谢 清，李 蕊，周 双，刘 桦，周 颖,，崔一民,,4
(1.航天中心医院药剂科，北京 100083；
2.北京大学药学院药事管理与临床药学系，北京 100191；
3.北京大学第一医院药剂科，北京 100034；
4.北京大学第一医院临床药理研究所，北京 100034)
近年来，随着人口老龄化进程不断加快，老年患者的药品不良反应(ADR)和药品不良事件(ADE)的发生越来越频繁[1-3]。老年人合理用药问题愈加重要[4-7]。多项研究结果显示，由于临床药师具有良好的药学专业背景，通过入院评估、药历管理等一系列干预措施，可以提高老年患者对药物的相关认知，降低潜在不适当用药(potentially inappropriate medication，PIM)的发生，促进临床合理用药[8-14]。本研究采用队列研究的方式，探究临床药师管理PIM的具体工作模式，评价干预效果，为保障老年患者合理用药提供理论和实践依据。
1.1 资料来源
本研究为单中心队列研究，收集2021年1—6月航天中心医院(以下简称“我院”)的老年住院患者数据。纳入标准：年龄≥65岁；
用药数量≥1种。排除标准：恶性肿瘤晚期患者；
临终关怀患者；
病例信息不全的患者；
住院时间<48 h者；
2次以上(含2次)重复入院者，取第1次作为住院用药记录。我院老年内一科分为1组和2组，2个班组均接受常规处方审核、用药咨询工作。临床药师固定参与老年内一科1组的查房工作，为1组患者提供药学干预。根据临床药师是否开展药学干预，将1组患者作为干预组，将2组患者作为对照组。
1.2 药学干预模式
1.2.1 入院评估：临床药师在患者入院初期阶段，开展药学问诊，重点询问疾病史和用药史，按照既往疾病，梳理患者既往用药情况，正确评估患者对药物的了解程度、疾病的认识程度和用药依从性。
1.2.2 药历管理：(1)住院期间用药。在患者住院期间，临床药师每周至少进行1次药学查房。每次查房前，明确查房目的，重点关注患者用药方案，根据患者疾病情况、检查检验结果，梳理用药方案，建立药物治疗日志，对药物使用的疗效、不良反应、执行情况进行监护。临床药师与医师保持紧密联系，对于不合理医嘱提出调整建议，积极沟通。及时向患者或患者家属介绍具体的用药情况，关注患者的各项检查结果，监测ADR的发生。(2)出院带药。出院当日，临床药师向患者或患者家属介绍出院带药情况，讲解每种药物的适应证、用法与用量、注意事项以及常见的ADR等，引导患者预防和正确处理ADR，提醒患者个别药物的储存方式。
1.3 研究方法
2名临床药师(非药学干预小组成员)根据已制定的数据提取表，独立提取患者的基本资料、评估疾病情况，评估干预组与对照组患者的基线差异，评估PIM，并交叉核对；
对于存在的分歧，通过讨论解决或由第3名老年内科医师判定。
1.3.1 资料收集：对于满足纳入标准的患者，通过医院信息系统和电子病历系统，根据数据提取表，记录患者所在的科室班组、病历号、性别、年龄、住院时间、入院诊断及合并症、用药情况、ADR及院内死亡情况等。
1.3.2 评价工具：应用《中国老年人潜在不适当用药判断标准(2017年版)》[15](以下简称《标准》)，评价干预组和对照组患者的PIM情况。
1.4 数据处理
1.4.2 倾向性评分匹配：使用Logistic回归计算倾向性评分值，其中以人口学特征、疾病诊断为自变量，干预组或对照组为组别变量，以患者住院期间的PIM情况、人均用药数量、平均住院时间、出院后90 d全因再入院率、ADR发生率、院内全因死亡率、人均药品费用和人均治疗费用为结局变量，根据倾向性评分值采用1∶ 1的最邻近匹配，使用卡尺，设置卡钳值为0.02以保证匹配精度较好，并进行各人口学特征、疾病诊断匹配前后的统计学分析，评价匹配效果。
2.1 患者纳入流程及结果
本研究共纳入2 413例≥65岁患者，其中455例患者符合纳入、排除标准。按照临床药师是否开展药学干预分为干预组和对照组，其中干预组214例，对照组241例。为消除两组间混杂因素影响，采用倾向性评分来平衡组间差异。匹配后，干预组患者164例，对照组患者164例，共328例患者，见图1。
图1 患者纳入筛选流程及结果
2.2 患者基线特征
倾向性评分匹配后，干预组与对照组患者在平均年龄、性别分布、初始人均用药数量、付费方式等方面比较，差异均无统计学意义(P均>0.05)；
在《标准》涉及的24种疾病方面，两组患者的差异均无统计学意义(P均>0.05)；
两组患者的基线人口学特征、疾病诊断情况均具有可比性，见表1。
表1 倾向性评分匹配前后患者基线特征比较
2.3 根据《标准》评价结果
倾向性评分匹配后，根据《标准》评价PIM情况。328例患者中，257例患者(占78.35%)至少发生1种PIM，人均PIM为1(1～2)项。其中，药物相关的PIM发生率最高的是氯吡格雷(76/301，25.25%)，疾病状态下PIM发生率最高的是高血压患者非甾体抗炎药的使用(81/233，34.76%)。
2.4 患者结局
2.4.1 有效性指标：倾向性评分匹配后，干预组164例患者中，120例患者(占73.17%)至少发生1种PIM；
对照组164例患者中，137例患者(占83.54%)至少发生1种PIM；
两组比较结果显示，临床药师开展的药学干预可降低PIM发生率，差异有统计学意义(P=0.023)，见表2。干预组患者人均PIM 1(0～2)项，对照组患者人均PIM 2(1～3)项；
两组比较结果显示，临床药师开展的药学干预可降低人均PIM，差异有统计学意义(P=0.024)，见表2。干预组患者出院后90 d全因再入院率为25.61%，对照组患者出院后90 d全因再入院率为36.59%；
两组比较结果显示，临床药师开展的药学干预可降低90 d全因再入院率，差异有统计学意义(P=0.032)，见表2。
2.4.2 安全性指标：倾向性评分匹配后，干预组、对照组患者ADR发生率均为8.54%，院内全因死亡率均为0%，见表2。
2.4.3 经济性指标：倾向性评分匹配后，干预组患者人均治疗费用为28 508.60元，对照组患者人均治疗费用为32 784.88元；
两组比较结果显示，临床药师开展的药学干预可降低人均治疗费用，差异有统计学意义(P=0.022)，见表2。
表2 倾向性评分匹配前后干预组与对照组结局指标比较
2008年，我国临床药师制度试点工作正式开启[16]。目前，临床药师服务内容丰富，形式多样[17-18]。但受我国国情、地区差异、医疗机构差异和大众理念等因素影响，临床药师药学干预的服务价值未得到充分认可[19-22]。本研究中，临床药师在老年内科开展以药学问诊、多重用药管理、药学查房、出院带药用药教育等为核心的药学干预，研究结果表明，临床药师开展的药学干预可显著减低PIM发生率、人均PIM、90 d全因再入院率，人均用药数量和平均住院时间有下降趋势，反映了临床药师开展药学干预的有效性。虽然本研究结果显示，临床药师开展的药学干预没有改变ADR发生率和全因死亡率，但干预组患者PIM相关的ADR发生率低于对照组，且住院期间两组均无患者死亡，因此也在一定程度上反映了临床药师开展药学干预的安全性。经济性方面，干预组与对照组比较结果显示，临床药师开展的药学干预可显著减少人均治疗费用，人均药品费用有下降趋势。
本研究对临床药师用药管理服务进行了有效性、安全性和经济性的多维度评估，表明了其积极的临床意义。但也存在一定的局限性：(1)本研究是一项单中心队列研究；
(2)纳入的患者仅为就诊于老年内科的患者，未纳入就诊于其他科室的老年患者；
(3)只包括了住院患者，不能代表社区老年患者；
(4)《标准》中未收录中药，仅对我院的西药进行评价。因此，希望更多设计严格、高质量、多中心、长期随访的大样本随机对照试验加以验证，以期寻找新的证据。
综上所述，临床药师开展老年住院患者药学干预，有助于改善PIM情况，降低患者经济负担，保障临床用药合理性。
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