潘欣渝，韦茂英，魏军平
中国中医科学院广安门医院内分泌科，北京 100053
风药是指具有祛风、熄风作用的一类药物，主治各种内风、外风证,其性温，味辛，质轻，具备升、散、行、透、窜、动等多种特点[1]。糖尿病认知功能障碍(DCI)作为糖尿病的众多并发症之一，因其致残率高，给社会和家庭带来严重的经济负担，正逐渐引起重视。本文从风药着手，论述其在糖尿病认知功能障碍中的配伍应用。
风药历史悠久，临床应用广泛。其概念最早见于李东垣的《脾胃论》，是指升麻、柴胡、防风、羌活、独活等味薄气轻，发散上升之品。现代医家将风药按照功能分为5类[2]：(1)祛外风类：如桂枝、防风；
(2)熄内风类：如天麻、钩藤；
(3)搜风类：如蜈蚣，水蛭；
(4)温熄肝风类：如黄芪、肉桂；
(5)其他类。风药虽多用于祛除风邪，但其临床配伍运用灵活，能从不同角度发挥发散祛邪、开郁畅气、辛温通阳、燥湿化痰、通络开窍、活血化瘀、升阳补助等多种作用[3]。
2.1 发病机制与治疗现状 糖尿病认知功能障碍发病机制复杂，目前尚不明确，研究表明可能与糖尿病并发症、合并症、脂代谢异常、高血糖、胰岛素抵抗、年龄、药物使用不当等多种因素相关[4-5]。根据疾病发展的严重程度，分为无症状临床前期、轻度认知功能障碍期和痴呆期3期[5]。糖尿病认知功能障碍发病较为隐匿，临床上常借助简易精神状态检查量表(MMSE)、蒙特利尔认知功能评估量表(MOCA)筛查、头颅磁共振成像、脑脊液检查进行评估诊断[6]。现代医学尚缺乏治疗该病的特效药，控制危险因素、非药物疗法、药物疗法是目前DCI的主要治疗手段[6-7]，控制危险因素包括降血糖、降血压、防卒中等；
非药物疗法主要为身体锻炼、生活行为干预和认知训练;药物治疗包括对因的维生素B12、叶酸和对症的谷氨酸受体拮抗剂、麦角生物碱等[6]。
2.2 中医的病因病机 中医很早就认识到DCI的存在，如《圣济总录》中记载“消渴日久,健忘怔忡”，《兰室秘藏》云“消渴，久则上下齿皆麻……喜怒善忘。”中医学中没有糖尿病认知功能障碍的病名，根据其临床表现，可归于“消瘅”或“消渴”合并“痴呆”“健忘”范畴，属于消渴病并发症。本病的发生由先天不足、后天五脏虚弱、过食肥甘、情志失调等多种因素相互作用引起。消渴病阴虚为本，燥热为标，在此基础上，情志内伤、饮食失节等诸多原因进一步导致肝失疏泄，脾失健运，肾气亏损，运化失司，湿邪内生，血行不畅，从而形成水湿、痰浊、瘀血、气滞、热毒等病理产物。其病位在脑，涉及肝、脾、肾三脏，病性虚实错杂，虚证以脾肾两虚、精髓亏虚多见，实证以肝郁气滞、痰瘀阻络多见[8-9]。因而治疗DCI主要围绕疏肝理气、化痰祛瘀、健脾益肾等治法展开。
3.1 疏肝解郁，调达气机以使其畅 《景岳全书》里提到“呆病证，凡平素无痰，而或以郁结，或以不遂，或以思虑，或以惊恐而渐致痴呆。”强调了肝气郁结和情志因素对认知功能障碍的影响。《灵枢·经脉》云：“肝足厥阴之脉……连目系，上出额，与督脉会于巅。”肝经与督脉会于巅顶，与脑部关系密切，因而本病与肝关系密切。肝主疏泄，调畅全身气机，若肝失疏泄，五脏气机不畅达，精血清阳、水谷精微上输于脑有碍，日久则脑失濡养，神机失用。临床除认知障碍表现外，可兼见情绪抑郁或易怒等表现。风药气味轻薄，能行能散，可顺肝木生发之性，畅达一身气机。故在治疗肝气郁结型DCI时，可配伍柴胡、川芎、薄荷等药物疏肝理气解郁，开窍醒脑。
3.2 运湿行津，化痰散结以通其窍 肝失疏泄，脾失健运，肾气亏虚，三焦水道通调障碍，而致水湿不运，津液不布，聚湿生痰。中医认为痰浊与DCI发展密切相关[10]。痰浊流窜经络，壅堵脑络，脑窍不通；
痰浊上蒙清窍，脑窍失养，神机失用，临床常表现为头晕、健忘。《丹溪心法》曰：“善治痰者，不治痰而治气，气顺则一身津液流通，决无痰饮之患。”风药具有辛散、走窜、宣通之性，不仅有开发体表的玄府孔窍之功，更能通行体内脏腑经络窍道，李东垣谓之“风药行经”[11]。因而临证之际，亦可在化痰散结药物的基础上加以辛散走窜之风药，如防风、半夏、僵蚕等，必要时可配伍白术、茯苓健脾化湿，杜绝生痰之源。
3.3 活血祛瘀，软坚散结以破其滞 中医认为血具有濡养和化神的作用，如《灵枢·平人绝谷》就提到“血脉和利，精神乃居。”杨晓晖教授从“微型癥瘕”理论出发[9],认为消渴病发展日久，耗气伤阴，痰湿、热毒致血脉不通，血行不畅，聚而成瘀，久病邪气深伏脑络，与络中瘀血、热毒、痰湿相互胶着，从而形成脑络癥瘕，出现健忘、精神萎靡、神志不清的表现。而风药辛散、走窜的特点，使其既可行无形之气，又可祛有形之瘀。徐灵胎论麻黄时提到：“轻扬上达，无气无味，乃气味中之最轻者，故能透出皮肤毛孔外，又能深入积痰凝血之中，凡药力所不能到处，此能无微不至。”可见风药之祛瘀之力非传统活血化瘀之药能达。此外，风药之虫类药，全蝎、蜈蚣、僵蚕等，借虫药之蠕动之力，走窜冲攻，可深入经络曲折之处，搜剔络中之瘀血，达到通络活血之力[12]。虫类药物量小力宏，临证之际把握药物剂量和适应病证，少量佐之，可有奇效。
3.4 平肝潜阳，滋阴清火以熄其风 消渴之病，阴虚为本，首伤肾阴，水不涵木，以致肝阳上亢，肝肾阴虚。《成方便读》中提到“夫肝藏魂，有相火内寄……故凡有夜卧魂梦不安之证，无不皆以治肝为主。”肝体阴而用阳，行气藏血，一方面肝郁则血虚，血虚则易生风；
另一方面阴虚阳亢，亢起生风，肝风虚火上扰清府，神机错乱而致痴呆。临证除用滋阴熄风之品外，宜可加入走窜行气之风药，引导阴津流畅，增强升气化精之效，此乃动静相宜，补益而不留滞，虚风得潜，虚火得散[13]。
3.5 健脾益气，益肾填精以补其虚 脾为后天之本，气血生化之源，脾气散精，水谷精微得以上输头面，滋养脑髓；
肾为先天之本，肾生髓通脑，脑为元神之府，精髓之海，主神明。消渴病发展后期，脾肾亏虚，脑髓失养，神机失用，故出现认知功能障碍。脾虚则健脾益气，风药能增加健脾益气药之功效，其理有三[11]：(1)风药升浮，助脾气上升，疏达肝气，以升清阳之气；
(2)风药性燥，以风胜湿、振奋脾运；
(3)风药引经，引甘温益气之品上行布散，以益肺脾、充养营卫。肾虚则当补肾填精，风药固肾气助气化，阴精的化生依赖于肾阳的升发、气化，肾阴阳生发沉降，是机体气化的根本[14-17]。风药一方面可助肾阳升发布散阴精；
另则可防补肾之品太过滋腻，难以运化，伤脾耗气。
3.6 引经报使 脑位于头面高处，常规用药难以直达病所，所谓“巅顶之上，唯风药可及”，在辨证用药的基础上配伍风药，取其升散之性，可引诸药直达病所，进一步发挥药物治疗作用，提高临床疗效。
DCI的病机无非虚实两端。虚者，肝肾阴虚，脾肾亏虚，脑髓空虚；
实者，气、痰、瘀实邪内阻脑络。本病病势缠绵，是在消渴病基础上不断进行动态演变，最终演变为本虚标实、虚实错杂之证。本文论述临证治疗DCI之际，辨证配伍应用风药常能有出乎意料、画龙点睛之效。现代药理学研究表示，风药具有降血糖、改善微循环、抗炎、免疫调节等作用[18-20]。风药治疗DCI可能与其降糖、抗感染、改善微循环作用有关。然消渴病患者本身阴虚燥热，风药辛散性燥，更易伤津耗气，临床使用应注意用量及使用时限，仔细权衡，中病即止，切勿多用久用。