曹天翼 汪小彤 牛雪微 王爽 孙汉堂
226000， 南通大学附属南通口腔医院牙体牙髓黏膜病科
目前临床上治疗牙髓病、根尖周病的首选方法是根管治疗术。根管治疗的成功，关键在于对患牙的所有根管尽可能地进行定位、清理和充填。为了提高治疗的成功率，临床医生必须对于根管系统的解剖结构有充分的了解，并且要对患牙的根管系统可能发生的结构变异有一定的预估。下颌第一磨牙常常为近远中2 个牙根，近中根可能会包含2 个或3 个根管。而近远中根同时出现3根管的较为罕见[1-2]。近中中根管(MMC)虽然发生率较低，但在东亚人群中的发生率(0.8%～24.0%)远高于西亚[3]。
1.1 病例1
1.1.1 一般资料 患者， 男， 58 岁。主诉：右下后牙疼痛2 周。现病史：患者右下后牙疼痛2 周，曾有自发痛、夜间痛史，近2 周加重。检查：46近中邻面深龋及髓，可探及穿髓孔，探(+++)，叩不适，冷热诊(++)，无牙周袋，牙龈未见异常。X线片示46近中邻面大面积低密度影像及髓，根尖周未见明显异常(图 1)。
1.1.2 诊断 46慢性牙髓炎。
1.1.3 治疗 46根管治疗后嵌体修复。处理：上橡皮障，46降，去腐质，1%次氯酸钠溶液冲洗根管，10#K锉探查根管可探及5根管口，分别为MB、 MMC、 ML、 DB、 DL，开口锉(VDW 公司，德国)充分敞开根管上1/3。
10#K锉探查根管，确定根管数目及类型，确定为5根管(近中3根管，远中2根管)，预弯10#K锉，疏通根管，根尖定位仪(Obturation，美国)确定根管长度。M-two机用镍钛器械(VDW公司，德国)预备根管， 14#、17#疏通锉逐级疏通根管，20#根管锉逐级预备至30#，预备过程中1%次氯酸钠溶液+0.9%的NaCl水溶液+3%过氧化氢冲洗。预备后拍摄牙片，见远中似有遗漏根管。显微镜下重新探查(OMS2350, 苏州速迈)，见DMC根管(图 1B)，确定为6根管(近中3根管,远中3根管)，疏通及预备过程同前。重新摄片(图 1C)。次氯酸钠冲洗，根管内置ApexCal氢氧化钙糊剂，玻璃离子(3M公司，美国)暂封2 周。去除暂封，1%次氯酸钠溶液和3%过氧化氢交替冲洗根管，吸干，单尖法充填为30#、锥度为0.04的牙胶尖(登士柏，美国)，根管糊剂为iRoot®SP(Innovative BioCeramix 公司，加拿大)，流体树脂(Z350XT, 3M公司，美国)封闭根管口，纳米树脂充填(Z350, 3M公司，美国)。X线片确认充填质量良好(图 1D)。
图 1 病例1
1.2 病例2
1.2.1 一般资料 患者， 男, 55 岁。
主诉：右下后牙夜间痛数日。现病史：患者右下后牙出现夜间痛、自发痛数日，有牙体充填史，轻度咬合痛。有牙周炎史。检查：46颊侧颈部见充填物，叩(++)，冷热诊(-)，无松动，牙龈中度萎缩。CBCT示46颈部充填物及髓，根尖周少量低密度影像，从近中根矢状面(图 2A)和根管口横断面(图 2B)可见MMC。
1.2.2 诊断 46慢性牙髓炎， 46慢性根尖周炎。
1.2.3 治疗 46根管治疗后全冠修复。处理：
46降，开髓，掲顶，1%次氯酸钠溶液冲洗根管，10#K锉探查根管，开口锉充分敞开根管上1/3。10#K锉探查根管，确定根管数目及类型，确定为5根管：近中3根管远中2根管(图 2C)，预弯10#K锉，疏通根管，根尖定位仪确定根管长度，拍主尖锉片(图 2D)。14#、17#疏通锉逐级疏通根管，20#根管锉逐级预备至30#，预备过程中1%次氯酸钠溶液+0.9%的NaCl水溶液+3%过氧化氢冲洗。预备后X片摄片。1%次氯酸钠冲洗，根管内置氢氧化钙糊剂，玻璃离子暂封2 周。复诊，患牙无松动痛。去除暂封，1%次氯酸钠溶液和3%过氧化氢交替冲洗根管，吸干，热牙胶法充填，主尖为30#、锥度为0.04的牙胶尖，根管糊剂为AH-plus(登士柏，美国)，流体树脂封闭根管口，玻璃离子垫底，纳米树脂充填。X线片确认充填质量良好(图 2E)。
图 2 病例2
根管治疗的目的是尽可能清除根管系统的感染，并将根管充填密实，杜绝再感染。根管预备时需要清除的刺激物包括坏死牙髓组织，微生物以及它们的毒性产物。根管治疗的成败，在很大程度上取决于根管系统主干内感染的清除程度。因此，充分了解根管系统的解剖结构，避免遗漏主干根管，是根管治疗术成功的首要条件。这就要求临床医师既要掌握根管分布的一般规律，又要了解各种可能发生的变异情况。下颌磨牙牙根、根管数目较多，因此发生变异的情况更多。有学者进行系统性文献回顾发现，下颌第一磨牙的近中根出现中央根管的概率为1%～15%[4]。
近年来，临床医生已经越来越认识到下颌磨牙解剖结构复杂，很多学者也对近中中央根管的探查方法进行了大量深入研究，并发现术前CBCT，显微超声技术和选择性的牙本质去除都是分析、评估和探查中央根管的有效手段。下颌磨牙根管系统复杂，通常需要加深牙体近中、远中根管口的狭部来寻找中央根管。在狭部的加深应当控制在安全的范围内，这样既能够便于探查根管，也可以尽可能地保存牙体组织。首先，探查根管口的操作应尽量在显微镜下完成，肉眼识别近中中央根管的几率较低。根管显微镜可为术区提供良好的照明和一定的放大倍数，能够帮助术者清晰地观察髓腔，精准地探查根管的细微结构[5]。峡部加深及清除牙本质的位置必须远离根分叉等危险区域，避免髓底穿通。其次，所有操作应在显微超声技术辅助下进行，并选择合适的选择超声工作尖来加深峡部。细长的工作尖不不仅不会影响操作视野，且频率可调，切削的牙本质量容易控制，产生的碎屑也能被及时冲洗，可以获得更好的髓底视野[6]。有研究显示，狭部加深的量一般不得超过2 mm，否则易形成造成近中根穿孔的风险[7]。
下颌第一磨牙近中3根管大部分属于3-2型[8]。本病例1中46 术前 X 线根尖片显示远中根管上段影像清晰、中下段根管模糊并伴有分叉影像，提示近远中可能存在多根管。在病例2在探查根管时，在显微镜下观察，发现近中 2 个根管口距离过近，位置异常，位于髓室底近中的中间及颊侧，且髓室底的近中舌侧存在一发育沟，磨除周围牙本质领及钙化物后，探及细小的近中第3根管。CBCT 能够准确反映牙根及根管的三维结构，具有分辨率高、辐射小、扫描时间短等优点[9]。病例2便是充分利用了患者的术前CBCT，迅速高效地找到了患牙的近中中央根管，极大地提高了诊疗效率。假如没有术前CBCT，更应该仔细解读X线片。譬如病例1，在找寻根管口时，因怀疑中央根管的存在，刻意在显微镜下利用超声工作尖加深狭部。显微镜的照明强度是普通牙椅自带光源的6倍，清晰的视野能够帮助区分白色的钙化牙本质和灰色的髓室壁以及髓室底。病案1中初尖锉的直径过小，近中根管口与远中根管口的颊舌向分布情况不对称、不规律，这都有助于在治疗中发现MMC和DMC。MMC或DMC通常较弯曲，探查到根管口后，也不应急于到达工作长度。在敞开根管口上段后，应使用较为韧性强、刚性弱的镍钛疏通锉缓慢疏通至工作长度。
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