王秀峰（Wang Xiufeng），李婷（Li Ting），字友梅（Zi Youmei），王莉华（Wang Lihua），吕国庆（Lv Guoqing），黄琰（Huang Yan）*
（1.新乡医学院第一附属医院血液科，卫辉 453100；
2.新乡医学院第一附属医院血液净化室，卫辉 453100；
原发免疫性血小板减少症（Primary immune thrombocytopenia，ITP）既往亦被称为特发性血小板减少性紫癜（Idiopathic thrombocytopenic purpura），它是一种常见的出血性疾病，为获得性血小板免疫性疾病，临床表现为血小板计数的降低、伴或不伴皮肤黏膜的出血症状［1］。
目前国内外指南推荐一线的治疗方案为糖皮质激素及免疫球蛋白，在当一线治疗效果不好、糖皮质激素减量期间或者停药6 个月内复发时可应用二线治疗药物，如促血小板生成素受体激动剂类药物（艾曲波帕、海曲波帕、重组人促血小板生成素）、免疫抑制剂或利妥昔单抗等［1］。
然而部分患者诊断明确为原发免疫性血小板减少症时，可能会在治疗过程中出现EDTA 依赖性假性血小板减少症（ EDTA-dependent pseudo thrombocytopenia，EDTA-PTCP），容易被忽略、漏诊、误诊，引起相应的过度诊治，需要予以关注。
笔者回顾性分析本科收治的1 例ITP 患者治疗过程中出现EDTA-PTCP 的现象的临床资料，现报道如下（伦理审批号：EC-022-105）。
1.1 临床病史 患者，男性，66 岁，在2020 年11 月以“皮肤紫癜3 天，加重伴黑便1 天”为主诉入院。3 天前无明显诱因出现皮肤散在紫癜，多位于双下肢，双侧基本对称，不突出于平面，压之不褪色，无鼻衄、黑便，无发热，无胸痛，无活动后气促，无发热、咳嗽，未在意未治疗，紫癜进行性加重，表现为范围逐渐扩大。
1 天前无明显诱因出现黑便，日约3～4 次，柏油样，不成型，每次量约200 g，伴乏力，无便后滴血，无呕血，无意识障碍，就诊于当地医院查血常规（应用标准EDTA 抗凝剂试管）：血小板1×109／L，遂转入我院进一步治疗。
1.2 实验室检查 血常规（应用标准EDTA 抗凝剂试管）：HGB 82 g／L，血小板1×109／L；
凝血六项：凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、纤维蛋白原正常，D 二聚体3.4 μg／mL↑（参考值0～1 μg／mL）、纤维蛋白原降解产物7.5 μg／mL ↑（参考值0 ～5 μg／mL）；
同时完善血小板抗体强阳性（++）；
自身抗体谱均阴性；
甲状腺功能正常；
输血八项全阴；
抗磷脂抗体均阴性；
肿瘤标记物均阴性；
C13 呼气试验阴性；
骨髓形态示：增生活跃，粒红比2.45，全片见到巨核细胞129 个，分类25 个，其中幼稚巨核细胞3 个，颗粒巨核细胞22 个，产板巨核细胞未见；
外周血涂片（未应用任何抗凝剂）示：血小板罕见，形态大致正常（见图1A）。
1.3 临床诊断 综合以上临床表现和实验室检查诊断为“新诊断的重症原发免疫性血小板减少症并消化道出血失血性贫血”。
1.4 临床治疗以及病情变化 给予人免疫球蛋白IVIG 25 g 静脉滴注，1 次／天×5 天，治疗3 天后患者未再出现活动性消化道出血后给予糖皮质激素甲泼尼龙40 mg 静脉滴注1 次／天。
应用糖皮质激素5天后观察患者出血倾向明显减轻（皮肤紫癜减轻，静脉穿刺处无明显血肿），复查血常规示血小板5×109／L，换用肝素抗凝剂后复查血小板仍提示6×109／L。
综合考虑患者血小板减少情况与目前临床出血倾向不符，不除外假性血小板减少，带患者到检验科血常规仪器旁行即刻血常规检查（未应用任何抗凝剂）血小板为128×109／L，行血涂片（未应用任何抗凝剂）示血小板散在易见，血小板形态大致正常，加用EDTA 抗凝剂后行血涂片镜检发现血小板聚集成团（见图1B），复查血小板抗体阳性（+）。
考虑出现“EDTA 依赖性假性血小板减少”现象，继续原方案糖皮质激素甲泼尼龙治疗。
病情平稳后行胃肠镜检查未见明显占位性病变，逐渐减量激素用量后出院。
1 个月后门诊复查血常规：血小板228×109／L，未见血小板聚集现象（见图1C），复查血小板抗体阴性（-），于门诊随访至今未再出现EDTAPTCP 现象。
图1 不同时期患者外周血图片
国际血液学标准化委员会在1993 年将乙二胺四乙酸二钾（EDTA-K2）作为血常规检验推荐应用的抗凝剂，但近些年发现EDTA 抗凝剂可以诱导血小板膜的表面抗原（GPⅡb／Ⅲa）的暴露或者EDTA对血小板抗原的修饰，导致血浆中的自身抗血小板抗体与血小板抗原发生的抗原抗体反应，进而导致体外试管中血小板聚集现象，从而使全自动血液分析仪不能正确计数血小板数目，从而造成血小板假性减少的一种现象，被称为EDTA-PTCP 现象［2］。目前认为EDTA-PTCP 病因不详，在正常人群中体检亦可以被发现，但在住院重症患者中发生率可能更高，推测可能与多种疾病状态相关［3］，特别是合并自身免疫性疾病、肿瘤、急性冠脉综合征、肝脏疾病患者中更容易被发现［4-5］。
检索国内外文献，ITP 合并EDTA-PTCP 的现象少见，均为个案报道，其中本文报道的在ITP 治疗过程中出现EDTA-PTCP 的现象为国内明确报道的第一例。
Salama 在2015 年报道了1 例患者，该患者在2004 年被诊断为ITP，给予糖皮质激素治疗后病情得到控制，但在2014 年再次出现血小板减少，同时发现了合并EDTA-PTCP 的现象，进一步使用单克隆血小板抗原固定抗体技术检测到患者体内存在血小板表面的单克隆抗体GPⅡb／Ⅲa，推测此EDTAPTCP 的现象可能与体内存在此单克隆抗体相关［6］。
ITP 为血小板自身免疫性疾病，自身免疫性疾病合并EDTA-PTCP 的现象在文献中亦为个案报道。
Akyol 于2018 报道1 例患者，既往确诊为“系统性红斑狼疮”在糖皮质激素和免疫抑制剂（环磷酰胺CTX，每月1.0 g）治疗中突然出现血小板下降，最低9×109／L，首先考虑原发病所致血小板减少，但给予激素治疗效果不佳，在EDTA 抗凝剂的血涂片中见到血小板聚集现象，更换抗凝剂为枸橼酸盐后血小板计数恢复正常，考虑合并EDTA-PTCP 现象［7］。
梁树芬报道了1 例干燥综合征患者在长期随访过程中出现血小板减少，先后应用多种抗凝剂如EDTA、枸橼酸盐、肝素的血常规管中均有血小板聚集的现象［8］。
目前国内外学者均认为，自身免疫性疾病患者出现EDTA-PTCP 现象的原因可能是自身免疫性疾病患者血清中存在某种抗血小板抗体或抗心磷脂抗体，这些抗体会与血小板相结合并改变了血小板的表面电荷以及血小板膜的稳定性，从而导致血小板聚集成团［9］。
自身免疫性疾病患者的EDTA-PTCP现象为自身免疫性疾病的一种表现形式，并且与其自身免疫性疾病的疾病活动状态相关，并且随着糖皮质激素治疗后随着原发病的好转后EDTA-PTCP的现象也会随之好转［10］，但亦有文献报道EDTAPTCP 也可以在自身免疫性疾病病情稳定时出现，此时多数考虑可能与长期口服的某些药物有关，如双氢克尿噻、甲基多巴、青霉素等［11-12］。
回归本病例，该患者以出血为临床表现入院，完善血常规示血小板减少，外周血片罕见血小板，除外了常见的继发性血小板减少因素，骨髓检查提示巨核细胞增多同时产板巨核细胞少见，故该患者ITP诊断明确［13］，应用经典一线治疗方案（糖皮质激素联合人免疫球蛋白IVIG）后该患者出血倾向好转，但血小板计数升高不明显，应用EDTA 抗凝剂的外周血涂片可见血小板聚集成团的现象，同时应用未含任何抗凝剂的血常规检查提示血小板正常，故合并EDTA-PTCP 亦诊断明确，并且随访该患者，发现该患者EDTA-PTCP 的现象随着原发病的继续好转后，该现象也在逐渐消失或减轻。
ITP 和EDTA-PTCP 均表现为血小板减少，发生机制均与体内存在某些血小板抗体有关［3］，一例ITP 患者治疗过程中出现EDTA-PTCP 的现象，是巧合还是有所关联？ 观察该病例我们发现随着原发病ITP 的好转和血小板抗体滴度的下降，EDTA-PTCP的现象也逐渐好转，故结合文献复习，我们认为此现象均与体内存在大量抗血小板抗体有关［4］。
该因素介导的免疫性血小板减少和EDTA-PTCP 这两种因素共同参与患者各个治疗时期的血小板减少：初诊时体内存在高浓度的抗血小板抗体会优先突出表现为免疫性血小板减少，是否混杂EDTA-PTCP 的因素无法有效证实；
治疗过程中经过糖皮质激素联合人免疫球蛋白IVIG 治疗，体内高浓度的抗血小板抗体逐渐减少，免疫性血小板减少因素有所减轻，但存在低浓度抗血小板抗体导致EDTA-PTCP 的现象表现出来；
治疗后期随着原发病的继续好转患者体内存在抗血小板抗体进行性减少或消失，该EDTAPTCP 的现象也随着原发病的好转而自行消失。
本文报道的患者诊治过程提醒我们，临床上对于诊断明确为ITP 患者，治疗过程中出血倾向明显减轻，但血常规计数仍提示血小板数目明显减少时，需要考虑合并EDTA-PTCP 的可能性，及时行外周血细胞涂片或更换抗凝剂试管复查血常规，以避免过度治疗。
作者贡献声明王秀峰负责论文选题和论文的撰写；
李婷负责查阅文献；
字友梅、王莉华、吕国庆负责患者的诊治和原始图片的获取；
黄琰负责论文的整理设计、定稿和课题经费的支持
利益冲突所有作者声明无利益冲突
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