王时来，王浩源，张军，高玲玲
复旦大学附属肿瘤医院麻醉科，复旦大学上海医学院肿瘤学系，上海 200032
全麻期间的血流动力学稳定的维持，避免血压、心率等指标波动剧烈，从而防止发生心脑血管不良事件，是麻醉医生一直追求的目标。
而作为1 种伤害性刺激的气管插管可造成气管内及咽喉部机械牵张刺激，使交感-肾上腺素系统活性增加，可引起心血管系统波动剧烈。
临床上行食管癌根治术的患者，为更好暴露胸部视野，往往需要行双腔支气管插管。
由于双腔管管径较单腔管粗、插管深度较深且导管须抵达隆突部位等原因，对患者的刺激更大，更容易引起循环系统的剧烈波动［1-2］。
而食管癌患者往往年龄偏大，常合并有高血压、冠心病、脑卒中、颅内动脉畸形、肥厚性梗阻性心肌病、颈动脉斑块等基础疾病，循环明显的波动可能造成患者出现意料之外的心脑血管不良事件［3］。
故找到1 个以用来预防双腔管气管插管引起的应激反应为目的，可以预测心血管反应的客观指标，从而减少患者因双腔管气管插管的刺激引起心率增快、血压升高等心血管反应，尽量避免出现心脑血管意外事件，显得尤为重要。
手术体积描记指数（surgical pleth index， SPI）是基于光体积描记指数的1 种在术中监测患者镇痛水平的无创性指标，其原理是根据由脉搏血氧监测仪获得的脉冲频率及脉搏波振幅等，产生1 种衡量伤害性感受与镇痛作用之间平衡的指数，是将两种连续的心血管变量［标准化心跳间期（heart beat interval， HBI）与标准化脉搏波振幅（plethysmographic pulse wave amplitude， PPGA）］结合在一起的多元指数，它反映了机体对一定伤害性刺激的自主神经反应［4］。
本课题组既往在单腔管的研究表明SPI 可以作为预测插管时老年患者的血流动力学变化的指标，是1 种无创、简单、实时的监测方法［5］，但是其在双腔管插管中的应用价值，却仍需进一步的研究。
另既往研究表明镇痛药物在SPI 指导下的应用对维持患者心血管系统的稳定也有一定的意义，但是具体的SPI 目标值却没有统一的标准。
因此，本研究旨在探讨在老年食管癌根治术患者中SPI 对双腔管气管插管以及切皮时心血管反应的预测价值，从而为该类患者选择双腔管插管以及手术切皮时机提供新的思路和方法。
1.1 一般资料研究纳入复旦大学附属肿瘤医院2021年1月—8月择期在全麻下行两切口食管癌根治术患者60例。
本研究已获得本院医学伦理委员会的批准（伦理号为 2008223-1）。
纳入标准：
（1）年龄60～80岁；
（2） ASA Ⅰ-Ⅱ级；
（3） NYHA 心功能分级Ⅰ-Ⅱ级；
（4）计划进行双腔支气管插管行食管癌根治术的患者；
（5）患者签署知情同意书。
符合以上全部标准的患者纳入本研究。
排除标准：
（1）未有效控制的高血压；
（2）严重的周围神经病变；
（3）脑血管疾病患者；
（4）心律失常（房颤或房室间传导阻滞等心律失常）或心脏起搏器植入；
（5）其他心血管疾病（冠脉疾病、心肌病、瓣膜病、主动脉瘤等）；
（6）慢性疼痛长期服用止痛药的患者；
（7）使用β 受体阻滞剂或激动剂或可乐定的患者；
（8）插管困难或单腔管插管。
具有上述任1 标准的患者不纳入本研究。
1.2 观察指标与方法患者术前1 d 晚8 点后禁食，10 点后禁水。
患者入室后常规进行血氧饱和度、心电图及SPI 的监测。
待患者完成深静脉穿刺、硬膜外穿刺以及动脉穿刺，5 min 后记录T0 时刻（基础值）的平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）、 HR 以及 SPI 值。静脉穿刺后予6 mL／kg 晶体液补充容量负荷（30 min），术中补液速度为8 mL／kg·h。
麻醉诱导时选择TCI（Target control infusion）靶控输注异丙酚（Marsh 模式，血浆浓度为 3～4 μg／mL）、瑞芬太尼（Minto 模式，血浆浓度为4～5 ng／mL）、静脉注射罗库溴铵 0.6 mg／kg，由主麻医生判断插管时机，由1 位固定的观察者分别记录 T1、 T2 和 T3 时刻的 HR、 MAP、 SPI 值以及 T3 时刻的异丙酚以及瑞芬效应室浓度。
麻醉医生顺利完成气管插管后，记录插管后 2 min 内（T4） HR、 MAP 和 SPI的最高值。
插管后患者异丙酚调整为 2 ～2.5 μg／mL，瑞芬太尼调整为1 ～2 ng／mL。
待外科医生完成体位摆放、消毒、铺巾等操作后，切皮前予以患者舒芬太尼0.6 μg／kg，硬膜外予以 0.25% 罗哌卡因 5 ～7mL，分别记录切皮前 T5、 T6、 T7 的 HR、 MAP、 SPI 值以及T7 时刻的异丙酚以及瑞芬效应室浓度。
麻醉医生记录外科医生进行切皮操作后2 min 内（T8）HR、 MAP和SPI 的最高值。
如T1 至T8 过程中出现平均动脉压低于60 mmHg 或收缩压低于90 mmHg 时，立刻给予血管活性药物，并将该患者排出研究最后的分析。T1、 T2 和T3 时HR 和MAP 的均值定为插管基础值，T5、 T6 和T7 时HR 和MAP 的均值定为切皮基础值，T4 和T8 时刻心血管反应阳性定义为HR 或者MAP较基础值升高20%。
1.3 统计学分析采用SPSS 22.0 软件进行统计学分析。
数据的正态性采用Shapiro-wilk 进行检验，符合正态分布的计量资料用均数±标准差（）表示，比较行独立样本t检验；
偏态分布的计量资料采用中位数（四分位数）表示，进行独立样本的秩和检验。
计数资料以例数和百分率表示，比较采取χ2检验。
心血管反应与相关临床因素的相关性采用Logistic 回归分析。
ROC 曲线用于探究SPI 判断最佳插管时机以及预测切皮反应的曲线下面积和最佳预测值。
通过Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验来评价预测模型的校准能力。P＜0.05 为差异有统计学意义。
2.1 患者一般资料60例入选患者中最终58例患者的数据被纳入本研究的统计分析，其中2例因在诱导期平均动脉压过低被排除。
患者一般临床情况资料统计见表1。
2.2 患者T1 至T8 各时刻数据统计情况各时间点参数见表2。
2.3 各临床因素与心血管反应的相关性分析回归分析表明，双腔管插管是否引起心血管阳性反应与MAP、 HR、性别、年龄以及异丙酚浓度均无相关性（P＞0.05），但与插管前即刻瑞芬浓度（P＝0.02）以及SPI 值有相关性（P＝0.002）。
切皮是否引起心血管阳性反应与MAP、性别、年龄、瑞芬太尼以及异丙酚浓度也均无相关性（P＞ 0.05），但与切皮前即刻 HR （P＝0.005）以及 SPI 值有相关性（P＝0.001）。
MAP 以及HR 在插管以及切皮前后变化率的比较见表3。
2.4 SPI 预测心血管反应的ROC 曲线分析SPI 预测插管心血管反应的曲线下面积（AUC）为0.78 （P＝0.001， 95%CI0.64-0.91），最佳预测界值为12；
Hosmer-Lemeshow 拟合优度检验提示校准能力较好（χ2＝7.1，P＝ 0. 52）；
敏感度和特异度分别为 87. 0% 和74.1%，阳性预测值（Positive Predictive Value， PPV）为 84. 8%，阴性预测值（Negative Predictive Value，NPV）为64%；
SPI 预测切皮心血管反应的 AUC 为0.80 （P＝0.000， 95%CI0.67-0.92），最佳预测界值为 26， Hosmer-Lemeshow 检验（χ2＝ 17.4，P＝ 0.05）；
敏感度和特异度分别为87.5%和67.6%，PPV 为79.2%，NPV 为 79.4% 。
见表 4 和图 1。
图1 SPI 预测心血管反应的ROC 曲线
表4 SPI 对气管插管以及切皮心血管反应的预测作用
维持血流动力学的稳定，是麻醉全程管理的重要目标。
气管插管以及手术切皮是血流动力学最容易发生巨大波动的两个时间点，但是目前临床上仍然缺乏客观的指标可以用来指导其最佳的时机。
本研究的研究对象是老年食管癌患者，首先通过回归分析探究所关注的相关指标与双腔管插管心血管反应的相关性，结果显示插管是否引起心血管阳性反应与插管前即刻瑞芬太尼效应室浓度以及SPI 值有相关性，但与MAP、 HR、性别、年龄以及丙泊酚浓度均无相关性；
而切皮的心血管阳性反应与切皮前即刻HR 以及SPI 值有相关性，但与MAP、性别、年龄、瑞芬太尼以及丙泊酚浓度均无相关性。
上述结果一方面提示用平时所关注的指标来指导双腔管插管以及切皮的最佳时机，可能存在一定的局限性；
另外一方面也提示SPI 有作为双腔管插管时机以及切皮时机预测指标的潜在可能性。
其次，本研究通过分析发现， SPI 预测插管以及切皮的心血管反应的最佳预测界值分别为12 与26，结果提示，当SPI 值降到12 及26 以下，进行双腔气管插管以及手术切皮，可明显降低患者出现阳性反应的概率。
由于气管插管时咽喉和气管黏膜内感受器遭受机械刺激，使交感-肾上腺素系统活性短暂增加，可引起心血管系统波动剧烈，主要表现为HR 加快， BP 升高。
这种剧烈而短暂的心血管反应，对于老年患者特别是合并有高血压、冠心病、脑卒中等基础疾病的老年患者来说，无疑是增加心脑血管并发症的风险。
SPI是1 种衡量伤害性感受与镇痛作用之间平衡的指数。由于可以量化机体对一定伤害性刺激的反应程度，并且无创，简单、实时，对于临床而言是较为理想的判断麻醉镇痛程度和手术期间应激反应程度的监测指标。本课题组既往的研究表明SPI 可以预测老年人单腔管插管的心血管反应，最佳预测值为18，而本次研究结果提示SPI 预测老年食管癌患者双腔管插管心血管反应的最佳预测值为12，这也提示与单腔管相比，双腔气管插管确实需要更好的抑制交感的活性，从而才能最大程度地抑制心血管的反应。
术中的疼痛刺激也是引起心血管反应的另一个重要因素，对疼痛程度的低估可能导致有害的心血管事件，而对疼痛程度的过高估计可能导致止痛药过量和麻醉恢复延迟。
因此，痛觉监测技术对于手术过程中的疼痛管理非常重要。
SPI 已被证实在预测术后疼痛和阿片类药物的消耗方面具有重要的作用［6-7］。
早在2007年，就有研究揭示SPI 在术中疼痛监测方面的应用［8］。
同时也有研究表明SPI 对疼痛的预测灵敏度高于血压以及心率［9］。
然而，关于其是否可以预测术中切皮的心血管反应，相关研究得到的结论却是不一致的。
本研究的结果肯定了其在预测老年患者术中切皮方面的预测价值，且入组的患者中，仅有2例因为血压低应用了血管活性药物，这说明对于老年患者，切皮前维持SPI 值在26 左右是1 个较为合适的应激水平。
尽管本研究证明了SPI 对于老年患者在麻醉诱导期的双腔气管插管以及外科切皮时机的选择有一定的指导意义，但仍有一定的局限性。
首先SPI 受很多因素的影响，例如患者的液体负荷状态，但是在实际的临床实践中，很难通过简单的方法对每位患者的循环状态进行一个准确、客观的评估；
其次，与以往单腔管研究所面临的困境一样， SPI 的数值会受到血管活性药物的影响，因此实验期间应用过血管活性药物的患者最终被排除，虽然只有2例，但是这也限制了SPI在该类患者中的应用；
最后，受限于入组患者的数量，没有进行年龄以及性别的分层分析，因此SPI 在预测双腔管以及切皮的心血管反应方面是否存在年龄以及性别的差异，可能还需要进一步的探究。
综上所述，本研究结果表明SPI 可以作为无创，实时的一项预测指标来预测老年食管癌患者的双腔管插管以及切皮的心血管反应的程度，对老年食管癌根治术患者双腔管插管以及手术切皮时机的选择具有指导意义。
希望后续通过大样本的随机对照实验，来研究其在不同年龄以及性别患者中是否存在预测效能的差异，从而为减少老年患者术中心血管不良反应，优化麻醉方案，提供新的临床处理思路。
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