上海中医药大学附属市中医医院(上海,200071) 赵凡尘
王羲明教授，1948年毕业于丁甘仁创办的上海中医专门学校，1957年毕业于北京大学医学部，荣获国务院政府特殊津贴，上海市非物质文化遗产丁氏内科疗法传承人，上海市名中医。其从事内科工作70余年，临床经验丰富，尤其在肺癌的中医药治疗方面独有建树，创新不离宗，继承不泥古。笔者有幸从师侍诊，现将学习心得归纳总结于下。
肺癌在祖国医学历代医籍中属于“肺积”“息贲”“癥瘕积聚”等范畴。主要由于正气亏虚不足，邪气所乘，脏腑失和，气滞血瘀，痰凝毒聚，久而成疾。《素问·刺法论篇》谓“正气存内，邪不可干”。《医宗必读·积聚》称“积之成也，正气不足，而后邪气踞之”。王羲明教授认为，肺癌是由于正气虚损，阴阳失调，邪毒乘虚入肺，积滞于肺日久，导致肺脏功能失调，肺气滞郁，宣降失司，气机不利，血行瘀滞，津液失于输布，津聚为痰，痰凝气滞，瘀阻络脉，于是瘀毒胶结，日久形成肺部积块。因此，肺癌是因虚而得病，因虚而致实，是一种全身属虚，局部属实的疾病。肺癌的虚以阴虚、气阴两虚为多见，实为气滞、血瘀、痰凝、毒聚之病理变化。病位在肺，但因肝主疏泄，脾主运化水湿，肾主水之蒸化，故与肝、脾、肾关系密切。王羲明教授主张临床治疗癌瘤，应贯彻中医学辨证论治与现代医学辨病诊疗相结合的方针。辨病是指运用现代医学检测技术，如化验、B超、CT、内窥镜、活检、基因检测等，明确TNM分期、细胞病理学分类。辨病与辨证结合治疗，是根据现代医学检查结果，得到疾病进程及其转归和预后，然后以病统证，使辨病与辨证有机结合起来，全面了解掌握病证，并据此给予有效的治疗。辨病与辨证结合治疗是目前最佳的治疗方案。
肺癌患者临床表现有咳嗽气急、痰中带血、胸闷胸痛、发热、胃纳减退、口苦、口干欲饮、舌苔薄白或浊腻、舌质红或紫暗、脉细濡或弦数等。王羲明老师将肺癌患者辨证分为肺热阴虚、气阴两虚、脾虚痰湿、气滞血瘀4个证型。其中气阴两虚型占多数。王老师发现，肺癌患者“正虚阴伤，热毒旺盛”较为突出，故而集合多年经验，创制解毒润肺汤，并以该方为主进行辨证加减治疗肺癌，达到了扶正益气、滋养肺阴、清热解毒的效果。
解毒润肺汤组成：生黄芪30 g，漏芦30 g，生石膏30 g，蒸百部30 g，熟地9 g，土茯苓30 g，苦参30 g，野百合30 g，麦冬12 g，鱼腥草30 g，天龙6 g，升麻15 g，黄精12 g，野荞麦根30 g。
方中生黄芪、黄精扶正培本、补中益气；
熟地、麦冬增液养阴、润肺生津；
野百合养阴润肺；
蒸百部润肺止咳；
升麻升举清阳之气；
生石膏清热泻火；
鱼腥草宣肺散结、解热毒、消痈肿；
野荞麦根清热解毒；
苦参清热燥湿；
漏芦泻热解毒、消痈肿、治恶瘤；
土茯苓解毒除湿、利关节；
天龙祛风散结。
随证加减：口渴甚者，加知母、川石斛、天花粉、制首乌；
脾虚甚者，加云茯苓、炒白术、薏苡仁、山药；
咳嗽痰多者，加射干、佛耳草、天浆壳、枇杷叶；
热盛痰血者，加芙蓉叶、板蓝根、生侧柏叶、花蕊石；
气滞血瘀者，加八月札、川楝子、延胡索、两面针。
1.验案一
张某，男，65岁。初诊时间：2017年12月13日。主诉：咳嗽3年，胃纳呆滞2个月。现病史：患者于2015年1月20日起咳嗽，近2月来因痰中带血而就诊于某医院，经检查发现右肺占位，经支气管镜活检结果示：小细胞神经内分泌癌。予2个疗程EP化疗方案(依托泊苷+顺铂)，化疗后出现胃纳呆滞，遂来我院门诊就诊。既往每日吸烟20～40支，共43年，现已戒烟5年。辨病：肺小细胞癌。辨证：气阴两虚。治则：扶正祛邪，润肺解毒。处方：生黄芪30 g，漏芦30 g，蒸百部30 g，麦冬12 g，党参10 g，土茯苓30 g，野百合15 g，生地15 g，炒白术15 g，鱼腥草30 g，苏子9 g，山慈菇9 g，升麻30 g，开金锁 30 g，莱菔子9 g，马勃6 g，天龙6 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服，温服，宜餐后服。
二诊：化疗3个疗程后，胃纳不香，夜尿4次，大便日一二次，腰背酸痛，苔薄腻，脉细弦。再拟益气养阴，清热解毒利湿。前方去苏子、莱菔子、山慈菇，加石上柏30 g、黄毛耳草30 g、陈皮6 g。
30剂。
三诊：化疗3个疗程、放疗10次后。现乏力，嗜睡，每日咳嗽十七八次，痰黄白相间，胃纳不香，夜尿频多，苔薄腻，脉细弦。放疗后身体愈虚，增加扶正力度，补肾精温肾阳。二诊方去马勃、野百合，加仙茅12 g、仙灵脾12 g。
14剂。
四诊：化疗3个疗程、放疗20次后。咳已愈，胃纳可，夜尿三四次，苔薄白，脉细弦。正气稍愈，加大祛邪力度。三诊方去仙茅、仙灵脾，加半边莲30 g。14剂。
十九诊：化疗7个疗程、放疗25次后。已无咳嗽，精神佳，胃纳可，左眼发红，口不干，睡眠可，大便日行二三次，苔薄腻，脉弦。处方：生黄芪30 g，漏芦30 g，黄精9 g，党参18 g，土茯苓30 g，密蒙花15 g，青葙子15 g，生米仁15 g，熟地12 g，鱼腥草30 g，杜仲12 g，炒谷麦芽各15 g，当归18 g，开金锁30 g，枸杞子12 g，香橼皮9 g，山慈菇9 g，苦参 18 g，生甘草6 g。14剂。
按：该患者在治疗期间CT复查结果显示右肺上叶及右肺下叶肿块均较前缩小。通过近一年中药调治，患者精神好转，胃纳增进，病情稳定。中医中药减轻了放化疗的毒副反应，又有利于放化疗的完成，达到了稳定病灶、提高生活质量、延长生存期的目的。
患者素体亏弱，后天失于调养，正气不足，久病伤正，年老亦使气血阴阳不足，更能助邪内侮，积成脏腑癥积，化疗后正虚显著，兼损阴津。肺为诸气之主，脾为后天之本，均受其影响，故乏力，胃纳呆滞，口干，便燥，舌尖红，苔薄黄，形成气阴两虚之证象。由于患者久嗜烟毒，阴液内耗，致肺阴不足，久则气阴亏虚，加之烟毒之气内蕴，羁留肺窍，阻塞气道，而致痰湿瘀血凝结，乃生癌肿。发病后化疗，导致脾肾俱虚，气血阴阳亏虚，正气不足，后又出现肺肾亏虚，故方中重用健脾益肺之品党参、黄芪、焦白术、白茯苓、枸杞子等，加用滋阴养血药物制黄精、鸡血藤、当归，并在此基础上选用漏芦、半枝莲、生米仁、藤梨根等清热利湿解毒药，再加入柴胡、桑白皮、半夏等引经药物，佐以八月札疏肝理气，以防柴胡久用伤阴，并加用解毒散结药物天龙。王老师遵从扶正祛邪的原则，在提高患者抗病能力的前提下，选用解毒利湿化瘀之药，达到了防止癌瘤复发转移、延长患者生存期的目的。
2.验案二
潘某,女,58岁。初诊日期：2011年10月31日。主诉：咳嗽、痰血1年余。现病史：患者于2011年10月起，咳嗽频作，痰中带血，口干唇燥，胸膺作闷，夜寐欠安。1个月前在某肺科医院摄胸片，发现左肺上叶有肺不张阴影，做纤支镜示左侧上叶支气管口有新生物阻塞，痰中找到鳞癌细胞。嘱患者手术治疗，否则仅能存活半年左右。患者对手术存有顾虑，遂来我院就诊。舌边尖红，苔薄黄，脉象细濡。既往史：有38年嗜烟史(每日20支左右)，并有慢性胆囊炎史。辨病：左肺上叶中央型鳞型支气管肺癌伴左肺上叶肺不张(肺积)。辨证：气阴两虚。治法：治拟扶正益气、润肺解毒，宗解毒润肺汤加减治疗。处方：生熟地各12 g，天麦冬各12 g，玄参12 g，鱼腥草30 g，漏芦30 g，土茯苓30 g，绿升麻30 g，七叶一枝花30 g，蒸百部30 g，白及9 g，花蕊石30 g(先煎)，八月札12 g，金钱草15 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服，温服，宜餐后服。
二诊:2011年11月21日。药后痰血已止，精神好转，咳嗽如前，发热起伏，左胸隐痛。前方加生石膏30 g(打碎先煎)、开金锁30 g、板蓝根15 g、苏子9 g。60剂。
三诊：2012年1月16日。服上方后，咳嗽已轻，精神转佳，咯痰不爽，胃纳不香。2012年1月12日胸片示：左肺上叶肺不张阴影较前明显吸收。处方：生熟地各12 g，天麦冬各12 g，京玄参12 g，鱼腥草30 g，升麻30 g，漏芦30 g，土茯苓30 g，开金锁30 g，苏子12 g，葶苈子12 g，木香6 g，白蔻仁3 g(后下)。70剂。
四诊：2012年3月26日。咳嗽减轻，咯痰欠爽，胃纳增进，体重增加，半年中进食甲鱼20只。2012年3月20日复查胸片示：左肺上叶肺不张阴影已消失。处方：生熟地各12 g，天麦冬各12 g，知母12 g，鱼腥草30 g，升麻30 g，土茯苓30 g，开金锁30 g，板蓝根30 g，土牛膝30 g，葶苈子12 g，白芍12 g，夜交藤30 g，乌药12 g。14剂。
按：本例肺癌经检查证实为左肺上叶中央型鳞型支气管肺癌伴左肺上叶不张，这也是临床上常见的恶性肿瘤性疾病。每人临床表现可各不相同，然本例辨证，系肺气亏虚，热毒伤阴，故投解毒润肺方加减治疗而获良效。本例方中应用生熟地、天麦冬、玄参、知母能增液生津；
加蒸百部以润肺镇咳；
应用鱼腥草、开金锁、七叶一枝花、生石膏、板蓝根、牛膝等清肺热、解热毒；
更用漏芦、土茯苓以解毒消肿取胜；
升麻提升达肺、宣发清毒；
白及、花蕊石补肺止血；
另加入八月札、广木香、白蔻仁、乌药理气消滞；
苏子、葶苈子化痰治饮；
夜交藤、白芍有养血安神之功；
金钱草取清热利胆之效。
王羲明教授创制的解毒润肺汤是以扶正益气、滋养肺阴、清热解毒为主，方中生黄芪、黄精扶正培本、补中益气，熟地、麦冬增液养阴、润肺生津，均为扶正益气养阴之举。除此之外，肺癌治疗中常用的清热解毒之剂，如鱼腥草、蒸百部、荞麦根、苦参等，也大剂量运用，以达到清肺除热之功。此外，我们还能看到王老师在运用解毒润肺汤治疗肺癌时大剂量使用漏芦、土茯苓、百合及升麻。
漏芦泻热解毒、消痈肿、治恶瘤。现代药理研究表明其具有一定抑瘤作用。漏芦的抽提剂在大剂量体外实验研究时发现有抑瘤抗癌作用，小剂量时具有逆转耐药作用，有助于提高耐药细胞株对化疗药的敏感度[1]。有研究表明，漏芦与化疗药联合使用，具有杀伤肿瘤的协同增效作用[2]。土茯苓中所含的土茯苓总皂苷对多种肿瘤细胞均有抑制及杀伤作用[3]。百合中的秋水仙碱、百合多糖、百合皂苷等也具有抗肿瘤作用[4- 5]。
除此之外，王羲明教授在临诊中常常使用大剂量升麻。他认为升麻这味中药不仅能提升肿瘤患者的阳气，而且还具有一定的解毒作用。古籍中记载升麻能够解药毒，如《本草纲目》中记述升麻能够解莨菪、野葛等毒。王羲明教授指出，升麻所解之毒一方面指的是肿瘤之毒，另一方面指的是方中诸药之毒，可防药毒伤及患者正气。现代药理研究发现，升麻类植物的主要化学成分之一肉桂酸衍生物(阿魏酸和异阿魏酸)具有很强的抗炎作用，并且其抗炎作用具有剂量依赖性[6]。药理研究表明，升麻可能通过抑制组胺释放以及调控肥大细胞中某些细胞因子基因的表达而达到抗过敏作用[7]。康凤龙[8]运用单药升麻50 g煎水300 mL顿服治蓖麻子误食中毒，服药后患者面色好转，头痛、腹痛亦渐次转轻，且身濈濈然有汗。陶华清[9]重用升麻(30～40 g)治疗链霉素所致神经性耳聋亦获得较好疗效。因此，王羲明教授在解毒润肺汤中大剂量使用升麻以达到升阳解毒效果。
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