刘 青，李孝波，门九章
（1.昆明市中医医院，云南 昆明 650011；
2.山西中医药大学，山西 太原 030024；
3.山西中医药大学附属医院，山西 太原030000）
注重胃气是中医学的诊疗特色。“大病以胃”思想是山西门氏杂病流派治疗疑难疾病的一项重要治则。面对新型冠状病毒肺炎（corona virus disease 2019，COVID-19），作为抗疫一线人员，笔者在救治患者时灵活运用“大病以胃”思想，疗效显著，不仅验证了“大病以胃”思想治疗COVID-19的有效性，同时也加深了对该思想的体会。
1.1 大病以胃 “大病”之“大”，既指疾病的病程，又指症状、病情、预后等[1]。“大病”包括病程长、症状复杂、病情危重、预后不良的一些疾病。“大病以胃”中的“胃”，指胃气，有广义和狭义之分。广义之胃气，指人体禀于先天的生生不息之功能，胃气充足是机体健康的体现。通俗来讲，是指人体素有的抵御疾病的一种正气，有胃气即可抵御疾病。狭义的胃气，则指现代中医理论脏腑学说中的脾胃，泛指消化、吸收食物并传输水谷精微的功能。《素问·平人气象论》云：“平人之常气禀于胃，胃者平人之常气也，人无胃气曰逆，逆者死。”可见胃气在脉象上的表现及胃气对生命的重要性。《灵枢·五味》中有“胃者，五脏六腑之海也；
水谷皆入于胃，五脏六腑，皆禀气于胃”及“常以四时长四脏……常著胃土之精也”的论述，提示脾胃是五脏六腑的先导。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》载：“无犯胃气及上二焦，必自愈。”可见胃气与机体的生理机能及存亡关系密切。李东垣《脾胃论·脾胃虚九窍不通》曰：“真气又名元气，乃先身生之精气，非胃气不能滋之。”元气是支持人体生命活动的一种物质，对维持人体生存及健康起着重要作用，可理解为人身之正气，来源于肾中先天精气，需要后天脾胃化生之精气不断滋养充实才能源源不断地发挥作用[2]。
1.2 肺脾相关 从生理方面看，肺主气司呼吸，脾为生气之源，两者相互促进，形成后天之气。“脾为元气之本，赖谷气以生；
肺为气化之源，而寄养于脾者也”，脾主运化，为气血生化之源，而肺之津气，要靠脾运化水谷精微来滋养。在五行中，脾属土，肺属金，脾土与肺金之间是母子关系。因此，有补脾益肺之说。
从病理方面看，《慎斋遗书》中有“扶脾即所以保肺，土能生金也”的说法；
《医法心传·颠倒五行解》中有“土能生金，金亦能生土，脾气衰败，须益气以扶土”的论述。肺虚累脾，脾虚及肺。肺气久虚，精气不布，必致脾气虚弱；
脾气虚弱，营养障碍，抗病力降低，则易患肺系疾病。
从水液代谢方面看，肺为水之上源，脾主运化水液，脾、肺均能调节水液代谢。若脾虚不运，水湿不化，聚为痰饮，则出现久咳不愈、痰多而稀白之候，病象多表现在肺而病本却在于脾。痰之动主于脾，痰之成贮于肺，肺不伤不咳，脾不伤不久咳。故有“肺为贮痰之器，脾为生痰之源”之说。
1.3 胃气与宗气 《灵枢·邪客》曰：“五谷入于胃也，其糟粕、津液、宗气分为三隧，故宗气积于胸中。”可见胃气与宗气息息相关，宗气由水谷精气及自然清气相化合而成。
《灵枢·邪客》曰：“故宗气积于胸中，出于喉咙，以贯心肺，而司于呼吸焉。”宗气走息道而司呼吸，贯心脉以行气血。宗气上走息道，推动肺的呼吸，并贯注入心脉之中，帮助心脏推动血液循行。凡言语、声音、呼吸的强弱，均与宗气的盛衰有关。故临床上把语声低微、呼吸微弱、脉软无力之候，称肺气虚弱或宗气不足。COVID-19胸闷气短、呼吸困难的表现，与宗气不足或受损有关。
肺脾关系密切，生理上相互为用，病理上相互影响。这一理论在COVID-19中体现得尤为突出。
从传播途径上看，COVID-19主要经呼吸道飞沫和接触传播，属于中医“疫病”范畴。《温疫论》[3]云：“此气之来，无论老少强弱，触之者即病，邪自口鼻而入。”鼻为肺之窍，口为脾之窍，戾气从口鼻而入，郁闭上焦，气机壅塞，子病及母，波及脾胃，故病位多以上焦肺及中焦脾胃为主。
从临床表现上看，COVID-19以发热、乏力、干咳为主，多伴有纳差、恶心、大便溏，后期可发展为急性呼吸窘迫综合征和多脏器功能衰竭。王传池等通过对全国各地区COVID-19中医药诊治方案的综合分析，发现中医药专家组多将此次COVID-19归属于“疫病”或“瘟疫”范畴，病因为感受疫疠之气，病位多在肺，并常累及脾胃[4]。陶鹏飞等对18例COVID-19患者进行中医证候特征分析，结果显示辨证证型主要是湿邪郁肺[5]。何友成等从六经病机辨析COVID-19，认为：其初起在太阳，外感疫邪可由表及里传入少阳与阳明，病在三阳经时当以驱邪为主；
若机体正虚或失治、误治，疫邪可迅速传入三阴经，变生它证，病在三阴经时当以扶正为主，佐以驱邪[6]。
患者，男，34岁。2020年1月30日因“干咳1周，加重伴气短胸闷2天”收住院。现病史：患者入院前1周从武汉回到赤壁市后出现咳嗽，干咳少痰，口渴等症，无发热、咽痛、鼻塞、流涕、全身酸痛，无腹痛、腹泻。在家隔离观察。2020年1月28日感咳嗽加重，伴有胸闷气短，胸部CT示双肺感染，病毒性肺炎不排除（图1），故以“肺部感染”收住院。既往否认急慢性病史。查体：体温36.5℃，脉搏85次/分，呼吸20次/分，血压130/74 mmHg，血氧饱和度99%，神志清楚，精神欠佳，呼吸平稳，心肺听诊不详，心率85次/分，心律整齐，腹平软，无压痛及反跳痛，肝、脾肋下未扪及，双下肢无浮肿。生理反射存在，病理反射未引出。3 d后实验室检查：Neu%（中性粒细胞百分比）74.31%↑，LYM%（淋巴细胞百分比）14.22%↓，MON%（单核细胞百分比）10.20%↑，CRP（C反应蛋白）26.7 mg/L↑，AST（谷草转氨酶）14.8 U/L↓，CHOL（总胆固醇）2.76 mmol/L↓。COVID-19核酸检测呈阳性。西医诊断为COVID-19。西医治以：内科一级护理，生命征监测，氧疗，抗感染，化痰，抗病毒，抗炎，抑酸护胃等。
图1 2020年1月29日患者胸部CT
2020年2月9日开始中医治疗，患者夜间咳嗽较多，干咳少痰，大小便正常。舌淡红，苔黄白腻。中医辨证论治：病属于疫病，证属湿热疫毒郁肺。治以清热宣肺，健脾化湿。以麻杏石甘汤化裁如下：麻黄6 g，杏仁10 g，生石膏30 g（先煎），瓜蒌皮30 g，藿香10 g，青蒿 10 g，白术 10 g，桃仁 10 g，神曲 15 g，葶苈子10 g，草果 6 g，苍术 10 g，槟榔 10 g。
2020年2月12日复诊，患者仍干咳少痰，伴有胸闷气短，伴有胃痛，恶心，干呕，泄泻（每日2次），小便正常。舌淡红，苔白腻。2020年2月12日复查新冠病毒核酸检测呈阳性，患者因胃痛停服中药。
2020年2月16日复诊，患者仍咳，干咳少痰，伴有胸闷气短，腹痛，恶心，干呕，腹泻（每日2次），小便正常。舌淡红，苔白腻。无发热、呼吸困难等症。中医辨证论治：中医病属于疫病，证属脾肺亏虚、湿毒郁滞。治以：补脾益肺，温中燥湿。方药如下：干姜6 g，党参 10 g，白术 10 g，苍术 10 g，木香 10 g，砂仁 10 g（后下），陈皮 10 g，厚朴 10 g，炙甘草 10 g，苏子10 g，冬花 10 g。
2020年2月19日复诊，患者干咳次数减少，胃痛消失，大便成形，每日1～2次，气短乏力，头晕，舌淡红，苔薄白。复查肺CT：双肺感染灶基本消失（图2）。中医辨证论治：中医证属脾肺两虚，湿毒郁滞。继续治以：补脾益肺，温中燥湿。前方加仙鹤草益气补虚，加薏仁健脾除湿，方药调整如下：干姜6 g，党参10 g，白术 10 g，苍术 10 g，木香 10 g，砂仁 10 g（后下），陈皮 10 g，厚朴 10 g，炙甘草 10 g，苏子 10 g，冬花10 g，仙鹤草 30 g，薏苡仁 45 g。
图2 2020年2月19日患者胸部CT
2020年2月22日复诊，患者诸症消失，纳眠可，大小便正常，舌淡红，苔薄白。无发热，无咳嗽、咳痰，无胸闷、气喘，无腹痛、腹泻等。中医证治同前，继续治以：补脾益肺，温中燥湿。效好不更方：干姜6 g，党参10 g，白术 10 g，苍术 10 g，木香 10 g，砂仁 10 g（后下），陈皮 10 g，厚朴 10 g，炙甘草 10 g，苏子 10 g，冬花 10 g，仙鹤草30 g，薏苡仁 45 g。
2020年2月23日复查，经以上治疗，患者诸症消失，两次核酸检测呈阴性（2020年2月20日、21日），肺部感染灶基本吸收，遂予出院。
本病案中，COVID-19患者于2020年2月9日初诊时，仅现干咳，舌淡红，苔黄白腻，无胸闷气短，无胃痛、腹泻等症，予麻杏石甘汤化裁，虽方中加入藿香、白术、神曲、草果、苍术、槟榔等健脾除湿的药，但患者服药后仍出现胃痛、恶心、干呕、泄泻等严重的脾虚之症，及胸闷气短之宗气不足的症候。分析如下：①石膏量大损伤脾胃、宗气；
②从舌苔黄白腻看，患者脾胃已虚，寒湿困脾，石膏犹如雪上加霜，更伤脾阳；
③没有认识到本病的病机是肺脾两虚为本，湿毒郁肺为标；
④没有重视胃气在COVID-19治疗中的重要性。2020年2月16日复诊，以理中丸温中补脾，加平胃散、木香、砂仁，理气燥湿；
加苏子、冬花，利肺止咳。2020年2月19日复诊，患者干咳减少，胃痛消失，大便成形，每日1～2次，舌苔白腻退去，感气短乏力，头晕。前方加仙鹤草益气补虚，薏仁健脾除湿。患者于2010年2月12日核酸检测呈阳性，经调理脾胃，后复测两次核酸均呈阴性，复查肺部CT显示感染灶吸收。
“大病以胃”思想是山西门氏杂病流派治疗疑难疾病的一项重要治则，是山西省名医门九章教授据胃气相关理论，结合多年对疑难病、危重证的诊疗经验，提出的诊治疑难危重症的重要思想。“大病以胃”思想即肺气虚弱，胃气受损是易感之源。化湿解毒，必须以胃气为本；
解表清热也不能离开胃气，在新型冠状病毒肺炎诊疗的各个阶段都要重视胃气。通过顾护患者的胃气，扶助胃气，调整患者的脏腑功能，使患者机体恢复正常的功能状态，从而病愈。灵活运用“大病以胃”思想可为COVID-19的诊疗提供新的诊疗思路。