沈亦亮，张 强，施 健
苏州市中西医结合医院1影像科，2神经内科，江苏 苏州 215101
急性脑梗死是因供血动脉出现狭窄或闭塞导致脑组织血流量减少，而出现局部组织坏死或软化现象，具有较高的致死率及致残率。急性脑梗死患者脑血管狭窄程度与其预后密切相关［1-2］。数字减影血管造影（DSA）是临床上常用于脑血管狭窄程度评估方法，已被较多国内外研究证实了其对脑血管狭窄存在较高的诊断价值，但其为创伤性检查，存在一定的风险，故探寻一种非创伤性血管狭窄评估方法至关重要［3-4］。CT血管造影术（CTA）是一种非创伤性成像技术，可对血管进行扫描显影，用于评估血管闭塞情况［5］。CT 脑灌注成像（CTP）是一种脑血流灌注评估方法。相关研究指出，CTP检查可用于早期发现灌注异常区域，提高早期急性卒中的诊断［6-7］。本研究旨在探究一站式CTA+CTP检查在急性脑梗死合并脑血管狭窄或闭塞诊断及脑血流灌注评估中的应用价值，为该疾病的临床评估提供参考。
1.1 一般资料
以2021年1月～2022年5月86例急性脑梗死患者为研究对象，其中男51例，女35例，年龄49～73（59.31±5.67）岁，病程3 h～16 d（4.52±0.71 d）；
合并高血压49例，糖尿病24例；
吸烟史29例，饮酒史32例。纳入标准：符合有关急性脑梗死的诊断标准［8］；
梗死病灶处于病变血管的供血区；
临床资料完整者。排除标准：心源性脑梗塞患者；
合并动脉畸形、大动脉炎等其他脑血管疾病患者；
颅内肿瘤患者；
对所用对比剂过敏者；
存在CT检查禁忌证者。本研究已通过单位伦理委员会审批。
1.2 方法
1.2.1 CTA+CTP检查 应用Philips 256 iCT 进行检查，先行CT平扫，确定无出血性病变后，经肘前静脉注入造影剂（40 mL优维显370），平行于眶听线以基底节区为中心层面进行CTP扫描（willis环以上层面），扫描40 s，扫描参数为管电压120 kV、管电流280 mA。将获得CT数据传至工作站进行后处理，利用CT灌注后处理软件进行CT灌注数据处理，选择上矢状窦峰值最高点为输出静脉，得到彩色灌注图像[脑血流量（CBF）、局部血容量（CBV）、平均通过时间（MTT）、达峰时间（TTP）]。
1.2.2 诊断金标准 以头部DSA结果为诊断金标准，应用西门子数字平板血管造影系统Axiom Artis dra进行DSA 检查，检查前30 min 进行碘过敏试验，采用Seldinger技术行股动脉插管，选用碘帕醇造影剂，行血管造影，行正、侧及斜位等多角度摄影。
1.2.3 脑血管狭窄程度［8］根据脑血管狭窄程度将患者分为轻度狭窄（狭窄率＜25%）、中度狭窄（25%＜狭窄率＜75%）、重度狭窄（75%＜狭窄率＜100%）及脑血管闭塞（狭窄率100%）。
1.2.4 侧支循环开放程度［8］狭窄血管远端的侧支开放程度：0分：无侧枝血管形成；
1分：侧枝血管＜对侧的50%；
2分：侧枝血管在对侧的50%～100%；
3分：侧枝血管≥对侧的100%。根据侧支开放程度将患者分为侧支循环较好组（2～3分）、侧支循环不良组（0～1分）为不良组。
1.3 统计学分析
采用SPSS19.0软件对数据进行分析处理，计量资料中符合正态分布的以均数±标准差表示，不符合正态分布的以中位数和四分位数间距表示，两两比较采用t检验；
计数资料以n(%)表示，组间比较采用χ2检验；
采用ROC曲线分析CTP指标对脑血管狭窄程度的评估价值。以P＜0.05为差异有统计学意义。
2.1 急性脑梗死的脑血管狭窄或闭塞诊断结果分析
86例脑梗死患者脑血管闭塞、重度狭窄、中度狭窄及轻度狭窄发生率分别为10.47%（9/86）、19.77%（17/86）、36.05%（31/86）、33.72%（29/86）（图1）。
图1 急性脑梗死的脑血管狭窄或闭塞诊断结果分析Fig.1 Analysis of diagnostic results of cerebral vascular stenosis or occlusion in acute cerebral infarction.
2.2 不同狭窄程度患者CTP指标比较
两组患者患侧CBV及CBF均小于健康侧，TTP、MTT长于健康侧（P＜0.05）；
重度组健康侧的CBV、CBF小于轻中度组（P＜0.05）；
重度组患侧相比于健康侧CBV、CBF下降值及TTP、MTT增大值大于轻中度组（P＜0.05，表1）。
表1 不同狭窄程度患者CTP指标比较Tab.1 Comparison of CTP indicators among patients with different degrees of stenosis(Mean±SD)
2.3 CTP指标对脑血管狭窄程度的评估价值
CTP指标联合检测评估脑血管狭窄程度的AUC大于CBV、CBF等指标单独检测（P＜0.05，表2、图2）。
图2 CTP指标评估脑血管狭窄程度的ROC曲线Fig.2 ROC curve of CTP indicators to evaluate the degree of cerebral vascular stenosis.
表2 CTP指标对脑血管狭窄程度的评估价值Tab.2 Evaluated value of CTP indicators on the degree of cerebral vascular stenosis
2.4 侧支循环较好组及侧支循环不良组的病灶侧CTP指标比较
根据侧支循环评分将中度以上狭窄脑梗死分为侧支循环不良组（n=21）及侧支循环较好组（n=36）。侧支循环不良组的CBF 高于侧支循环较好组，CBV 低于侧支循环较好组，MTT、TTP 短于侧支循环较好组（P＜0.05，表3）。
表3 侧支循环较好组及侧支循环不良组的病灶侧CTP指标比较Tab.3 Comparison of CTP indicators on the lesion side between good collateral circulation group and poor collateral circulation group
2.5 CTP指标对侧支循环开放程度况的评估价值
CTP指标联合检测评估侧支循环开放程度的AUC值大于各指标单独检测（P＜0.05，表4、图3）。
图3 CTP指标对侧支循环情况的评估价值Fig.3 Evaluated value of CTP indicators on collateral circulation.
表4 CTP指标对侧支循环开放程度的评估价值Tab.4 Evaluated value of CTP indicators on the degree of collateral circulation opening
急性脑梗死因具有较高的致死率及致残率，严重影响了患者的生存质量，还给社会及其家庭造成了沉重的负担。相关研究指出，脑血管狭窄或闭塞是影响急性脑梗死患者预后的重要因素［9-10］。脑血管狭窄的加重，可导致脑血管对血流的调节能力下降，而引起脑细胞坏死，进而影响脑神经功能［11-12］。目前多采用DSA对脑血管狭窄程度进行诊断，但其为有创检查，可对患者造成一定的损伤，故本研究旨在探究无创性检查方法对脑血管狭窄程度的诊断价值。CTA是一种无创性检查方法，在进行CTA检查时于静脉内注射造影剂，药物经过血管动脉时，用CT进行扫描，所形成的图像经过电脑合成将动脉血管成像出来［13］。CTP是一种脑血流灌注扫描，可明确脑血流供血情况［14］。本研究发现，两组患者患侧CBV及CBF均小于健康侧，TTP、MTT长于健康侧，且重度组患侧相比于健康侧CBV、CBF 下降值及TTP、MTT增大值大于轻中度组，表明急性脑梗死患者脑血流灌注情况与脑血管狭窄程度有关。另外，重度组健康侧的CBV、CBF小于轻中度组，表明脑血管狭窄不仅会对降低患侧血流灌注，也会影响健侧脑部血流动力学。相关研究也指出，脑血管狭窄可在一定程度上影响脑部血流动力学［15］，但其未指出脑部血流灌注情况对脑血管狭窄程度的评估价值。本研究进行了相关研究，结果显示CTP指标联合检测评估脑血管狭窄程度的AUC大于0.8，表明CTA+CTP检查对脑血管狭窄程度具有评估价值。
侧支循环在脑梗死的病理生理中起极为重要的作用。侧支循环开放情况对急性脑梗死患者神经损伤程度及预后至关重要，良好的侧支循环可有效促进血流恢复，降低出血风险，并能改善其预后［16-17］。本研究发现，侧支循环不良组的CBV低于侧支循环较好组，MTT、TTP短于侧支循环较好组，表明急性脑梗死脑血管灌注情况与侧支开放程度有关。相关研究也指出，侧支循环良好患者溶栓治疗后再脑血管再灌注效果较好［18-19］，与本研究结果相同。其原因在于，在缺血情况下，MTT一般表现为不同程度的延长，CBF可出现代偿性轻度增高或失代偿时下降的表现［20-21］。患者单侧脑血管严重狭窄或闭塞后，主干血供严重减少，缺乏侧支代偿，导致通过毛细血管的对比剂减少，且在组织低灌注情况下，脑组织代谢产物的堆积使脑血管代偿性扩张，从而减低了微循环阻力，最终引起对比剂通过毛细血管的时间缩短［22-24］。本研究结果显示，侧支循环不良组的CBF高于侧支循环较好组，这主要是因为当大血管急性狭窄或者闭塞时，由于侧支循环的开放，脑血容量可能在一定程度内保持稳定或略有上升［25］。
综上所述，CTA+CTP检查可急性脑梗死患者脑部血流灌注情况，可用于评估脑血管狭窄程度及侧支循环开放程度。
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