血瘀、阴虚风动等辨证分型标准。
1.1.1.2西医诊断标准 参照《中国各类主要脑血管病诊断要点2019》［16］中关于缺血性脑卒中及出血性脑卒中的诊断标准，并经CT或MRI影像学确诊。
1.1.2纳入标准 ① 首次发病，病程＜0.5年；
② 遗留上肢功能障碍；
③ 生命体征平稳，能正常沟通，可完成医生下达的指令；
④ 患者及家属知晓本研究方案并自愿签署知情同意书。
1.1.3排除标准 ① 合并严重的心脑血管疾病、血液系统疾病或偏瘫侧上肢骨折；
② 晕针或针刺部位有感染、溃疡、瘢痕。
1.2 一般资料
选择2021年1—6月在广东省第二中医院针灸康复科住院部治疗的脑卒中后上肢偏瘫患者60例，采用随机数字表法分成对照组和观察组，每组30例。2组性别、年龄、病程、脑卒中类型、偏瘫侧等一般资料比较，差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。本研究方案经广东省第二中医院医学伦理委员会审核批准［伦理审批号：粤二中医（2019）伦审第Y3号］。
表1 2组一般资料比较Table 1 Comparison of general data between two groups
2.1 治疗方法
2组均参照《中国脑血管病防治指南》［17］给予基础药物治疗（如控制血压、调控血糖、调脂稳斑、抗凝、营养神经等对症治疗）、常规康复训练（如良肢体位的摆放、关节被动训练、上肢操作训练）。
2.1.1对照组 在基础药物治疗及常规康复训练的基础上给予靳三针疗法治疗。靳三针疗法具体操作如下。
2.1.1.1治疗前准备 患者取仰卧位，选择0.35 mm ×40 mm或0.35 mm×50 mm环球牌无菌针灸针，医生常规消毒双手及针刺部位皮肤。
2.1.1.2治疗方法
（1）穴位选择 腧穴定位参考《针灸学》［18］相关腧穴的定位。主穴：颞三针（耳尖直上2寸为第1针；
左右旁开各1寸处为第2、3针）、肩三针（肩髃为第1针；
同水平前后方各2寸为第2、3针）、手三针（曲池、外关、合谷穴）、百会穴、水沟穴。辨证配穴：风痰阻络者加丰隆、风池穴；
痰热腑实者加丰隆、内庭穴；
气虚血瘀者加气海、足三里穴；
阴虚风动者加风池、太溪穴。
（2）针刺手法 患者对侧颞三针向下沿皮下平刺1.2～1.5寸；
患侧肩三针沿肩关节方向斜刺0.8～1.5寸；
患侧手三针直刺0.8～1.2寸；
百会穴平刺0.5～0.8寸；
水沟穴向上斜刺0.3～0.5寸。以患者针刺局部呈现出酸、麻、重、胀等感觉为度，得气后以平补平泻手法施针，留针30 min，1次/d，6次/周，持续治疗8周。
2.1.2观察组 在对照组基础上接受站立数字OT训练（广州晓康医疗科技有限公司，型号：Decima S2）。站立数字OT训练具体操作如下。
2.1.2.1医生评估患者上肢肌力 由医生参照以下标准对患者进行上肢肌力评估。① 0级：完全无肌肉收缩；
② 1级：肌肉可收缩，但不能产生运动；
③ 2级：可以在水平面上移动，但不能抵抗重力；
④ 3级：可抬离水平面，但不可抗阻；
⑤ 4级：可以抵抗一定阻力，但不完全；
⑥ 5级：正常肌力。
2.1.2.2治疗前准备 患者取站立位，并用辅助栏杆固定躯干，使患者固定于站立架上，打开系统，患者在进行首次训练前，由医生先输入其基本信息，并向患者详细介绍操作方法，确保患者可正确操作。
2.1.2.3训练方法 肌力为0～2级的患者用健手包住患手，双手握于操控手柄上；
肌力为3～5级的患者可患手单独握住操作手柄。选择“平面支撑”模块中的“擦黑板”训练方案。肌力0～2级患者选择“简单”模式；
肌力3～5级患者选择“中等”或“困难”模式；
时间设置为20 min，点击“开始”进行训练，20 min/次，1次/d，6次/周，持续治疗8周。
2.2 观察指标
2.2.1上肢运动功能 采用Fugl-Meyer运动功能评定表上肢部分（Fugl-Meyer assessment upper extremity，FMA-UE）评估上肢运动功能［19］。包括上肢反射活动、腕稳定性、手功能等33个项目，总分66分。评分越高表示上肢运动功能越好。
2.2.2上肢运动完成量 采用Wolf上肢运动功能评价量表（Wolf motor function test，WMFT）评定上肢运动的完成量［20］。包括前臂放到桌子、前臂由桌子放到盒子、在桌面上伸肘等15个项目，总分75分。评分越高表示上肢运动完成量越高，功能障碍程度越轻。
2.2.3日常生活活动能力 采用改良Barthel指数（modified Barthel index，MBI）评定日常生活活动能力［21］。包括进食、洗漱等10个项目，总分100分。分数越高表示日常生活活动能力越好。
2.3 统计学方法
采用SPSS 23.0统计软件进行数据分析。计量资料符合正态分布者，数据采用（xˉ±s）表示，组内比较采用配对样本t检验，组间比较采用两独立样本t检验；
计数资料采用χ2检验。P＜0.05为差异具有统计学意义。
3.1 2组治疗前后上肢运动功能比较
与治疗前比较，2组治疗后FMA-UE、WMFT评分均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后FMA-UE、WMFT评分均明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表2。
表2 2组治疗前后FMA-UE评分和WMFT评分比较（xˉ±s） 分Table 2 Comparison of FMA-UE，WMFT scores before and after treatment between two groups （xˉ±s） Scores
3.2 2组治疗前后MBI评分比较
与治疗前比较，2组治疗后MBI评分均明显升高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。与对照组比较，观察组治疗后MBI评分明显更高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表3。
表3 2组治疗前后MBI评分比较（xˉ±s） 分Table 3 Comparison of MBI scores before and after treatment between two groups （xˉ±s） Scores
4.1 靳三针联合站立数字OT训练可以提高脑卒中偏瘫患者上肢运动功能
脑卒中偏瘫患者由于上运动神经元损伤导致正常姿势反射机制紊乱，从而出现异常姿势模式，上肢主要表现为肩关节内收内旋、肘关节屈曲、手部痉挛和屈伸不利等。本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后FMA-UE、WMFT评分均明显提高，这提示靳三针联合站立数字OT训练可有效改善脑卒中偏瘫患者上肢的运动功能。这与王程灵等［22-23］研究结果一致。这可能与以下因素有关：① 靳三针选取的穴位包括颞三针、肩三针、手三针、百会、水沟穴等，其中颞三针分布于头颞部，属于足少阳胆经循行区域，肝胆二经互为表里经，故针刺之可以起到疏肝利胆、平肝潜阳、畅通肝胆经络之气血和调畅气机等作用；
肩三针位于肩部，属于经外奇穴，与手三针配合，体现了“腧穴所在，主治所在”的作用，可以改善肩部及手上肢的活动功能；
百会、水沟穴位于人体头面部，针刺之可醒神开窍。针刺诸穴可通经脉、调气血、平衡阴阳，促进全身气血运行，利于上肢运动功能的恢复。靳三针疗法虽具有良好的即刻效应，但随着时间的推移这种效应可能逐步减弱。靳三针疗法属于被动康复治疗，在治疗过程中没有形成正常的上肢运动训练模式，则不容易产生突触连接、搭桥，无法形成上肢完整神经控制线路。② 站立数字OT是融合丰富的虚拟现实技术的智能上肢康复设备，该设备可使患者在站立状态下进行康复训练，有利于促进全身血液循环，改善脑缺血组织血液供应；
配备的减重装置可提供单手、双手训练，其中患侧肢体功能较差的患者可选择健侧带动患肢训练，从而实现主动训练以及双手训练，训练时还可为患者自动提供即时评估与反馈，有利于及时纠正患者不正确的训练方式，避免形成不正确的运动模式。每次训练结束后，自动给出训练完成情况的分数，以激励患者更加努力完成接下来的康复训练任务，从而获得更好的康复训练效果。站立数字OT训练为主动康复训练，可以为脑卒中上肢偏瘫患者提供完整的上肢运动模式，但不适合早期病情较重的患者。靳三针疗法和站立数字OT训练均可以提高脑卒中偏瘫患者上肢运动功能，各有优势，但二者联合运用，可帮助脑卒中患者建立正确的上肢运动模式，提高患者对康复训练的兴趣度和主动参与康复训练的积极性。高强度、重复的康复训练有利于促进脑侧支循环建立，促进周边脑细胞代替损伤脑细胞执行相关功能，更有效促进大脑功能“重塑”［24］，有利于脑卒中患者上肢运动功能的恢复。
4.2 靳三针联合站立数字OT训练可以提高脑卒中偏瘫患者日常生活活动能力
本研究结果显示，与对照组比较，观察组治疗后MBI评分明显提高，这提示靳三针联合站立数字OT训练可有效改善脑卒中偏瘫患者的日常生活活动能力，这与王程灵等［22-23］研究结果一致。这可能与以下因素有关：① 颞三针及百会穴位于头部，头为诸阳之会，是全身经气汇聚的重要场所，针刺以上穴位可以调节全身气血，平衡阴阳；
肩三针、手三针位于肩部及手部，针刺以上穴位可以疏通局部气血，有利于上肢运动功能的恢复，进而提高偏瘫患者日常生活活动能力。这可能与针刺可以促进神经元中轴突生长相关蛋白的合成，促进神经元发育、再生并产生新的突触［25］，从而提高突触密度，使突触增生更加丰富有关。② 站立数字OT系统融合了虚拟现实技术，可提供多种虚拟现实场景，为患者提供视觉、听觉刺激，增强患者沉浸式、交互式训练，患者上肢训练的兴趣更高，更乐于接受康复训练，从而提高偏瘫患者上肢运动功能和日常生活活动能力，这可能与站立数字OT的高强度、可重复、功能导向性和高趣味性的训练有助于提高患者上肢力量、协调功能、活动范围和运动控制能力等有关［26］。这与孙长城等［27］研究结果一致。
靳三针联合站立数字OT训练可以改善脑卒中偏瘫患者上肢运动功能，提高患者日常生活活动能力，值得在临床上推广使用。但本研究存在样本量小、未进行随访等不足之处，下一步将开展大样本随机对照研究，并加强后续随访，为靳三针联合站立数字OT训练治疗脑卒中上肢偏瘫提供更加有说服力的临床依据。
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