李日东，靳激扬
(1.东南大学 医学院，江苏 南京 210009；
2.东南大学附属中大医院 放射科，江苏 南京 210009)
肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是肿瘤导致死亡的主要原因。如果尽早发现，患者可以被治愈并拥有较长的生存期[1]。大多数肺癌在CT上表现为实性或亚实性结节或者肿块，含囊腔的肺癌很少见。国际早期肺癌筛查项目(The International Early Lung Action Program，I- ELAP)报道称，含囊腔的肺癌发病率仅约为3.7%[2- 3]。该类型肺癌自1941年Womack等[4]首次报道后，相关报道虽逐渐增多，但受样本量限制，对其认识依旧不足，在临床上极易漏诊。在荷兰- 比利时肺癌筛查项目(The Dutch- Belgian Lung Cancer Screening)漏诊病例中，约20%该类型肺癌是在后期随访过程中被发现，早期并未引起重视[5]。
目前，含囊腔的肺癌定义尚未统一。在一些学者[6- 8]的研究中排除了缺乏随访资料的病灶中心的囊腔，因为他们认为无法和空洞相鉴别。另一些学者[9- 10]则认为仅从影像角度对厚壁囊腔及空洞区分存在一定困难，只有病理学才能准确判断病灶是否存在坏死。这两类观点的不同，将会在统计该类疾病发病率、形成机制等方面产生差异。此外，该类型肺癌命名也未能完全确定，包括但不限于“表现为薄壁囊腔的支气管肺癌”[11]、“肺癌和大泡性疾病”[12]、“起源于肺大疱的肺癌”[13]、“与囊腔相关的肺癌”[3,7- 10,14]等。在本文中作者采用“与囊腔相关的肺癌”(以下简称“囊腔型肺癌”)这一术语。
本文中作者阐述了囊腔型肺癌的流行病学特征、组织病理学特点及影像表现，通过影像与病理之间对照分析，提供病灶成分及囊腔形成的可能机制，以期加深对该疾病的认识。
多数研究[7- 8,10,15]表明囊腔型肺癌患者男性居多，但在少数研究[6,16]中女性多见。这可能由于样本量偏小及不同方案纳入与排除标准存在差异所致。在不同的研究中，确诊时患者中位年龄从58.2～69岁[10, 16]，以中老年发病为高峰。在回顾近年来相关研究后我们还发现，其发病年龄有呈年轻化的趋势，甚至个别研究中出现了30岁左右的患者[8]。这可能与低剂量CT(LDCT)筛查应用有关，使得肿瘤在更早期阶段被检查出来。绝大多数患者存在吸烟史[6,8,10,16]。吸烟导致肺气肿早已为人熟知[17]，这很好地说明了为什么在肺气肿患者中囊腔型肺癌更常见。Araki等[18]指出，肺气肿患者出现肺癌的比例较常人增加了47%～76%。对此可能的解释为，肺气肿会干扰呼吸作用对肺内异物的清除，从而导致致癌物沉积[19]。在多数研究[3,6- 8,10,16,20]中，囊腔型肺癌患者相对较少出现临床症状，多于体检筛查时被发现，如出现症状，多以咳嗽、胸痛为主，少见咯血、气胸等症状。在有描述临床分期[21]的文章中，大多数患者为Ⅰ期疾病，Ⅱ～Ⅳ期疾病发生率较低，这提示该类型肺癌整体分化程度较好[6,8]。目前，关于该病的预后尚未有确切结论，Hanaoka等[22]回顾了50例患者后报道说，如果在肿瘤早期行手术切除，含囊腔肺癌患者的术后生存率与不含囊腔肺癌患者的术后生存率相当。Jung等[9]认为其预后比不含囊腔的肺癌更差，这可能与囊腔内血管侵犯或致癌物残留有关[23]。但也有其他研究[7,10,14]得出相反的结论。出现这种矛盾可能是由于样本量较少及囊腔形态的多样性，例如囊腔伴有实性结节往往比囊腔伴囊周亚实性成分环绕预后更差。所以，关于预后，应基于形态学进行分类讨论，避免混为一谈。
肺腺癌的发展经历了非典型瘤样增生(atypical adenomatous hyperplasia，AAH)、原位腺癌(adenocarcinoma in situ，AIS)、微浸润性腺癌(minimally invasive adenocarcinoma，MIA)、浸润性腺癌(invasive adenocarcinoma，IA)4个阶段[24]；
IA根据其形态学特征，又分为贴壁样、腺泡状、乳头状、微乳头状及实体状。不同阶段及形态的肺腺癌其生物学行为、预后也存在差异，已有研究表明AAH、AIS、MIA及IA中的贴壁样、腺泡状、乳头状者预后较好，5年生存率为83%～90%，而微乳头状及实体状者预后较差，5年生存率仅为67%～76%。囊腔型肺癌的主要组织学类型是腺癌，在Fintelmann等[6]和Farooqi等[3]的研究中，腺癌的比例高达80%和88%;其他少见者包括鳞癌、类癌、大细胞癌等[8,16]。在这些组织学为腺癌的囊腔型肺癌中，又以IA中的贴壁样、腺泡状及乳头状多见[3,7,10]。对囊腔型肺癌，只有少数文章报道有基因突变的情况，其中EGFR突变和KRAS突变是最常见的基因突变型。在Shen等[7]的研究中，85例患者中45例存在EGFR突变，突变率高达52.9%。EGFR突变在肺腺癌早期就可以被检测到，通常与肿瘤细胞鳞状生长有关[25]。而在Fintelmann等[6]的研究中，64%(14/26)的患者检测出KRAS突变阳性。两者之间的差异可能是由于亚洲人与欧美人基因型存在差异所致[26]。对基因突变可能性的研究有助于我们更好地理解疾病的发生机制，并为肿瘤的治疗提供帮助。
3.1 CT特征及分类
囊腔型肺癌形态多变，但总体可以归纳为囊腔改变(如囊腔形态、囊壁厚度改变及囊腔内分隔等)、囊内或囊外异常成分(如囊壁结节、囊周亚实性成分等)的出现。基于这一点，2006年 Maki等[27]首次提出一个分类系统，随后Mascalchi等[28]回顾他们机构5年内24例病例后，在Maki等的分类系统上进行修改、补充，提出了一个四分类系统(图1)：Ⅰ型，囊外结节型；
Ⅱ型，囊内结节型；
Ⅲ型，环形增厚型；
Ⅳ型，多发囊腔、结节混合型。在他们的报道中，Ⅲ型(33.3%)、Ⅳ型(29.2%)相对多见。
随后，Fintelmann等[6]开发了一种更详细的分类，其中包含数字、大写和小写字母的组合(见图2)。近期，Shen等[7,14]在回顾分析123例囊腔型肺癌(123/10 835，1.1%)患者后，将Mascalchi分型的Ⅰ、Ⅱ两型进行合并，并以囊腔壁的厚度作为分类因素，提出新的分类系统：Ⅰ型为薄壁型，囊壁平均厚度<2 mm；
Ⅱ型为厚壁型，囊壁平均厚度≥2 mm；
Ⅲ型为结节型，囊腔内或外出现结节；
Ⅳ型为混合型，多发囊腔、结节混合。他们在研究中指出：囊腔周围出现结节及囊壁内表面不规则是预后不良的独立危险因素；
Ⅲ型较其他3种亚型预后差，可能与PD- L1表达有关[29]。Ma等[10]采取相同的分类，得出Ⅱ型预后最差，Ⅲ型是肿瘤细胞分化较差的独立危险因素。两者研究结论具有高度一致性。尽管这些分类有助于提高人们的认识并对疾病风险进行分层，但对疾病治疗、预后相关因素的价值仍需要进一步探讨。
图2 Fintelmann分型 数字表示整体形态：0.薄壁；
1.囊内结节；
2.囊外结节；
3.厚壁。大写字母代表密度：S.纯实性；
NS.纯亚实性；
PS.部分实性。小写字母代表囊腔数量：u.单囊；
m.多囊
3.2 病变形态的演变
有趣的是，囊腔型肺癌的影像表现并非一成不变，在动态随访过程中，病灶形态可以呈现不同改变。Byrne等[16]随访到的26例患者中，8例出现囊腔结节的增长或者囊壁的不规则增厚，囊腔逐渐减小。Shen等[7, 14]也观察到相似现象，在他们的研究中：5例Ⅰ型薄壁囊腔者，3例出现壁结节并逐渐增大，2例表现为囊壁不规则增厚；
所有Ⅱ型厚壁囊腔病例最终都演变成了完全实性的肿块；
5例囊壁伴结节型(Ⅲ型)均表现为结节实性成分的增加。不难理解，这与肿瘤细胞随时间增殖生长的生物学行为一致。但是Zhang等[30]的研究中发现，极少数原本是实性或亚实性结节，后出现囊腔并逐渐增大。在最近的一项囊腔型肺癌自然进展模型中，Jung等[9]发现，存在一个时间节点，即囊腔实性成分的出现。节点之前，囊腔可增大或者不变，而当实性成分出现之后，随着实性成分的增加，囊腔极速减小甚至消失。这提示我们，在CT上能够发现实性成分之前，肿瘤细胞已经在生长，并可能存在一个倍增时间。总结以上研究可知，囊腔会随着时间的推移而增大、减小或保持稳定，故囊腔大小的变化对良恶性的判断价值有限，实性或亚实性成分的增多与疾病生长行为、侵袭性等更具有关联性。
囊腔的形成与病理成分关系密切。Tan等[8]发现，囊壁结节与填充在肺泡腔的肿瘤细胞增殖相关，而沿着囊壁分布的亚实性密度影(未完全充盈肺泡腔)在光镜下可观察到肿瘤细胞贴壁生长，囊腔边缘不规则及囊壁的内陷则与肿瘤细胞产生的纤维组织相对应。CT上观察到的囊腔内间隔由多种组织——肿瘤细胞、支气管或血管产生的纤维成分形成，这与谭洋等[15]报道的一致。Fintelmann等[6]及Tan等[8]根据观察到的病理成分，归纳出止回阀机制，这种机制可以表现为两种模式：一种模式为起源于肺泡壁的肿瘤细胞产生大量纤维成分，形成类团块效应，从外部压迫与囊腔相通的支气管；
另一种模式为肿瘤细胞直接侵入支气管壁，阻塞末端管腔。无论哪种模式，均会在支气管末端形成一个“活瓣”，使得空气易进难出，这可以解释许多囊腔随着时间发展而增大。在Fintelmann等[6]的研究中，29%(6/21)的病例可观察到肺气肿所致的肺泡壁破坏、融合，在破坏的肺泡壁可观察到腺癌贴壁样生长。Zhang等[30]研究发现，随着肿瘤生长，囊腔可逐渐消失、闭塞，形成实性肿块，当肿瘤生长速度超过肿瘤血管的新生速度时，肿块内部可发生不同程度的液化变性，导致薄壁或厚壁空洞形成，但在病理检测时并未发现坏死。杨亚茹等[31]也得出相似的结论。不同的病灶形态可能对应一种或多种机制并存，同时CT病灶的动态发展无法与静态的病理结果完全对应，这给目前的研究增加了难度，未来需要大样本数据来弥补这方面的不足。
临床工作中，对肺内发现囊腔形态改变及囊腔出现实性或亚实性成分患者应提高警惕，但并不意味着这些均是恶性改变，一些良性病变也会有相似表现。值得一提的是，动态随访对鉴别诊断具有很大的帮助，例如，感染性病变往往进展迅速。截至目前，所有研究均为观察性、回顾性研究，缺乏对照组，存在选择偏倚。之后的研究可以增加对照，进行前瞻性评估，对囊腔演变为肺癌的风险进行量化。目前，对筛查期间偶发肺结节的处理已有专门的指南，但未有指南提及对肺内囊性病灶的管理，未来可以基于大型数据审查而完善管理。
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