李岩，刘涛，何志军，张玉昌，李金鹏，陈文，白璧辉
（甘肃省中医院 足踝外科，甘肃 兰州 730050）
外翻的特点是第1跖骨向内侧转移和趾向外侧转移，导致第1跖趾关节半脱位。当外翻疼痛严重或外翻畸形严重，穿鞋行走不舒服时，应考虑外科治疗[1]。根据第1跖骨截骨术的位置，将其分为远端截骨术、骨干截骨术和近端截骨术[2]。Scarf截骨术是指对第1跖骨干Z形截骨术。Akin截骨术是指对趾近节跖骨基底内侧楔形截骨术。对于中重度外翻，Scarf截骨术联合Akin截骨术已被证实为有效矫正方式，但具体采用哪种内固定，目前尚存争议[3]。现回顾性分析2017年1月-2019年6月我们采用Scarf联合Akin结合骨突植骨治疗的中重度外翻患者临床资料，以期为临床治疗方法的选择提供参考，报道如下。
1.1 一般资料
收集2017年1月-2019年6月符合纳入标准的患者32例45足，其中男4例4足，女28例41足；
年龄18～60岁，平均31.2岁。左足8例，右足11例，双足13例。病程3～12年，平均6.1年。患者主要临床表现为患足畸形及疼痛，影响穿鞋及行走。根据王正义对外翻严重程度的分级：中度23足，重度22足。术前X线片测量示：外翻角（Hallux valgus angle，HVA）为 40.4°±6.2°；
第 1、2 跖骨间夹角（First-second intermetatarsal angle，1、2 IMA） 为 16.1°±4.2°；
跖骨内收角（Metatarsus adductus angle,MAA）为 22.3°±4.5°。术前美国矫形足踝协会（AOFAS）评分为（50.8±9.7）分，疼痛视觉模拟评分（VAS）为（4.8±1.9）分 。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：⑴年龄＞18岁；
⑵根据王正义对外翻严重程度的分级，中重度外翻指HVA＞30°，1、2IMA＞13°；
⑶同时行Scarf截骨术及Akin截骨术矫正的患者。排除标准：有类风湿性关节炎、平足畸形、创伤性畸形及周围血管病变者。
1.3 手术方法
患者于全麻后取仰卧位，常规术前准备完毕后，先于第1、2趾间作一长约1.0 cm纵切口，松解外侧关节囊及籽骨悬韧带，切断收肌横头及斜头。再取患足第1跖趾关节内侧弧形切口，以关节间隙为中心，长约6.0 cm，显露跖趾关节，注意保护趾背内侧皮神经，切除增生的滑囊，于冠状沟处用摆锯切除增生的骨赘，使跖骨内侧缘齐平。然后于第1跖骨干行Z形截骨，远端向外侧推移4.0～7.0 mm（至少重叠1/3），将切除的骨赘做成骨条，填充于骨槽，用两枚3.5 mm空心螺钉固定，摆锯去除多余的突出骨质。延长内侧切口暴露趾骨近端，于趾近端0.8～1.5 cm处行Akin截骨，注意保留对侧皮质，一枚克氏针固定。术中C臂X线机透视评估截骨矫形是否理想，内固定物位置是否良好。矫形满意后冲洗伤口，加强紧缩缝合关节囊，常规关闭切口，敷料包扎。
1.4 术后处理及随访指标
术后抬高患足，弹力绷带加压包扎，第1、2趾间用纱布团块隔离避免趾外翻。24 h内预防性使用抗生素，鼓励患者适度进行各足趾主动及被动活动，防止足趾僵硬。术后2周穿前足免负荷鞋负重行走，6周后可保护性负重，12周后可完全负重。术后定期随访，术后观察并发症发生情况并记录截骨愈合时间；
末次随访时摄 X 线片测量 HVA、1、2 IMA、MAA，记录AOFAS评分和VAS评分，并与术前比较。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0统计软件进行数据分析，计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后比较采用配对t检验，组间比较采用独立样本t检验；
计数资料以率（%）表示，组间比较采用χ2检验；
检验水准α=0.05。
术后切口均一期愈合，无切口相关并发症发生。患者均获12～24个月随访，平均19.8个月。术后1足并发内翻，2足出现轻度僵硬，1足出现转移性跖痛，予以矫形鞋垫治疗后疼痛消失。截骨均愈合，愈合时间2～4个月，平均2.6个月。末次随访时HVA 为 13.1°±2.9°，1、2 IMA 为 4.9°±2.2°，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）；
MAA为20.9°±3.2°，与术前比较差异无统计学意义（P＞0.05）；
AOFAS评分和VAS评分分别为（89.2±6.9）分、（1.5±0.9）分，均较术前显著改善，差异有统计学意义（P＜0.05）。末次随访时满意度调查显示，患者非常满意及满意29例（90.6%），不满意3例（9.4%）（图 1-5）。
图1 术前
图2 骨条
图3 术中骨槽安放骨条
图4 术后X线片
图5 术后外观
自1976年Burutaran描述Scarf截骨术以来，该手术已被广泛用于矫正趾外翻畸形[4]。Scarf截骨术因其固有的稳定性和易于内固定而得到广泛应用。这种截骨术允许跖骨头水平移位、缩短、旋转、抬高和降低。与其他截骨术相比，这种截骨术的优点是固有的稳定性和截骨术部位的刚性压缩，允许早期负重。Scarf截骨术的适应证从轻度到重度畸形不等，主要适应证包括IMA和DMAA增加，以及症状性趾外翻畸形[5]。但对中重度外翻，单纯 Scarf截骨并不能完全矫正畸形，这时可行近端趾骨的Akin截骨术以增加矫正力度。Akin截骨适用于残留的外翻畸形、轴向旋转以及趾骨过长者，有学者认为Scarf截骨术后外翻角度仍超过10°时应加用近端趾骨的Akin截骨术。Scarf截骨联合Akin截骨对中重度外翻可提供更强有力的矫正[6]。
Scarf截骨联合Akin截骨的优点：⑴准确纠正跖骨头间角度，跖骨头外侧移位1.0 mm等于1°跖骨头间角度纠正，允许术中评估纠正[7]；
⑵大面积的骨与骨接触，减少不愈合的风险；
⑶截骨术的高稳定性，跖骨的上下碎片由负重力推到一起，而不是被这些力分散开，这可能发生在第一次跖骨融合或斜闭合楔形截骨术过程中。两个固定点也有助于术后两周快速恢复正常负重活动，从而降低术后患者长期固定相关并发症发生的风险[8]；
⑷旋转下骨块也可以比斜接截骨术更大地矫正跖骨间角度，在斜截骨术中，下骨块可以移位，不超过上骨块宽度的50%；
⑸在纵向截骨术中，微摆锯的尾部被抬高，截骨术从内侧顶部到外侧底部进行，否则第一个跖骨头可能被抬高，导致跖骨转移疼痛[9]；
⑹内侧切口较长，应保护内侧皮神经，否则术后切口会长期疼痛；
⑺使用Scarf截骨术时，碎片成槽是一个重要风险。由于Scarf截骨术导致背侧骨块的皮质外壳与足底骨块形成X形，因此防止了成槽[10-11]。故本研究采用截取骨片，裁成骨条，以防止叠瓦效应。
在我们的研究中，Scarf截骨术可以有效地矫正跖骨远端关节角度（DMAA），恢复跖骨和脚趾关节的匹配，并降低术后复发率。此外，增加Akin截骨术可以提高Scarf截骨术的矫正能力。术后AOFAS评分显著升高，VAS评分显著降低。
综上所述，Scarf截骨术联合Akin截骨术治疗中重度外翻能有效纠正畸形，恢复前足的生物力学环境，缓解症状，具有良好的疗效和满意度，是值得推广的治疗外翻的手术方法。但本文样本量小、随访时间短是本研究的局限性，应进行更多的临床实践和收集更长时间的随访数据。
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