王 霞，尚培中，蒋童新，南润玲，潘虹霞
(1.河北怀来世济医院门诊部，河北 怀来 075400；
2.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院普通外科，河北 张家口 075000；
3.中国人民解放军陆军第八十一集团军医院特诊科，河北 张家口 075000)
肌疝系肌肉组织经肌筋膜鞘薄弱区或缺损区向外突出形成的一种疝，病因可能存在先天因素，但更多系由于超强运动或外伤所致[1-2]。相比上臂、大腿等部位，小腿胫前肌疝在四肢肌疝中最常见，疝块常在下蹲位肌肉收缩时出现，站立位或平卧位肌肉松弛后缩小或消失[3]。部分患者可表现慢性腿痛或皮下肿胀，休息可缓解，但运动后可再发。由于多数患者症状较轻，常被临床医生忽视漏诊，失去早期康复治疗机会导致病情加重而不得不手术修补[2-4]。高频超声是诊断该病的重要方法，我们回顾了9例小腿胫前肌疝患者的高频超声表现，初步探讨高频动态超声对胫前肌疝的辅助诊断价值，现报道如下。
1.1 一般资料
选取2015-05-2022-10月于河北怀来世济医院和陆军第八十一集团军医院就诊的9例临床可疑胫前肌疝患者，均因小腿表面包块就诊，全部为男性；
年龄16～27岁，平均(20.7±3.1)岁；
发现时间6 d～5个月；
超强运动后发现7例，小腿受伤后发现1例，无明显原因1例；
就诊时无明显不适7例，轻微疼痛2例。
1.2 超声诊断方法
患者坐位，小腿自然状态下观察有无包块，如不明显，嘱患者下蹲屈曲小腿，调整姿势显露包块。应用GE公司彩色超声诊断仪，6～12 MHz高频探头轻放于小腿包块表面，通过两侧小腿对比，观察肌筋膜及韧带是否完整，发现筋膜层缺口或薄弱区，多切面扫查其大小、形态、回声及其与周围的关系，配合探头加压、放松，通过嘱患者缓慢多次放松或屈曲小腿，观察包块有无通过筋膜层向深层组织回纳或疝出皮肤表面。利用彩色多普勒血流显像(color Doppler flow imaging，CDFI)观察疝囊及周边血流情况。
站立位可见或触到包块3例，下蹲小腿屈曲状态下才出现包块6例；
高频超声监测下动态观察，所有肌疝在筋膜层深层与浅层之间均见滑动现象；
9例患者肌筋膜中断部位(疝囊颈)长度2.4～8.0 mm，平均(5.8±2.1)mm；
疝囊直径2.0～10.0 mm，平均(6.3±1.5) mm(图1～2)。所有患者CDFI未探及血流信号。通过包扎弹力绷带、理疗、休养康复治愈4例，手术修补5例。
图1A 下蹲位胫前肌疝 图1B B超示肌疝10 mm×6 mm×2 mm
图2A 屈曲位胫前肌疝 图2B B超示肌疝8 mm×3 mm×2 mm
肌疝是一种少见疾病，好发于小腿，多为单侧单发，偶有双侧多发。由于小腿胫前肌疝多数较小，临床诊断存在一定困难，高频超声能显示肌疝及周围组织细微结构，是辅助临床确诊的一种可靠检查手段。
3.1 小腿胫前肌疝的发病原因
经常训练的军人及滑雪、登山或其他体育运动员是本病高发人群[5]。正常情况下，血管穿支、神经终末支穿过小腿肌肉筋膜的部位系先天性生理缺损或薄弱区，如有部分肌筋膜层发育不良，可在剧烈运动、强体力训练、劳损、外伤等作用下断裂，患者反复下蹲、踝关节背屈、内翻等动作，使胫骨前肌代谢增强，组织间液渗出，肌肉肿胀，压力增高，肌筋膜层压力增大，深层肌肉通过断裂处突向浅表形成肌疝。由于小腿运动多，胫骨前肌位于小腿前外侧，损伤机会多，因而是肌疝的好发部位。
3.2 高频超声诊断小腿胫前肌疝的临床意义
肌疝常表现为体表包块，缺少临床经验的医生常难准确判断其性质。高频超声能清楚显示体表各层组织结构，观察疝囊口及疝内容物，判断筋膜层属中断型或隆起型[6]。若自然体位不能明确，嘱患者小腿屈伸，尤其在过屈状态下即可观察到疝囊口。本组患者小腿屈曲状态下均可明确观察到疝块及疝囊颈(肌筋膜缺损区)。适当加压包块或活动小腿，可动态观察包块往返于筋膜浅层与深层之间的“滑动征”，系肌疝特征性表现[7]。本组患者均据此征得以确诊。CDFI多不能探及血流信号，对胫前肌疝的诊断价值不大，但有助于与其他病变引起的包块鉴别。
3.3 鉴别诊断
需要与胫前肌疝鉴别的主要病变：①肌肉断裂：未完全断裂者肌肉内可见不规则包块，周边肿胀；
完全断裂者肌肉断端边缘回缩呈肿块样，回声毛糙，可伴发血肿或空腔[8-9]。②肌间血肿：肌筋膜连续性完整，肌肉纹理仍清晰，筋膜层有不规则暗区，随时间推移可机化形成条索，CDFI血流丰富[10-11]。③海绵状血管瘤：CDFI有丰富的血流信号，无“滑动征”[12]。④脂肪瘤：位于皮下脂肪层，中高回声，瘤内可见纤维条索样强回声，CDFI无明显血流。⑤纤维瘤：边界清楚，内部回声均匀，加压及放松包块无可复性，CDFI无血流信号。
3.4 误诊原因及防范措施
肌疝发病率低，临床较少见，由于患者常无明显不适，多数临床医生缺乏对肌疝的认识，易忽略对运动史的问诊。看到包块，诊断思维局限，多考虑体表常见的血管瘤、皮脂腺囊肿、脂肪瘤等，少考虑进行针对性的辅助检查。临床医生应加强业务学习，拓宽知识面，无论疾病大小，都应进行细致的体格检查，认真进行鉴别诊断，对初步诊断难以解释的症状、体征，应申请超声等影像检查辅助诊断，以免误诊误治。
在小腿体表包块的诊断和鉴别诊断中，X线平片主要检查骨关节，CT对肌肉软组织结构显示欠佳，MRI对肌肉软组织分辨率高，显影效果好，但不能动态实时观察，且费用较高。高频超声能清晰显示肌疝疝块及周边组织层次，诊断准确性高，操作简便易行，便于动态观察，重复性好，费用低，可作为诊断胫前肌疝的首选影像学检查方法。
猜你喜欢疝的疝囊小腿不同假疝囊处理方法对腹腔镜下经腹腔腹膜前疝修补术效果及预后的影响比较医学理论与实践(2022年21期)2022-11-10胎儿疝囊型膈疝的磁共振诊断与鉴别诊断中国临床医学影像杂志(2022年5期)2022-07-26新生儿先天性膈疝的胸腔镜微创手术治疗云南医药(2021年3期)2021-07-21石氏三色膏治疗小腿腓肠肌损伤60例中成药(2018年10期)2018-10-26创伤性膈疝的临床诊断与手术治疗效果研究中华胃食管反流病电子杂志(2016年4期)2016-11-07胃镜对食管裂孔疝的诊断价值分析中华胃食管反流病电子杂志(2016年3期)2016-10-18腹腔镜经腹腹膜前疝修补术中采用疝囊剥离与横断处理治疗Ⅲ型腹股沟疝的对比研究腹腔镜外科杂志(2016年10期)2016-06-01我的朋友红领巾·萌芽(2015年5期)2015-06-16封闭负压引流技术结合小腿皮神经营养血管皮瓣在小腿创面修复中的应用组织工程与重建外科杂志(2009年6期)2009-12-30父与子小朋友·聪明学堂(2009年10期)2009-10-20