孙艳艳，兰信堂
（山东大学附属威海市立医院耳鼻喉科，山东 威海 264200）
前庭功能下降主要是由于患者的前庭及前庭周围的组织发生了器质性改变，从而出现平衡功能紊乱，主要表现为头晕、视物旋转、行走不稳、站立不稳、漂浮感、无法按直线行走，同时可伴有恶心及呕吐、出冷汗等植物神经反射症状。临床上常见疾病如突发性耳聋伴眩晕[1]、梅尼埃病[2]、良性阵发性位置性眩晕[3]、晕动病、前庭神经炎，常见的诱因包括病毒感染、内耳循环障碍、自身免疫性疾病、外伤、肿瘤或使用耳毒性药物、先天性发育异常等均可引起前庭功能下降，而由放射治疗（放疗）引起的前庭功能低下少有报道。一般30 Gy为放疗适宜剂量，对前庭及耳蜗损害较少，但晚期肿瘤患者需多次放疗，总放射剂量暴露常高达60 Gy，而高剂量的放射暴露会造成前庭功能障碍。我院收治了1 例因肺癌颅脑转移行放疗后引起前庭功能下降的病例，现报道如下。
病例：患者为男性，因“发现痰中带血2 个月”而至我院就诊。予患者行胸部CT 检查，结果示右下肺背段见结节样密度增高影，形态欠规则，内密度不均，可见不规则空腔影，最大截面约2.7 cm×2.3 cm，边缘可见毛刺，病灶与邻近胸膜相牵拉，考虑右肺肿瘤恶性病变。颅脑MRI 检查示，患者右侧枕叶有一病灶，呈环状强化，其下壁不规整，为脑转移瘤可能性大。遂予患者行肺部穿刺活检，病理检查结果提示为右下肺腺癌。予患者首程全脑放疗，图像引导的放疗强度为3.0 Gy×10 次=30 Gy，第二疗程加量4.0 Gy×10 次=40 Gy，原发肿瘤计划肿瘤靶区为3.0 Gy×5 次=15 Gy，原发肿瘤计划肿瘤靶区为2.8 Gy×5 次=14 Gy。患者于放疗结束2 个月后出现头晕，无旋转性，行走不稳，踩棉花样感，四肢乏力，进行性加重，伴耳鸣，听力下降，记忆力减退，无恶心及呕吐，无光感，无言语不利，无吞咽障碍，无肢体麻木。查体见双侧外耳道通畅，鼓膜标志可，未见穿孔；
闭目难立征（-），原地踏步试验（+），指鼻试验（-），眼偏斜（-），轮替试验（-），病理征（-），神经系统查体（-）。眼震电图检查结果示，定标试验正常，患者无自发性及位置性眼震，平滑跟踪试验Ⅱ型，视动性眼震左右对称，冷热水试验显示患者冷热水刺激眼震慢相角速度均<6°/s，符合双侧前庭功能受损表现。听力学检查结果示，患者双侧声导抗为A型，纯音听阈示双耳中重度中高频神经性耳聋。患者目前考虑为，①肺癌颅脑转移；
②双侧前庭功能低下。中枢病变引起前庭功能受损主要与中枢速度储存机制异常有关，常见病因有肿瘤压迫和脑血管病，病变部位以脑干，小脑为主，如脑桥、延髓、第四脑室背外侧、小脑绒球和小结病变，通常伴有其他神经系统症状或体征。
本例患者神经系统体格检查未见明显异常，颅脑MRI检查显示病灶在枕叶，故该病例的前庭功能受损排除中枢病变导致。考虑该患者为接受高剂量放疗使前庭血管脆性特发性改变，氧自由基产生增多，椭圆囊斑和球囊斑上支持细胞和毛细胞破坏，而导致前庭功能障碍。予患者口服敏使朗及金纳多及前庭功能康复治疗。目前该患者仍处于长期治疗及随访中，现已随访5 个月余，患者头晕症状改善，仍有走路不稳，复查听力中高频听力下降改善不明显。
讨论：放疗导致耳蜗损伤引起感音神经性聋的病例已有报道[4-5]，但对于放疗导致前庭功能损伤的病例却鲜有报道。目前国内外有5 例关于这方面报道，有研究[6]认为，放疗引起的眩晕主要表现为外周前庭功能紊乱，其次是中枢前庭损害。放疗对患者外周前庭器官的损害主要有以下几方面机制[7]。放射线可能直接造成内耳损伤，电离辐射产生氧的自由基使毛细胞脂质过氧化或血管变性，微循环紊乱，损伤耳蜗及前庭毛细胞支持细胞。动物实验显示，放疗后前庭感觉上皮可发生退变，半规管囊斑和壶腹嵴的神经感觉上皮缺失。头颈部放疗可直接损伤中耳、咽鼓管、腭帆张肌、腭帆提肌等重要结构，导致咽鼓管功能障碍，鼓室负压，产生中耳积液，中耳的渗出性炎症和伴发细菌双重感染性炎症可波及临近的前庭器官诱发迷路炎，从而引起眩晕。治疗耳漏的滴耳液其耳毒性可加重放疗后引起的感音神经性聋和前庭功能损害。有研究[6]表明，高剂量（放疗量>60 Gy）放疗组引起前庭功能反应减弱或消失的发生率高于低剂量（放疗量<30 Gy）组，目前国内外病例数较少，无法确定二者比例，且放疗剂量高低与冷热试验前庭功能反应减退或消失有关，但放疗后前庭功能障碍与放疗后感音神经性聋无关[8]。前庭和耳蜗虽同为内耳器官，但两者对放射线的反应和损伤的敏感性不同。
本例报道的患者其耳蜗及前庭均出现了功能障碍表现，这可能与放疗导致毛细血管脆性特发性改变，内耳供应血管变性或受压有关。内耳的血供主要来自内听动脉、椎-基底动脉的小脑前下动脉，少数来自基底或椎动脉。任何影响椎-基底动脉血供的因素都能直接或者间接影响内耳血供，引起前庭耳蜗症状[9]。此外，放疗产生过多氧自由基，损伤前庭椭圆囊斑和球囊斑囊壁上毛细胞和支持细胞。也有研究[10]认为，放疗过程中，可能通过多细胞的自分泌、旁分泌以及mRNA 信息变化促发细胞因子级联效应，最终导致靶器官功能的损伤。在放疗诱导的细胞因子联锁效应中，炎症因子是最重要、常见的一类细胞因子。故有研究[11]认为，放疗引起的炎症反应可能参与了患者放疗后前庭功能障碍的发生，且炎症消退障碍可能导致了放疗后前庭功能障碍的持续存在，但该结论还需进一步研究证实。本例报道的患者双耳鼓膜标志可，未见穿孔，声导抗检查为A型，排除了由中耳渗出性炎症引发迷路炎导致眩晕可能，以及治疗耳漏滴耳液的耳毒性加重前庭功能损害的可能。该患者双耳中重度高频神经性耳聋可能是放疗引起的耳蜗毛细胞损伤所造成。
本例患者给予每日3次，每次口服敏使朗2 片及金纳多2 片治疗，并辅以前庭康复习服训练治疗。前庭康复治疗是基于前庭代偿和前庭习服，包括静、动态姿势不稳练习、前庭眼反射练习及前庭习服性练习[12]，以促进前庭功能代偿和前庭功能替代。有学者认为，前庭功能障碍患者接受前庭康复训练越早，效果越好，而其治疗时间与其治疗前的病史长短有关[13]。本例患者主要给予前庭适应性练习及前庭系统习服训练，通过头部运动及视靶移动，提高中枢神经系统整合能力。随访5 个月余，患者头晕症状较前有所改善，但姿势不稳仍存在。
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