王柯，钱达，张建超，许明，戴平
（苏州大学附属常熟医院 常熟市第一人民医院 烧伤整形-手外科，江苏 常熟 215500）
腱性锤状指和骨性锤状指远端指间关节（DIP）受累不足1/3，通常采用非手术治疗，而骨性锤状指合并较大移位碎片的治疗方法仍在争论中[1-2]。一些研究建议对受累关节面超过1/3的骨折进行手术治疗，以避免关节半脱位、继发性骨关节炎和疼痛。也有研究建议仅在伴有半脱位的情况下进行手术。骨性锤状指手术方法报道很多，主要包括锚钉内固定术、钢板内固定术、钢丝抽出法、石黑法、克氏针固定等[3-5]。在这项随机临床试验中，我们对非手术夹板固定和改良双克氏针固定骨折块两种治疗方式进行了对比分析。入选标准为超过1/3的下倾关节面且不伴有半脱位者，评估治疗6个月后的骨性锤状指并发症、骨折愈合情况及TAM评分[6-7]。
1.1 一般资料
2019年2月-2020年9月，选择我院60例骨性锤状指患者作为研究对象，随机分为两组，每组各30例。手术组：男14例，女16例；
年龄22～53岁，平均（38.69±4.22）岁；
夹板组：男 18例，女 12例；
年龄23～55岁，平均（38.75±4.23）岁；
两组基本资料差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。
纳入标准：骨性锤状指涉及至少1/3的DIP关节表面(Wehbe与Schneider’s亚型B和C)和至少1 mm的背侧碎片脱位。排除标准：14 d内无法治疗的损伤；
DIP关节半脱位 (Wehbe与 Schneider’s Ⅱ型)；
拇指骨锤指；
开放性骨折；
已有骨关节炎。本组采用Wehbe与Schneider’s(1984)骨性锤状指分型[1]。
1.2 治疗方法
手术组：采用C臂机辅助，常规消毒铺巾，行指根神经阻滞麻醉。取手指背侧H形切口，暴露肌腱止点及骨折块，将连接肌腱附着点的骨折块掀起，清理骨折端瘀血及嵌入的软组织；
将远指间关节纵向牵引，使撕脱骨折复位，用1枚直径1 mm克氏针作为阻挡针，将此克氏针与手指呈纵向40°～45°角方向，由远指间关节背侧中央穿入中节指骨远端，随后将远指间关节背伸，用1枚1 mm克氏针穿入固定远指间关节于约5°的过伸位（图1）。C臂机辅助查看位置良好后缝合伤口，伤口纱布包扎。术后无需其他外固定装置辅助，所有患者术后1周（伤口肿胀及疼痛基本消失后）行患指各关节非负重屈伸功能训练，术后8～10周复查X线片，骨折愈合后拔出克氏针，并逐步加强远指间关节屈伸功能训练。术后以门诊复诊为主，每月一次。
图1 改良双克氏针固定骨折块
夹板组：铝夹板将近侧指关节固定于屈曲位，远指关节固定于过伸位（图2）。
图2 夹板外固定
1.3 疗效评价
以X线片判断骨折愈合情况。疗效评定采用TAM系统评定方法[6-7]：优：远指间关节（拇指为指间关节）活动范围正常；
良：TAM＞健侧的75%；
可：TAM＞健侧的50%；
差：TAM＜健侧的50%。
1.4 统计学分析
采用SPSS 20.0软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，计数资料行t检验，卡方检验对比，P＜0.05为差异有统计学意义。
两组相比，手术组治疗效果、术后恢复均优于夹板组（P＜0.05，表 1），术后并发症发生率低（P＜0.05，表 2）。
表1 两组修复效果对比（n，%）
表2 两组并发症发生情况对比（n，%）
锤状指是人们日常生活中较常见的损伤，其中伴有撕脱性骨折的为骨性锤状指，在临床中比较常见。对于骨性锤状指的治疗方式存在争议，我们普遍认为骨性锤状指的撕脱性骨折超过1/3的关节面或向掌侧半脱位，应进行手术治疗。但是一些学者，如Gurnani等[8]认为几乎所有的锤状指均可采用夹板固定治疗。因此本研究重点对骨性锤状指采用改良双克氏针固定骨折块与夹板固定两种治疗方式的效果进行对比分析[9-10]。
本次研究表明，手术组治疗效果、术后TAM评分均优于夹板组（P＜0.05），并发症发生率低于夹板组（P＜0.05）。由此可见，骨性锤状指应用改良双克氏针固定骨折块，可促进手指功能恢复且并发症较少，值得推荐应用。然而采用夹板固定治疗也表现出一定的治疗效果，夹板固定治疗的总有效率达56.66%，但并发症发生率较高，30例中9例出现不同程度的并发症。
本研究采用随机分组，且在年龄、性别、随访时间等方面均具有可比性。此外，纳入研究的病例均为诊断明确的骨性锤状指亚组。但我们的研究也存在局限性，本文仅探讨就诊于苏州大学附属常熟医院的骨性锤状指患者，这是一个单中心的临床试验研究，样本量不够大，无法检测两组并发症的显著差异，并且术者手术技术的差别也会造成较大的偏移。
尽管我们的临床试验存在局限性，但数据也可表明，手术治疗优于夹板固定治疗。但如果夹板组能通过定期的影像学随访，可能也会有效地避免一些并发症的发生。
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