谷淑敏，彭苏琴，谢青云，钟桥石，简正伟
（1.江西省南昌县人民医院检验科，江西 南昌 330200；
2.南昌大学第二附属医院检验科，江西 南昌 330006；
3.江西省宁都县中医院检验科，江西 宁都 342800）
鲍曼不动杆菌(Acinetobacter baumannii,AB)是一种非发酵革兰阴性球杆菌，广泛存在于自然环境中，也容易定植在医疗器械和人体呼吸道、泌尿生殖道、皮肤等表面，是临床医源性感染常见病原菌之一[1]。随着医疗技术的提升，越来越多的侵入性检查和治疗在临床运用，加之人口老龄化越发严重及免疫抑制剂、糖皮质激素等药物的广泛使用，使得免疫功能低下的患者日趋增多，导致鲍曼不动杆菌的医源性感染呈逐年增加之势[2]。近年来，随着抗菌药物不合理使用增加以及其复杂的耐药机制，使得多重耐药鲍曼不动杆菌（Multidrug resistant Acinetobacter baumannii，MDR-AB）和泛耐药鲍曼不动杆菌 （Extensively drug resistant Acinetobacter baumannii，XDR-AB）检出率不断上升，分别高达75.1%和69.9%[3]，成为全球抗感染治疗的极大挑战。为加强对AB，特别是MDR-AB和XDR-AB的耐药性监测，指导临床精准使用抗菌药物，有效控制感染以及减缓耐药率的发生，现对我院2018年至2020年三年期间临床分离出鲍曼不动杆菌患者的资料进行分析，探究AB的临床分布特征和耐药变迁。
1.1 菌株来源 收集2018年1月至2020年12月江西省某三甲医院微生物实验室细菌培养和药敏检测结果，对于从同一患者身上检测到的相同菌株，仅分析符合条件的第1株，不进行重复统计。
1.2 方法
1.2.1 菌株鉴定 细菌的分离培养依据第四版《全国临床检验操作规程》进行，采用VITEK-2 Compact系统(法国Bio-Mérieux)或MALDI-TOF MS(法国Bio-Mérieux)进行菌株鉴定。
1.2.2 药敏试验 采用纸片扩散法和自动化仪器法进行药物敏感试验，药物敏感试验依据当年美国临床实验室标准化协会（CLSI）规定的折点来判断结果。
1.3 质量控制 按照CLSI要求进行质量控制。质控菌株为大肠埃希菌ATCC25922。
1.4 统计学方法 应用WHONET5.6软件进行药敏数据分析，应用统计SPSS 25.0软件进行耐药率分析，P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 AB的临床检出情况 2018年至2020年期间，我院AB共检出1355株，占临床分离病原菌总数的7.77%；
三年检出率分别为6.92%（355/5132）、8.22%（489/5951）、8.03%（511/6365）。2019年 和2020年检出率较2018年明显上升，见图1。
图1 2018年至2020年AB检出率
2.2 AB在不同年龄患者中的分布 临床分离的AB在不同年龄段的患者中分布有所不同，随着患者年龄的增长，AB的检出率也呈现出较明显的上升趋势。＞70岁这一年龄段的患者检出数量最多，并且呈逐年上升趋势，具体年龄分布，见表1。
表1 AB在不同年龄患者中的分布
2.3 AB标本来源及分布 AB主要分离于痰液标本，共检出855株，占全部AB的63.10%；
其次为脓液、伤口分泌物和血液标本。脓液及伤口分泌物共检出120株，占8.86%；
血液标本检出数量为102株，占7.45%，其余标本检出率，见图2。
图2 AB标本来源及检出率
2.4 AB检出科室分布情况 AB的检出主要集中在9个临床科室，其中ICU占比最高，达33.14%；
其次为神经内科（15.50%）和呼吸内科（11.88%）。此外，AB在普外科、神经外科、心胸外科、泌尿外科、骨科这些外科科室也有着较高的检出数量，检出率为7.38%～3.39%，见图3。
图3 AB检出科室分布率
2.5 AB对临床常用抗菌药物的耐药变迁2020年AB对临床常见抗菌药物的耐药性较之2018年、2019年呈现出相对明显的下降趋势，但总体仍表现出较高的耐药率。对大多数抗菌药物的耐药率均在50%以上，其中对环丙沙星（66.49%）、头孢曲松（66.86%）、头孢吡肟（66.27%）、亚胺培南（66.27%）耐药率均＞60%以上；
AB对替加环素的耐药率最低，为5.02%，见表2。
表2 2018年至2020年AB对临床常用抗菌药物的耐药变迁
2.6 不同标本分离的AB耐药率比较 我院AB临床分离株主要来自痰液、伤口分泌物及脓液、血液等标本，故主要比较此三类标本来源的AB耐药情况。分离自痰液标本的AB对临床常见抗菌药物的耐药率与总体耐药率比较接近。不同标本来源的AB对同一抗生素的耐药率不尽相同，除左氧氟沙星的耐药率无明显差异外，其余抗菌药物耐药率均差异有统计学意义（P＜0.05）；
替加环素对全血中分离的AB耐药率最高，而庆大霉素、妥布霉素、环丙沙星、头孢曲松、头孢吡肟、亚胺培南和复方新诺明均是对痰液中分离的AB耐药率最高。见表3。
表3 不同标本分离的AB耐药率比较
AB体外存活能力强，耐高温、紫外线及化学消毒剂，且易形成生物膜，在医院环境中广泛分布，可引起住院患者的反复感染，成为我国主要的医院获得性感染细菌之一[4]。近年来AB的临床分离率逐年升高，据2020年全国细菌耐药监测网数据表明，目前AB在我国临床分离的革兰阴性菌中仅次于大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌及铜绿假单胞菌，位居第四位[5]。此次统计分析我院2018年至2020年连续三年AB检出率，数据显示2019年和2020年检出率较2018年明显上升。
本研究表明，AB的感染率随着患者年龄的增加而逐渐上升，＞70岁患者AB的检出率最高，该现象的主要原因可能与老年人基础疾病多、抵抗力低下及住院病程较青年人更长，故更容易发生医源性感染[2]。数据显示，2018年至2020年间AB主要分离自痰液标本，占全部AB的63.10%，远远高于其他临床标本的检出率，提示我院AB主要引起住院病人的呼吸道感染，与吴晓燕等人的报道相一致[6]；
但也有研究指出，痰液中AB的检出并不一定是病原菌的感染，无症状AB的定植也有可能被错误的判断为病原菌，导致痰液中AB的检出率假性增高。一旦定植的AB被错误的判定为病原菌，将误导临床抗菌药物使用，甚至延长住院时间，加重耐药现状，使得MDR-AB和XDR-AB在院内感染更加泛滥[7]，因此，准确辨别患者下呼吸道来源的AB是感染还是定植，指导临床恰当使用抗菌药物，对控制AB的多重耐药和泛耐药意义重大。其次AB的分离主要来自脓液及伤口分泌物、全血、尿液等临床标本，这与AB容易定植在皮肤、导管及泌尿生殖道，引起软组织、泌尿系统和导管相关性血流感染等有关。本次研究显示ICU是发生AB感染的主要科室，与张勇等人的报道相一致[8]。导致ICU病区患者AB检出率居高不下的主要原因可能是入住ICU的患者病情均较危重，侵入性操作较多，免疫力相对低下，故使得这类患者更具有易感性[9]。其次，AB的主要检出科室是神经内科和呼吸内科。神经内科大多为脑卒中患者，脑卒中可引起吞咽功能障碍，咳嗽反射减弱甚至消失，使得患者极易发生误吸，增加了AB感染的几率，国内有报道称，吞咽功能障碍是脑卒中患者AB院内感染的独立预测因素[10]。呼吸内科有着较高的检出率可能是因为AB可定植在口咽部，极易引起呼吸系统感染；
同时，呼吸内科较其他科室更为频繁地进行机械通气也是原因之一[11]。多项研究数据表明，近年来由AB导致的呼吸道感染已远超其所致的其他感染[7]。
AB具有复杂的耐药机制，产生多种β-内酰胺酶（如金属酶、KPC酶、AmpC酶等）、外膜蛋白的缺失、外排泵的作用、生物膜的形成、药物靶位的变异以及与质粒结合获得新的耐药途径等导致AB耐药率逐年升高，耐药种类逐年增加，产生的MDR-AB、XDR-AB成为临床抗感染治疗的巨大难题[4，12]。本次数据显示，2018年至2020年间我院分离出的AB菌株对临床常用大部分抗菌药物的耐药率均在50%以上，这与胡付品等人的2020年CHINET中国细菌耐药监测报告数据基本一致[13]。但2020年AB对临床常见抗菌药物的耐药率较2018年、2019年呈现出相对明显的下降趋势，这可能与我院不断强化无菌观念、加强物体表面消毒及环境卫生监测有关。因此药敏试验的规范操作、药敏结果的及时准确报告，加强实验室与临床的沟通，指导临床“精准”选用抗生素，同时毫不松懈医院感染防控和环境卫生监控，以上举措对避免院内感染暴发和耐药菌的进一步播散尤为重要[2]。AB的耐药率在分离自不同来源标本中具有显著差异，尤其痰液标本分离的AB对大部分临床常用抗菌药物的耐药率均高于其他标本来源，这可能与MDR-AB、XDR-AB在口咽部的定植率高有关。由于耐药菌株极易形成生物膜，使其黏附能力明显增强，可牢固定植于人体呼吸道等器官，造成痰液中检出的AB耐药率明显上升，但具体原因仍有待进一步研究。我们发现AB对替加环素敏感性最高，因此从本研究显示，对于MDR-AB和XDR-AB，经验治疗可首先考虑替加环素。值得注意的是，替加环素进入人体后的血药浓度较低，临床上长期单独使用，易产生耐药性，多联合其他抗菌药物进行治疗[14]。有报道称使用替加环素治疗多重耐药鲍曼不动杆菌时，联合应用阿米卡星可提高抗感染疗效[15]；
也有文献指出，替加环素联合头孢哌酮/舒巴坦的应用对AB具有较好的协同抗菌活性，在临床重症肺炎患者治疗中具有很好的疗效[16]。因此对于本院MDR-AB感染的患者，可考虑将替加环素的联合用药作为首选治疗方案之一。
综上所述，我院AB感染问题仍然十分严重，医院应加强对AB，特别是MDR-AB及XDR-AB的监测，临床医生应结合其临床分布特征及药敏结果，更精准化进行抗感染治疗，以此应对AB感染率及耐药性不断攀升的严峻挑战。提高患者的治愈率，防止MDR-AB和XDR-AB的进一步快速播散，是应当成为全体医务人员共同努力的方向。
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