孙满媛，白 愚，孙贺鑫，高先海，尚晓东
（1.辽阳市中心医院新城医院呼吸与危重症医学科，辽阳 111000；
2.辽阳市中心医院新城医院检验科，辽阳 111000）
呼吸机相关性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）是指机械通气48 h后至拔管后48 h内出现的肺炎，该病为机械通气最常见的严重并发症之一[1-2]。一旦发生VAP容易因脱机困难而延长住院时间、增加费用，严重时甚至可引起死亡[3]。VAP同时也是最常见的医院获得性肺炎，目前VAP的诊断手段主要有影像学及病原学诊断，其中影像学是VAP诊断的重要手段，但VAP的临床表现及影像学缺乏特异性，需要与其他可出现发热并伴有肺部阴影的疾病进行鉴别，病原学检查则耗时较长[4-5]。血清内皮素-1（endothelin-1，ET-1）是血管内皮细胞产生的一种多肽，广泛存在于多种组织细胞中，在医院获得性肺炎的病理、生理过程中起着关键作用，但关于ET-1能否用作VAP的早期诊断指标目前尚不清楚[6]。因此，本研究通过分析ET-1对VAP的诊断价值，以期为该病的早期诊断提供新的思路。
1.1 一般资料
选择2018年4月至2020年10月我院收治的150例患者为研究对象，以75例VAP患者为病例组，纳入标准：1）研究期间入住重症监护病房并行机械通气辅助呼吸者。2）符合《中国成人医院获得性肺炎与呼吸机相关性肺炎诊断和治疗指南（2018年版）》[7]中的相关诊断：机械通气48 h以上，X线片等影像学检查结果显示出现新的或进展性浸润病灶且肺不张、肺水肿、胸腔积液除外。并同时具备以下2项以上指标：（1）体温高于38℃或低于36℃；
（2）外周血白细胞在10.0×109/L以上或低于4.0×109/L；
（3）出现气道脓性分泌物或分泌物较入院前更多；
（4）下呼吸道分泌物培养阳性（导管内分泌物定量培养分离菌落数≥105CFU·mL-1；
纤支镜肺泡灌洗液定量培养菌落数≥104CFU·mL-1或气管镜保护性毛刷定量培养菌落数≥103CFU·mL-1）。3）年龄在18岁及以上。4）患者及家属知情同意。排除标准：1）社区获得性肺炎、肺结核或慢性阻塞性肺疾病等肺部疾病患者；
2）入院前1个月内使用免疫抑制剂者；
3）恶性肿瘤患者；
4）严重肝肾功能不全者；
5）妊娠期及哺乳期妇女。根据性别、年龄（±5岁）进行1∶1配对，选择同期进行机械通气＞48 h但非肺部感染的75例患者作为对照组。
1.2 方法
1）收集患者性别、年龄、入院时急性生理学与慢性健康状况评分系统（acute physiology and chronic health evaluation scoring system，APACHEⅡ）[8]、影像学及下呼吸道病原微生物检查结果。2）入院24 h内采用临床肺部感染评分（clinical pulmonary infection score，CPIS）[9]对 患 者 进 行 测评。3）入院24 h内抽取患者外周静脉血2 mL，以迈瑞BS-330全自动生化分析仪检测ET-1水平[10]。比较两组患者CPIS评分与ET-1水平，对CPIS评分与ET-1进行相关性分析。
1.3 统计学方法
采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计数资料以例或率（%）表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均值±标准差（x±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，以受试者工作特征（ROC）曲线评估各指标单独检测与联合检测对VAP的诊断价值。P≤0.05为差异有统计学意义。
2.1 两组患者年龄、性别和入院时APACHEⅡ评分比较
两组患者性别、年龄及入院时APACHEⅡ评分差异均无统计学意义（P均＞0.05），见表1。
表1 两组患者年龄、性别和入院时APACHEⅡ评分比较
2.2 VAP患者影像学及下呼吸道病原微生物检查结果分析
75例VAP患者中共检出病原微生物80株，其中革兰阴性菌48株（60.00%），革兰阳性菌29株（36.25%），真菌3株（3.75%），见表2。CT检查结果显示：所有患者均有明显的右肺下叶病变，其中仅右肺下叶者16例，双肺下叶病变者59例。CT表现：75例VAP患者中有63例出现背部胸膜下区类新月形软组织密度影，15例患者有磨玻璃样改变，9例出现沿肺纹理分布的点状浸润影。
表2 VAP患者下呼吸道病原微生物检查结果
2.3 两组患者CPIS评分和血清ET-1水平比较
观察组患者CPIS评分及血清ET-1水平均高于对照组（P均＜0.05），见表3。
表3 两组患者CPIS评分与血清ET-1水平比较（x±s）
2.4 观察组CPIS评分与血清ET-1水平相关性分析
观察组患者CPIS评分与血清ET-1水平呈正相关（r=0.613，P＜0.05）。
2.5 CPIS评分与ET-1水平对VAP的诊断价值
CPIS评分、血清ET-1水平对VAP早期诊断的截断值分别为5分、72.04 ng·dL-1；
曲线下面积（AUC）分别为0.766、0.862。两者联合诊断（指联合检测CPIS评分和血清ET-1，其中1个指标高于截断值即判断为VAP）的AUC为0.916，其诊断效能高于各指标单独检测（Z=4.795、5.183，P均＜0.05），联合诊断的灵敏度为92.0%，高于CPIS评分的65.3%与ET-1的76.0%，见表4、图1。
图1 ROC曲线分析
表4 ROC曲线分析结果
VAP为难治性肺炎，一旦发生VAP，患者脱机难度增加，严重者甚至发生死亡[11-12]。目前对于VAP的诊断主要以临床表现、影像学及病原学检查结合为主，影像学检查虽具有较高的敏感性，但其特异性有限。本研究结果显示，患者均出现右肺下叶的异常，可能是由于下叶支气管行走较直，人工气道污染的致病菌可直接进入下叶支气管，而右侧支气管较左侧更大，通气量也相应较大，为感染的高发部位。部分患者出现磨玻璃样改变及沿肺纹理分布的点状浸润影，其他肺部病变也可能出现此改变，因此需要结合其他诊断方式以提高诊断效能[13]。VAP为病原微生物污染呼吸管路所引起的院内感染，因此病原学检查在VAP诊断中具有重要意义。本研究病原学检查结果显示，75例VAP患者中共检出病原微生物80株，其中革兰阴性菌48株（60.00%）、革兰阳性菌29株（36.25%）和真菌3株（3.75%）。肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、金黄色葡萄球菌多分布于皮肤、口腔、呼吸道，此类细菌感染多因吸入感染所致；
大肠埃希菌则多位于胃肠道，可能是因胃内容物反流后吸入呼吸道所致[14]。
CPIS评分为临床常用的肺部感染程度评分系统，该系统结合了临床、影像学及微生物学指标，有研究[15]证实该评分与纤支镜肺泡灌洗液培养具有相似的敏感度及特异度，可用于VAP的早期诊断。但CPIS评分中气道分泌物及X线片结果分析一定程度上受评估者主观因素及临床经验的影响[16]。本研究结果显示，CPIS评分对VAP诊断的AUC及诊断灵敏度不高，与上述观点一致，因此有必要联合其他方法以提高诊断效能。ET-1是一种由21个氨基酸残基组成的多肽，在全身多个组织器官中均存在ET-1受体。ET-1作为一种循环激素，在多种疾病的病理、生理过程中均发挥着重要的作用[17]。肺组织为ET-1代谢的主要器官，肺血管及支气管平滑肌中分布有大量的ET-1受体，而ET-1具有强烈的收缩肺血管的作用，在缺氧时肺血管内皮细胞可释放出大量的ET-1。本研究结果显示，观察组患者血清ET-1水平均高于对照组。目前对于VAP患者ET-1水平升高的机制尚未完全明确，推测可能与以下因素有关[18-19]：1）机械通气时可造成气道上皮细胞受损，在建立人工气道过程中可能破坏呼吸道屏障功能而引起细菌感染，对机体造成刺激，使ET-1水平升高；
2）肺为ET-1的主要代谢器官，机械通气的患者肺循环本就较差，当出现VAP时可对肺循环造成进一步损伤，使肺组织分泌及释放的ET-1增加，但对ET-1的清除及代谢却减少；
3）VAP患者感染致病菌后可激活肺巨噬细胞而释放出白细胞介素、肿瘤坏死因子等大量的细胞因子，而加重炎性反应，刺激肺上皮细胞释放出大量的ET-1，同时肺巨噬细胞本身也可产生ET-1；
4）当发生VAP时，可加重机体缺氧及二氧化碳潴留而出现氧化应激反应，刺激血管及内皮细胞分泌ET-1，而ET-1又具有强烈的收缩血管及支气管的作用，可加重机体的缺血、缺氧进而形成恶性循环。本研究ROC曲线分析结果显示：CPIS评分、血清ET-1对VAP早期诊断的截断值分别为5分、72.04 ng·dL-1；
AUC分别为0.766、0.862。两者联合诊断的AUC为0.916，其诊断效能高于各指标单独检测。虽然血清ET-1为客观指标，受评估者的主观因素影响更小，具有更高的敏感性，但ET-1除在VAP患者中升高外，在心肌损伤等其他炎症性疾病中也可升高，因而ET-1对于VAP诊断的特异性不高。CPIS评分中的氧合指数、气道分泌物等指标对于肺部感染的特异性较高[20]。将CPIS评分及血清ET-1水平结合既可保留CPIS评分的高特异性，又具有ET-1的高敏感性，因而联合诊断效能更高，对于联合检测阳性的机械通气患者可考虑给予抗生素治疗，以预防VAP的发生。
综上所述，VAP患者主要以感染革兰阴性菌为主，病变部位多位于右肺下叶。VAP患者CPIS评分及血清ET-1水平均高于非VAP患者，CPIS评分及血清ET-1联合检测对VAP早期诊断效能高于各指标单独检测。
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