陈 娟， 黄春香
1. 南京工业职业技术大学体育部， 江苏 南京 210014；
2. 南京体育学院运动康复医院， 江苏 南京 210000
膝关节结构复杂，负重大，活动程度高，胫骨和股骨间隙由半月板填充在运动中发挥吸收震荡、减少摩擦作用，继而保护关节软骨，因此当受到外力伤害发生胫骨平台骨折后，半月板由于位置特殊易受到损伤[1]。术前准确诊断胫骨平台骨折合并软组织损伤对患者开展手术治疗具有重要的意义，磁共振成像(MRI)检查在临床较为常用，其关节软组织分辨率较高，因此对损伤的诊断敏感性和特异性较高，但是，有研究发现磁共振成像检查同术中检查结果不同，存在一定的假阴性和假阳性情况，影响了临床诊断准确率[2]，MRI分析胫骨平台骨折合并半月板损伤研究还需深入。本研究通过MRI比较不同Schatzker分型患者半月板撕裂发生情况，分析影像学特征与半月板撕裂的关联性。
1.1 一般资料
选取2020年1月至2022年3月在本院治疗的102例胫骨平台骨折患者，其中男性61例，女性41例；
体质量指数(BMI)19.20～25.10 kg/m2，平均BMI(22.18±2.03)kg/m2；
基础性疾病：高血压32例，糖尿病23例。纳入标准：致伤原因为运动所伤；
年龄>18岁；
诊断符合《创伤骨科学》[3]中的标准；
单侧受伤；
在我院接受切开复位内固定术，并进行外侧半月板探查；
患者及家属知情同意。排除标准：开放性骨折；
有半月板损伤或手术史者；
有膝关节骨关节炎者；
外侧盘组状半月板。
1.2 方法
1.2.1MRI检查
仪器：西门子公司提供的1.5T MRI诊断仪，采用包裹式表面线圈，患者仰卧，扫描膝关节横断面、矢状面和冠状面。质子密度加权像(PDW)矢状位：重复时间(TR)1500 ms，回波时间(TE)35 ms；
T1加权(T1W)快速扫描序列：TR 432.38 ms，TE 20 ms；
短时间反转恢复序列(STIR)：TR 2657.17 ms，TE 50 ms；
质子频谱预饱和反转恢复成像(SPIR)序列：TR 1022.54 ms，TE 6.6 ms，层距3 mm，层间隔1 mm，矩阵256×256。记录根部的附着类型、构成类型、信号和根部间及根部与邻近结构间的联系。
1.2.2图像分析
两名5年以上影像经验医师开展分析，意见不统一协商后确定，在PACS医学影像工作站对图像进行观察，记录根部附着类型、构成类型、信号强度和组织联系。半月板根部在MRI影像上可出现3种信号，低信号在MRI表现为均匀的低信号；
高信号则为弥漫性高信号；
混杂信号则呈现高低混杂信号。通过计算机软件计算，获取外侧平台塌陷相对面积，分析轴位像塌陷区域、塌陷中心点。
1.2.3Schatzker分型标准[4]
Ⅰ型为单纯胫骨外髁劈裂骨折;Ⅱ型为外髁劈裂合并平台塌陷骨折;Ⅲ型为单纯平台中央塌陷骨折;Ⅳ型为内侧平台骨折，可表现为单纯胫骨内髁劈裂骨折或内侧平台塌陷骨折;Ⅴ型为胫骨内、外髁骨折;Ⅵ型为胫骨平台骨折同时有胫骨干骺端或胫骨骨折。
1.3 统计学处理
2.1 胫骨平台骨折类型情况
102例患者中，根据Schatzker分型标准，包括Ⅰ型15例、Ⅱ型56例、Ⅲ型14例、Ⅳ型17例。见表1。各组分型患者年龄、性别、体质量指数、高血压及糖尿病患病率比较，差异无统计学意义(P>0.05)。
2.2 不同胫骨平台骨折类型半月板撕裂发生率比较
不同胫骨平台骨折类型半月板撕裂发生率比较,差异有统计学意义(P>0.05)，经Fisher精确检验，Schatzker分型Ⅱ型胫骨平台骨折半月板撕裂发生率明显高于Ⅳ型(P<0.05)。见表1。
表1 不同胫骨平台骨折类型半月板撕裂发生率比较
2.3 伴和不伴半月板撕裂患者临床资料、MRI影像参数比较
根据术中所见将患者分为伴半月板撕裂组和不伴半月板撕裂组，两组患者年龄、性别、体质量指数、Schatzker分型等比较，差异无统计学意义(P>0.05)；
伴半月板撕裂患者胫骨平台骨折塌陷位于前外侧比例、塌陷相对面积明显高于不伴半月板撕裂患者(P<0.05)。见表2。
表2 伴和不伴半月板撕裂患者临床资料、MRI影像特征比较
2.4 MRI影像参数预测半月板撕裂的价值
胫骨平台骨折塌陷位于前外侧比例、塌陷相对面积预测半月板撕裂的ROC曲线下面积分别为0.630和0.765，P<0.05，灵敏性分别为60.00%和64.00%，特异性分别为70.00%和80.00%。见图1。
图1 MRI影像参数预测半月板撕裂的价值
胫骨平台骨折是临床常见的骨折类型之一，一直是临床较难处理的骨折，多数患者伴有软组织损伤等情况，会造成患者膝关节不稳定，术后膝关节的功能受到影响，对患者术后康复与生活质量产生危害[5]。有学者报道胫骨平台骨折患者近四分之三合并软组织损伤，以半月板损伤最为常见，多数为边缘游离损伤，因此对胫骨平台合并半月板损伤患者进行准确的评价对指导临床合理选择手术方法具有重要的意义[6]。MRI检查近年来在骨折患者中的诊断应用最为广泛，该方法对骨骼、软骨和软组织分辨率高，可以通过图像重建了解骨折部位、形态和软组织损伤情况[7]。
本研究采用MRI分析不同Schatzker分型胫骨平台骨折半月板撕裂发生情况，其中分型为Ⅱ型患者半月板撕裂发生率明显高于Ⅳ型。研究发现半月板对于人体膝关节起到至关重要的作用，可以发挥减震、动力传递作用，而且对于稳定关节、关节软骨润滑和营养均有重要的意义，SchatzkerⅡ型骨折一般为低能量损伤造成，在骨折发生时，外翻应力同轴向压应力可以在短时间作用于胫骨平台与股骨髁之间，因此这一负荷模式下患者膝关节外侧关节压力与内侧关节的张力显著增加造成半月板不同程度的损伤[8,9]。研究还发现，Schatzker分型Ⅱ型胫骨平台骨折后由于暴力作用游离半月板边缘和外侧副韧带，通过腘肌腱裂孔进行阻断，因此在外力作用后更容易出现半月板损伤[10]。
本研究对核磁共振指标分析发现，伴半月板撕裂患者胫骨平台骨折塌陷位于前外侧比例、塌陷相对面积相对较高，而且绘制ROC曲线分析发现，胫骨平台骨折塌陷位于前外侧比例、塌陷相对面积对预测半月板撕裂具有一定的诊断价值。塌陷相对面积的增加提示半月板损伤概率更大，平台外侧骨质相对疏松，外力作用后关节表面易发生塌陷和劈裂，半月板附着在胫骨外侧平台表面，外力作用后游离半月板边缘和外侧副韧带，因此外力作用在半月板后会发生较大的活动，同时半月板的抗拉伸能力不佳，均会造成损伤发生[11,12]。有学者采用绘制ROC曲线发现，塌陷相对面积大小能有效地诊断半月板有无损伤，准确率接近70%，通过约登指数计算当相对面积超过16.62%时，半月板发生损伤的敏感度高达86.7%，同本研究结果一致[13]。
胫骨外侧平台在膝关节中心点和腓骨头前缘连线分隔为前外侧和后外侧区域，当塌陷在前外侧区域时膝关节处在伸直状态受到轴向外翻暴力作用造成半月板损伤，而当塌陷出现在后外侧区域时这一部位存在外侧腓骨头，当出现外翻应力腓骨头同胫骨近端的胫腓关节可以为塌陷提供应力支撑，因此这一区域合并半月板损伤的概率相应降低[13]。但是采用MRI检查也存在假阳性和假阴性现象，假阳性出现主要是由于半月板同关节囊之间存在结缔组织结构，当软组织存在损伤出现不均匀的混杂信号，导致图像上出现半月板撕裂的伪影，引发误诊；
假阴性发生一方是存在容积效应，部分撕裂则在MRI上仅表现为一层，由于存在周围组织结构容积效应导致临床漏诊，还有部分患者半月板撕裂后,后角或体部半月板碎片会向前移位同前角重叠并结合紧密，在MRI图像中可能被认为是半月板前角假性肥大，这种情况多见于半月板桶柄样裂，因此易发生漏诊[14,15]。
本研究以胫骨平台骨折患者为研究对象，分析不同分型患者半月板撕裂的发生风险，同时证实了MRI检查对于合并半月板撕裂具有一定的辅助判断价值，但是本研究入组病例数量少，且半月板撕裂的影响因素较多，此外，本研究未能将术中诊断情况同MRI诊断结果进行对比分析，导致结果存在一定偏倚，今后还需要进一步论证分析。
综上可知，不同Schatzker分型胫骨平台骨折半月板撕裂发生有所差异，MRI在预测半月板撕裂方面有一定应用价值。
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