张栋邦 胡森 赵宝魁 多杰才让 方睿
血尿是泌尿外科常见临床症状，高发于老年男性患者，经应用止血药物、导尿管留置并牵拉及膀胱冲洗等内科保守治疗无效，由良性前列腺增生症（benign prostatic hyperplasia，BPH）、前列腺癌、泌尿系医源性损伤等原因导致的前列腺器官反复活动性出血引起的血尿称为前列腺源性顽固性血尿（refractory haematuria of prostatic origin，RHPO）［1,2］。RHPO 患者多发于高龄高危人群，常合并较多基础病，难以耐受麻醉及手术，近年介入栓塞技术发展迅猛，具有效果显著、创伤小、禁忌证少的特点［3］。本研究探讨复合性栓塞双侧前列腺动脉（prostatic artery，PA）治疗RHPO 临床效果及安全性。
1.一般资料
收集2018 年11 月～2021 年11 月我院收治高龄高危RHPO 患者44 例为本次研究对象，随机分为对照组及观察组各22 例。纳入标准：（1）经B超、CT、MR 等影像学检查明确肉眼血尿来源于前列腺组织；
（2）经尿道前列腺电切术后持续性出血；
（3）前列腺癌合并持续反复性血尿。排除标准：（1）行泌尿系CT 尿路造影、盆腔CTA 明确前列腺器官外出血或合并泌尿系其他部位血尿；
（2）严重肾功能衰竭，对碘对比剂过敏；
（3）有严重凝血功能障碍、血液系统疾病［4］。本研究获得我院医学伦理委员会批准，研究组经患者家属同意并签署手术同意书接受双侧前列腺动脉栓塞术（prostatic artery embolization，PAE）治疗。
2.方法
对照组：给予止血药物应用，导尿管留置并牵拉，持续膀胱冲洗，膀胱血块填塞后及时给予冲洗清除。
研究组：患者平卧位DSA 检查床，术前常规留置导尿管，消毒铺巾，由高年资经验丰富的介入科医师操作完成，采用改良Seldinger 技术经皮穿刺右侧股动脉并留置动脉鞘管（如患者动脉迂曲、闭塞或狭窄穿刺困难时选取左侧股动脉为穿刺点），X 线透视监测引导下将5F RUC 型导管或C2型导管成袢后头端置入左侧髂内动脉，DSA 透视下以3～5 ml/s 的流率、300 Psi（1 Psi=6.895 kPa）的压力注入12～16 ml 碘克沙醇（320 mg I/ml）行髂内动脉造影，并延时0.5 s，以3 幅/秒速率行盆腔动脉数字减影并行图像采集，造影角度采用同侧斜位35°～55°、头侧10°，以清晰显示前列腺动脉的起源，初步辨认PA。用2.7 F 微导管超选择性插管至PA 造影，确定微导管进入PA 并见前列腺腺体染色，经微导管注入100～200 μg 硝酸甘油注射液扩张前列腺微血管，首先采用直径100～300 μm 8Spheres 适形栓塞微球（恒瑞医疗）栓塞PA 远端，再用直径700～900 μm 明胶海绵（杭州艾力康医药）栓塞PA 近端或髂内动脉前干进一步加固，再次造影前列腺实质不显影，染色消失，造影证实前列腺供血主干动脉栓塞阻断无血流充盈。将导管头置入右侧髂内动脉，同样技术栓塞右侧前列腺供血动脉，退出微导管，再次行髂内动脉造影，评估栓塞效果。术毕拔除导管及动脉鞘管，穿刺点压迫止血15 min，局部加压包扎，制动12 h。
3.疗效评价
临床止血成功定义为经介入栓塞或药物及导尿管牵拉止血后即刻止血或术后72 h 内无需进一步干预情况下血尿控制［5］。技术成功的定义为复合性栓塞双侧前列腺供血动脉主干，栓塞前造影可见前列腺腺体染色；
注入栓塞物后，再次造影前列腺染色消失。
4.临床观察指标
（1）观察患者术后48 h 内肉眼血尿消退、止血药物应用及术后6 个月内前列腺再次出血情况、深静脉血栓、异位栓塞等并发症发生率进行对比研究。（2）根据血尿消退时间及复发出血疗效判定，患者48 h 之内肉眼血尿消退为疗效显著，48 h至2 周之内血尿消退视为有效，治疗15 d 后仍有肉眼血尿或治疗后6 个月之内肉眼血尿复发视为治疗无效［6］。
5.统计学方法
应用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析，计量资料以（）表示，治疗前后指标采用t 检验比较，计数资料采用χ2检验，以率表示，两组等级资料比较采用秩和检验中的Wilcoxon 检验，以P＜0.05 为差异有统计学意义。
两组患者一般资料差异无统计学意义（P＞0.05）（表1）。22 例行双侧复合性PAE 治疗的患者中1 例因动脉迂曲、动脉粥样硬化严重，双侧PA 微导管超选进入失败，遂给予前列腺出血侧髂内动脉前干700～900 μm 明胶海绵栓塞，其余患者均成功施双侧复合性PAE，技术成功率为95.45%（21/22）（图1）。PAE 术后肉眼血尿在48 h 内消失，止血成功率为100%，术后半年复发出血1 例，与泌尿系感染有关，双侧复合PAE 术后2 例患者穿刺部位形成皮下血肿及瘀斑，未行特殊处理，1 周后自行吸收，2 例患者术后2 d 发生低热，术后未发生严重并发症（图2）。双侧复合性PAE 术后止血效果、住院时间及再次住院率明显优于对照组，P＜0.05差异有统计学意义（表2）。治疗组疗效显著率及总体有效率高于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）（表3）。
图1 男，78 岁，前列腺电切术后活动性血尿行复合性双侧PAE。a)右侧超选择前列腺动脉造影可见前列腺区域血管染色浓密，对比剂外渗（箭）；
b)采用直径100～300 μm 8Spheres 适形栓塞微球栓塞右侧PA 远端，前列腺动脉供血中断，前列腺区域染色消失（箭）；
c)应用直径700～900 μm 明胶海绵栓塞右侧髂内动脉前干加固，前列腺实质不显影，染色消失，前列腺供血主干动脉栓塞阻断，无血流充盈（箭）；
d)为使整个前列腺实质去血管化，降低出血复发率，采用直径100～300 μm 8Spheres 适形栓塞微球栓塞左侧PA 远端；
e)应用直径700～900 μm 明胶海绵栓塞右侧髂内动脉前干加固，前列腺染色消失图2 男，76 岁，BPH 伴血尿行复合型PAE。a)左侧超选择前列腺动脉造影，前列腺区域血管染色浓密；
b)前列腺区域对比剂少量外渗（箭）；
c)采用直径100～300 μm 8Spheres 适形栓塞微球栓塞左侧PA 远端，前列腺区域染色消失（箭）；
d)应用直径700～900 μm 明胶海绵栓塞左侧髂内动脉前干，前列腺实质不显影，染色消失
表1 两组患者临床资料比较
表3 两组患者临床疗效比较
1.研究的背景及价值
血尿造成患者及家属心理恐慌，前列腺出血量较大时，可引起膀胱血块填塞并阻塞尿道，诱发急性尿潴留，血块未及时清除诱发感染，病情加重，可危及生命。反复肉眼血尿及血尿持续时间过长，导致失血性贫血、低蛋白血症及电解质紊乱等并发症发生，严重影响患者的生活质量，病情危重时导致失血性休克，甚至死亡［7］。RHPO 患者多为高龄高危老年患者，常合并基础病，开放手术或经尿道前列腺电凝止血创伤较大，风险较高，如患者出血速度较慢，处于出血间歇期，或膀胱血块填塞影响手术视野，导致术中未发现前列腺出血点、止血不彻底及手术后诱发新的出血，术后仍有持续性血尿，易引发医疗纠纷。PAE 治疗在患者清醒状态下行局部麻醉1 h 左右即可完成，不经过尿道途径、住院时间短、不存在开放手术或经尿道前列腺电凝止血的严重并发症发生，PAE 通过阻断或减少前列腺组织的相应血供达到治疗的目的，且缩小前列腺体积，改善排尿困难症状，具有操作简单、创伤小、生理干扰小、稳定性好、高龄高危患者较易耐受的优点，克服了手术的不足，尤其适用于年老体弱、合并心肺并发症、耐受力低下高龄高危患者［8-11］。
2.研究结果回顾及分析
本研究44 例RHPO 患者中按病因分类：BPH伴出血32 例、前列腺癌伴出血9 例（Gleason 分级6～9 级，平均8 级）、经尿道前列腺电切（transurethral resection of prostate，TURP）术后出血3 例。BPH 患者因前列腺腺泡基质细胞增殖，新生毛细血管较为丰富，新生血管通透性和脆性较高，泌尿系感染或导尿时前列腺组织易出血，亦为临床上RHPO的最常见病因之一［12］。BPH 伴出血造影表现为前列腺动脉增粗，血管迂曲，前列腺实质染色范围扩大、染色加深，活动性出血时可见对比剂外渗。前列腺癌好发于外周带，早期不易侵犯突破移行带，多无症状较难发现，早期不易出血，中晚期肿瘤组织侵犯后尿道或膀胱颈可引起反复的肉眼血尿［13］。前列腺癌患者DSA 见前列腺动脉血管迂曲、紊乱，动脉期对比剂积聚在病灶内排空延迟，前列腺实质形态不规则并挤压周围正常前列腺组织，位于患侧的肿瘤常染色范围增大［14］。TURP 术中动脉小血管出血未及时发现，术中止血不彻底或术后感染等因素，导致血管焦痂脱落出现持续性血尿，严重时可危及生命。TURP 术后出血患者造影表现为前列腺染色区范围缩小，创面范围内对比剂浓染，动脉期可见对比剂外渗［15］。22 例RHPO患者行双侧复合性PAE 治疗，仅1 例因动脉迂曲及粥样硬化严重，遂给予单侧髂内动脉前干明胶海绵栓塞，技术成功率为95.45%，临床止血成功率为100%。术后半年双侧复合性PAE 二次出血率明显低于药物治疗对照组，9 例前列腺癌均为高龄高危患者，未行手术治疗，随访6 个月内继续予内分泌治疗未发现肿瘤进展，TURP 及PAE 患者术后未行药物治疗。
3.双侧复合性PAE 的优点、价值及经验分享
联合应用不同类型、不同粒径的栓塞材料行复合性栓塞双侧前列腺供血动脉主干疗效更为肯定，先采用永久性小颗粒栓塞剂（<300 μm）栓塞PA 远端，再用大颗粒可吸收性短效栓塞剂栓塞PA 近端或髂内动脉前干进一步加固，使前列腺供血动脉血管最大限度完全闭塞且阻断血流，使整个前列腺实质去血管化，最大限度达到止血目的，降低出血复发率，缩短患者住院时间，缩短患者因血尿限制下床活动时间，从而降低老年患者血栓发生率［16,17］。远心端应用永久性小颗粒栓塞剂可使远端血管永久性闭塞，近心端应用大颗粒可吸收性短效栓塞剂栓塞动脉主干，防止远心端栓塞剂在动脉压力作用下进入小血管内误栓，导致阴茎坏死等并发症发生可能；
大颗粒可吸收性短效栓塞剂能被短期内组织吸收，具有良好的压缩性及膨胀性，栓塞远端血管及主干短期内会出现血管再通，不影响组织器官供血。前列腺组织为双侧PA 供血，前列腺出血处于间歇期或血管源自毛细血管及静脉出血，PAE 术中有时难以发现显性出血征象，由于双侧PA 常存在交通支，为避免单侧栓塞后引起侧枝循环建立，不论血管造影是否发现明确的活动血尿点，双侧PAE 较单侧栓塞效果更佳，前列腺腺体还有直肠下动脉和会阴动脉局部供血，因而不会产生前列腺腺体大面积梗死，复合性栓塞技术较单次性栓塞成功率更高，最大限度保证了一次性止血成功率，降低了出血复发率［18,19］。
4.国内外同类研究的对比及研究不足之处。
目前国内外研究多为单侧或双侧PAE，Carnevale 等［20］观察到在栓塞终点PA 内血流接近完全停滞后，PA 的更小和更外周分支仍是开放的，导致PAE 术后微血管再通和症状复发，甚至二次前列腺出血。复合性双侧PAE 针对RHPO 止血效果更为确切，避免了上述问题，对于前列腺动脉血管迂曲狭窄、畸形、生命体征不平稳危重患者复合性栓塞双侧前列腺动脉困难，可选择明胶海绵栓塞髂内动脉可作为补救性治疗。本研究样本量较小，随访时间较短，因高龄患者依从性较差，随访资料收集困难，未对远期效果进行评价。
随着PAE 技术成熟，介入科医师正确辨别前列腺动脉，复合性双侧PAE 术治疗高龄高危RHPO 安全可靠，为泌尿外科医师诊治提供了新的诊治思路，最大限度降低患者治疗的痛苦，对血尿患者提供一种有益的补救措施，明显降低前列腺出血复发率，具有住院时间短、并发症低的特点。
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