王榜
河南叶县人民医院骨外科 叶县 467200
胫骨下段骨折多为胫骨下1/3螺旋骨折，因踝关节跖屈内翻，胫骨下关节面与距骨间碰撞，可引发后踝骨折。由于后踝骨折多为隐匿性，普通X平片不能显示骨折线，漏诊率高，若未及时进行治疗，可导致创伤性关节炎，影响患者的日常生活和工作[1-2]。内固定手术是主要的治疗手段，传统采用的钢板内固定术虽然可塑性强、内固定牢靠等，但存在创伤较大，并发症风险较高等不足[3]。胫前微创空心拉力螺钉内固定术是新型的内固定方法之一，内固定松动和断裂的风险低，并具有创伤小、内固定稳定性，以及患者术后恢复快等优势。本研究采用胫前微创空心拉力螺钉固定术治疗胫骨下段骨折伴隐匿后踝骨折患者，有效提升了治疗效果和踝关节功能。现报告如下。
1.1一般资料回顾性分析2019-10—2021-07我院骨外科收治的43例胫骨下段骨折伴隐匿后踝骨折患者的临床资料。均行胫前微创空心拉力螺钉内固定术治疗。男26例，女17例；
年龄(45.33±10.50)岁(范围：24～70岁)。17例交通事故伤，14例跌倒伤，12例扭伤。均依据X线摄片或CT扫描结果确诊为胫骨下段骨折伴隐匿后踝骨折。受伤至手术时间(5.12±2.26)d (范围：3～9 d)。无凝血功能障碍、心肺功能不全、脑血管疾病，符合本研究的手术指征。患者认知功能正常，可配合医护人员进行疗效评价，均签署知情同意书。
1.2方法患者入院后即实施跟骨结节骨牵引，并根据X线摄片或CT扫描结果对骨折进行分型，明确移位、后踝骨折线方向。行超声检查或双下肢静脉造影检查排除下肢深静脉血栓形成。待小腿软组织水肿消退后实施手术。全麻或腰-硬联合麻醉，患者取平卧位，常规消毒、铺巾。在C型臂X线机透视下踝关节背屈，行前足牵引。将复位钳的两端分别紧扣在胫前关节上的2～3.5 cm处和后踝骨折块上。进行牵拉、旋转，复位骨折块。C型臂X线机透视下明确骨块复位良好、关节面平整后，在胫前踝关节面上做1～2 cm小切口，并将导针经小切口向后踝骨块方向打入，于后踝骨块中点出针，注意避免累及关节。再次行C型臂X线机透视，确认导针置入长度与位置良好后，将相应长度的3.5 mm空心拉力螺钉沿导针拧入，注意保证全部螺纹进入骨折块，以防起不到加压、提拉骨缝间的效果。具体手术方法参考文献[4]。
术后常规抗感染治疗，48 h后行股四头肌收缩、足踝伸屈锻炼。复查X线片，1次/月，骨折线模糊、断端处有连续性骨痂通过，可逐渐进行部分负重行走。
1.3观察指标及效果评价(1)术后临床指标：开始功能锻炼时间、住院时间、骨折愈合时间，以及切口感染、软组织坏死、骨折延迟愈合等并发症。(2)效果评价标准。优：关节活动范围正常或接近正常，即踝关节跖屈与背屈范围可达健侧的75%以上；
踝关节负重、活动时无明显疼痛及肿胀；
下胫腓韧带、三角韧带无压痛；
X线片显示胫骨远端关节面平整、光滑。良：行走时步态正常，但长距离行走时踝关节轻度肿胀、疼痛；
踝关节活动范围降低，相当于健侧的50%～75%；
X线片显示胫骨远端关节面相对平整。差：跛行，活动时踝关节明显疼痛、肿胀，活动范围明显不足健侧的50%；
X片线显示胫骨远端关节面不平整。(3)于术前、术后24周分别采用Mazur评分[5]和Baird-Jackson评分标准[6]评价患侧踝关节功能：两种评分系统总分均为100分。评分越高，表示踝关节功能越好。
本组患者开始进行功能锻炼时间(5.63±3.36)d(范围：4～7 d)，住院时间(15.63±2.43)d(范围：13～18 d)。术后随访24周，骨折愈合时间(12.52±1.12)周(范围：10～14 周)。骨折延迟愈合1例、切口感染1例，并发症发生率为4.65%(2/43)。末次随访评价疗效，优20例、良19例、差4例，优良率为90.70%(39/43)；
踝关节功能Mazur评分与Baird-Jackson评分均高于术前，差异均有统计学意义(P<0.05)。见表1。
表1 2组治疗效果比较分)
和股骨一样，胫骨是承重的重要骨骼，加之胫骨位于表浅的皮下，故易遭受直接暴力损伤。其中胫骨下段骨折的主要原因是高处坠落伤，足部着地后惯性作用下身体向前、向外侧倾斜扭转，外力作用在下肢骨干，致使薄弱部位发生骨折；
而胫骨下段骨折时，小腿三头肌急剧收缩，致使患者踝关节跖屈、距骨撞击胫骨远端后部，促使后踝出现裂纹，诱发隐匿后踝骨折。有报道胫骨下1/3螺旋形骨折大多合并后踝骨折，是一种有规律性的复合骨折类型[7-8]。由于后踝骨折多为普通X平片不能显示骨折线的隐匿性骨折，极易漏诊，故需特别注意。
对于胫骨下段骨折伴隐匿后踝骨折患者，内固定手术是主要的治疗手段，其目的是矫正成角、旋转畸形，恢复胫骨上下关节面的平行关系和肢体长度。交锁髓内钉/钢板固定可有效固定胫骨下段骨折，保护骨折局部的软组织，可塑性强，复位效果肯定；
但在此基础上应用石膏外固定，术后易发生感染、软组织坏死等并发症，而且开始下地活动时间较晚，故可延长骨折愈合时间，影响术后患者恢复[9]。
近年来，随着微创技术的不断发展，微创手术亦广泛用于治疗胫骨或踝骨骨折。其中胫前微创空心拉力螺钉固定术属于新型微创内固定术，其稳定性、有效性均优于常规固定术[10]。本研究采用胫前微创空心拉力螺钉固定术治疗胫骨下段骨折伴隐匿后踝骨折，患者术后4～7 d内便开始进行功能锻炼，均于13～18 d内顺利出院。术后随访24周，骨折均在10～14 周内愈合。仅发生骨折延迟愈合1例、切口感染1例，并发症发生率为4.65%。末次随访治疗优良率为90.70%。踝关节功能Mazur评分与Baird-Jackson评分均高于术前，差异均有统计学意义。充分表明了胫前微创空心拉力螺钉固定术应用于治疗胫骨下段骨折伴隐匿后踝骨折患者的良好效果和安全性。需注意：(1)在不破坏骨折处血运和维持胫腓联合稳定的原则下，需对隐匿后踝骨折予以固定，利于患者早期行功能锻炼，促进骨折愈合和功能恢复。(2)对于后踝骨折块移位不明显的患者，术中予以固定亦十分必要。
综上所述，胫前微创空心拉力螺钉固定术应用于胫骨下段骨折伴隐匿后踝骨折患者，并发症发生率低，治疗效果优良，有利于促进踝关节功能恢复。
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