陈远静 唐大龙 朱滨海
1南京医科大学医政学院2020级公共管理学专业硕士研究生，南京 211166；
2南京医科大学第一附属医院教育处，南京 210029
为了培养充足的全科医生，我国已经初步建立了由院校教育、毕业后教育、继续教育3个阶段共同组成的，具有中国特色的标准化、规范化的全科医生培养体系[1]。作为全科医学的人才储备，全科规范化培训的住院医师(以下简称全科住培医生)在培训期间同时担负着学习和工作任务，这对其承压能力要求比较高，导致其职业方向在住培过程中容易改变。
有关研究发现，医生是产生职业倦怠的高危群体[2-3]，而情感耗竭是职业倦怠的核心维度。情感耗竭反映个体情感资源的耗竭，导致个体对一切内容失去兴趣与热情，在与他人互动的工作过程中没有良好的积极情绪反应体验，从而感到精疲力竭、丧失工作热情[4]。据有关研究统计，江苏省56.3%的全科住培医生存在职业倦怠，其中7.5%的全科住培医生存在重度职业倦怠[5]。根据工作要求-资源模型[6]的理念，当个体的精力在工作过程中不断损耗而引发职业倦怠时，个体就会进一步产生消极的职业心态。职业承诺是个人对职业或专业的态度，而变换职业的行为可以作为职业承诺的重要对立物或效标[7]。职业承诺能够有效反映职业心态，是影响工作满意度[8]、离职意向[9]的重要因素。有关研究表明，职业承诺降低的重要引发因素是情感耗竭[10]，而情感耗竭如何影响职业承诺尚需要进一步探讨。有关研究通过回归分析发现，职业倦怠的各维度能够预测工作投入程度，所以工作投入会受到情感耗竭的影响[11]。工作投入是指一种积极、充实、与工作相关的精神状态，其特征是活力、奉献和专注[12]。工作要求-资源模型的增益螺旋假设认为，高工作投入水平会表现出高自我效能。
全科住培医生正处于职业培养的关键时期。本研究旨在对全科住培医生情感耗竭与职业承诺的关系及其内在作用机制进行探讨，通过总结以往研究成果，重点分析工作投入在两者中是否具有中介作用，以此寻求提高全科住培医生职业承诺水平、稳定全科医生队伍的策略。
1.1 研究对象
从江苏省13个地级市40家医院国家级住院医师规范化培训基地(以下简称国家级住培基地)中选取8个地级市16家医院国家级住培基地，其中苏南地区3市6家医院国家级住培基地，苏中地区2市4家医院国家级住培基地，苏北地区3市6家医院国家级住培基地。采取整群抽样方式，选择在这些国家级住培基地受训的2019～2021级全科住培医生为研究对象。所有全科住培医生对本研究内容均已知情同意。
1.2 研究方法
本研究采用问卷调查方法。在8个地级市16家医院国家级住培基地负责人的组织协调下对全科住培医生进行问卷调查，依靠问卷星平台以短信方式精准发放问卷727份，发放过程中在后台严格审查问卷填写质量，最终回收有效问卷724份，有效问卷回收率为99.6%。
1.2.1 情感耗竭量表 选取Maslach等人设计的MBI-GS量表中的情感耗竭维度进行相关调查。该维度共有5个问题，内容主要测试全科住培医生是否在工作中感到疲惫，对工作是否缺乏动力，甚至产生挫败、恐惧。采取Likert 7级计分法，0分至6分分别代表“从不”“极少”“偶尔”“经常”“频繁”“非常频繁”“每天”，评分越高表明全科住培医生的情感耗竭水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.936，这表明量表内部一致性信度较高。
1.2.2 工作投入量表 选取Schaufeli和Bakker编制的简易工作投入量表。该量表共有9个问题，内容涉及活力、奉献、专注3个方面，以测试全科住培医生的工作状态。采取Likert 7级计分法，0分至6分分别代表“从不”“极少”“偶尔”“经常”“频繁”“非常频繁”“每天”，评分越高表明全科住培医师的工作投入水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.951，这表明量表具有很高的内部一致性信度。
1.2.3 职业承诺量表 选取Blau编制的单维度职业承诺量表。该量表共有8个问题，内容包括留在现在职业的愿望和对现在职业的喜欢2个方面，采取Likert 5级计分法，1分至5分分别代表“非常不同意”“比较不同意”“一般”“比较同意”“非常同意”，评分越高表明全科住培医生的职业承诺水平越高。该量表的Cronbach’s α系数为0.840，这表明量表具有较高的内部一致性信度。
1.3 统计学处理
2.1 全科住培医生的基本情况
参与本次调查的共有724名全科住培医生，其基本情况如下所示：①性别：男性324名，占比44.8%；
女性400名，占比55.2%。②年龄：≤24岁，277名，占比38.3%；
25～30岁，386名，占比53.3%；
31～35岁，55名，占比7.6%；
≥36岁，6名，占比0.8%。③学历：本科，695名，占比96.0%；
硕士研究生，29名，占比4.0%。④参加住培年份：2019年，201名，占比27.8%；
2020年，159名，占比22.0%；
2021年，364名，占比50.3%。⑤身份归属：本院招聘，49名，占比6.8%；
社会化招录，56名，占比7.7%；
外单位委培，576名，79.6%；
专业学位硕士研究生，43名，占比5.9%。⑥工作签约单位：三级医院，106名，占比14.6%；
二级医院，157名，占比21.7%；
一级医院，410名，56.6%；
无单位，51名，占比7.0%。
2.2 全科住培医生情感耗竭等变量的相关矩阵
针对全科住培医生情感耗竭、工作投入、职业承诺的量表条目的评分进行描述性分析，具体结果详见表1。
表1 江苏省8个地级市16家医院国家级住院医师规范化培训基地724名全科住培医生情感耗竭等变量的描述性分析(分，)
统计结果显示，全科住培医生情感耗竭与职业承诺、工作投入呈显著负相关，工作投入与职业承诺呈显著正相关，所以可以进一步验证研究假设。具体结果详见表2。
表2 江苏省8个地级市16家医院国家级住院医师规范化培训基地724名全科住培医生情感耗竭等变量的相关分析()
2.3 全科住培医生工作投入的中介作用分析
采用Hayes开发的SPSS宏中的Model 4，分析工作投入在情感耗竭与职业承诺之间的中介作用。具体结果详见表3。表3中展示了回归方程的非标准化系数(B)、标准误(SE)、拟合优度(R2)等指标。情感耗竭对于职业承诺的负向预测作用显著(B=-0.18，t=-10.27，P<0.001)。统计结果表明，在控制了性别、年龄、学历，且放入工作投入这一中介变量之后，情感耗竭对于职业承诺的直接预测作用依然显著(B=-0.09，t=-5.12，P<0.001)。而情感耗竭对于工作投入的负向预测作用显著(B=-0.41，t=-11.82，P<0.001)，工作投入对于职业承诺的正向预测作用也显著(B=0.23，t=13.30，P<0.001)。因此，工作投入在情感耗竭影响职业承诺的过程中具有中介作用的假设得到验证。
表3 江苏省8个地级市16家医院国家级住院医师规范化培训基地724名全科住培医生工作投入的中介效应检验
采用偏差校正的非参数百分位Bootstrap方法对工作投入的中介效应做进一步检验, 研究共重复抽样5 000次。检验结果显示，情感耗竭对于职业承诺影响的直接效应和工作投入的中介效应的Bootstrap 95%置信区间的下限和上限之间不包含0，这进一步表明情感耗竭不仅能够直接影响职业承诺，而且能够通过工作投入的中介作用影响职业承诺，直接效应(-0.090)和中介效应(-0.094)分别占总效应(-0.184)的48.91%和51.09%。具体结果详见表4。
表4 江苏省8个地级市16家医院国家级住院医师规范化培训基地724名全科住培医生职业承诺影响机制的总效应、直接效应和中介效应分解
3.1 情感耗竭负面影响职业承诺
本研究结果表明，情感耗竭对全科住培医生的职业承诺具有负向预测作用，这说明减少全科住培医生的情感耗竭能够有效提高其职业承诺，此与以往研究结果一致[13]。随着医疗卫生体制改革的深化，全科住培医生培训时间长、培训内容多、结业压力大[14]，同时还承担着较大的家庭责任和经济压力，多重压力导致全科住培医生疲惫不堪，透支了他们对职业的情感。所以，住培基地与所属单位应当加强对全科住培医生心理状态的重视，为其提供必要的心理培训与辅导，及时排解其负面情绪。只有维护全科住培医生的职业热情，预防压力过载引起的职业倦怠，才能让他们更加快乐地投入到培训之中，解决职业承诺低迷的问题。
3.2 工作投入正面影响职业承诺
本研究结果显示，工作投入正向预测职业承诺，即工作投入越高的全科住培医生，其职业承诺越高，职业承诺的高低受个体对职业的工作态度和投入程度的影响。以往研究也支持此结果[15]。工作投入高的个体具有奉献意识，能够暂时忽略工作资源的不足，留职意愿更为强烈[16]。工作投入高的全科住培医生在工作中精力充沛，会激发对自身职业的内在热情，在情感上更加认同全科医生这一职业。因此，住培基地管理者应当关注全科住培医生的工作投入程度，从人文环境、工作制度、福利待遇等方面保障良好的工作环境，加强职业意义的宣传教育，调动全科住培医生工作积极性，进而使其产生情感上的依赖，愿意从事全科医生的工作。
3.3 情感耗竭通过减少工作投入降低职业承诺
本研究发现，情感耗竭能够通过工作投入的中介作用预测职业承诺。情感耗竭越高的全科住培医生，其工作投入越低、职业承诺也随之降低。这与张海霞和郭成[17]的研究结果一致。梁彤彤等[18]对社区卫生服务人员的调查也发现，情感耗竭与工作投入呈负相关。当全科住培医生身心疲惫时，情感耗竭削弱其内在动力，便不会展现作为全科医生的责任感和使命感，不会以更大的热忱投入临床工作，无法积极投入工作则会导致其不能从中感受到职业幸福，长此以往便会对职业缺乏信心，最终导致对全科医生职业的坚守减弱。由此可见，如果住培基地重视全科住培医生的职业心态，及时疏导因为疲劳、压力和挑战等原因引发的倦怠，不仅有利于提高全科住培医生的忠诚度和职业承诺，而且有利于促进全科住培医生以更加积极的态度和饱满的热情进行工作，最终增强其职业认同感，更加愿意投入到基层卫生事业之中。
因为全科医生是居民健康的守门人，所以急需提高全科住培医生的职业承诺，为基层培养出大批用得上、留得住、有发展的优秀全科医学人才[19]。本研究结果发现，工作投入在情感耗竭影响全科住培医生职业承诺的过程中起着中介作用，揭示了情感耗竭对职业承诺的影响机制，进而提示相关管理者要提高对全科住培医生情感耗竭的重视程度。
本研究中存在着一些局限和不足：首先，由于空间和时间的限制，本研究仅限于江苏省范围，研究结果的代表性在一定程度上受到限制。其次，本研究所收集的数据均为横截面数据，未来可以进行纵向研究，深入探讨3个变量之间的内在关系。最后，本研究只是粗略分析了工作投入变量在情感耗竭与职业承诺之间的中介作用，并未详细研究各个变量之间各个角度的作用机制。因此，后续研究中将采用完整版“Utrecht工作投入量表”与Blau的多维度职业承诺量表，更加全面地揭示出3个变量之间的作用机制。
利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突
作者贡献声明陈远静：研究设计、数据处理、论文撰写；
唐大龙：问卷设计、数据收集、论文指导；
朱滨海：研究设计、论文审定