陈正军，聂钰，卫义，周放，任尚青，范世达，吕倩，田景芝，王东
四川省医学科学院 四川省人民医院机器人微创中心,成都 610072
对于局限性前列腺癌，根治性前列腺切除仍是目前治疗前列腺癌最有效的方法之一[1]。随着手术机器人技术的逐渐普及，机器人辅助腹腔镜根治性前列腺切除术 (Robot～assisted laparoscopic radical prostatectomy，RARP)已逐渐成为根治性前列腺切除术的金标准[2]。近年来，将单切口技术与机器人技术相结合的前列腺癌根治术逐渐开展起来。对于该术式，多数医疗中心均须使用一次性多通道腹腔镜手术入路装置（下简称专用PORT），自2020 年11 月起，我们采用无须专用PORT 的改良单切口多通道腹膜外机器人辅助腹腔镜前列腺根治性切除术，取得了满意的临床效果。现回顾分析2020 年11 月至2021 年6 月四川省人民医院120 例前列腺癌病人的临床资料，报道如下。
1.1 临床资料
120 例手术患者均由同一位主任医师主刀完成。采用2002 AJCC TNM 分期和Gleason 评分系统进行肿瘤分期和分级。其中A 组（改良单切口腹膜外途径）60 例，B 组（多切口经腹腔途径）60 例。A 组平均年龄67.5（60～78）岁，其中，Gleason 评分≤7 分50 例，8分10 例。前列腺体积62.4 (25.0～200.0) ml。B 组平均年龄68.3（57～80）岁，其中，Gleason 评分≤7 分48例，8 分12 例。前列腺体积63.2 (29.5～120.0) ml。A组合并慢性阻塞性肺疾病10 例，高血压6 例，糖尿病5 例。既往有下腹部手术史8 例。B 组合并慢性阻塞性肺疾病8 例，高血压7 例，糖尿病4 例。既往有下腹部手术史6 例。两组患者术前均在超声引导下经会阴前列腺穿刺活检或前列腺电切后证实为前列腺腺癌。影像学检查(全腹CT、MRI 及全身同位素骨显像)均未见淋巴结及远处转移。两组临床分期无统计学意义。
1.2 手术方法（A 组）
1.2.1 手术体位 患者气管内插管全身麻醉满意后取Trenderlenberg 体位，用Allen 脚蹬固定下肢，以利于机器人臂车进入会阴区。臀部位于手术床缘，适当垫高。双下肢尽量外展。取头低足高位约15°～30°，碘伏消毒后铺无菌单，手术台上留置双腔气囊导尿管，气囊注水6 ml。
1.2.2 改良通道和腹膜外空间建立及机械臂置入耻骨联合上方3 横指（位点1）、4.5 横指（位点2）、5.5横指（位点3）处，下腹正中线分别标记。位点2 为中点，横向3 横指标记位点4、位点5，弧形连线位点1、4、5，圆刀片作弧形切口约5cm，弧面向上，凸面向下（见图1）。
图1 切口标记线Fig.1 Marking of incisions
切开皮肤后将皮瓣上翻，向脐部方向分离皮下脂肪及筋膜组织，显露腹直肌前鞘，在弧形切口上方2 cm 处沿腹白线切开腹直肌前鞘，直至位点3，见腹膜外脂肪。弯钳稍作腹膜外分离后，术者食指伸入初步分离腹膜外腔。置入自制球囊扩张器充气约800～1000 ml 保持10 s，进一步扩张腹膜外操作空间。在位点3 切口处置入12 mm Trocar，以2-0 可吸收缝线缝合腹直肌前鞘切开部分，于该孔注气建立空间，并置入镜头。直视下，于位点1 向下，位点4、5 向两侧牵拉皮肤各1 cm，置入12 mm Trocar 及两机械臂Trocar。其中位点1 远端为镜头孔，位点3 为辅助孔（见图2）。
图2 改良单切口无需专用Port 法Trocar 分布图Fig.2 Trocar distribution map of modified single incision without special Port
右侧为1 号臂（单极弯剪，monopolar curved scissors)，左侧为2 号臂(有孔双极窗钳，fenesteated bipolar forceps)。气腹压15 mmHg（1mmHg=0.133kPa，气体流量20L/min）连接Da Vinci Si系统（图3）。
图3 连接镜头及机械臂实景Fig.3 The connection of the lens and the robot arm
1.2.3 手术简要步骤（1）优化空间，分离Retzius 间隙：清除前列腺表面脂肪，进一步扩张耻骨后间隙，两侧耻骨前列腺韧带间的阴茎背深静脉复合体（dorsal venous complex，DVC）浅支用双极电凝后切断。（2）显露DVC：锐钝结合、冷刀分离双侧盆侧间隙，直至DVC，保留耻骨前列腺韧带。（3）游离膀胱颈：判断前列腺与膀胱颈部交界，单极电剪刀仔细分离交界部，并向两侧延伸，最大限度保护尿道和膀胱颈结构。切开交界处尿道后确认膀胱颈后壁是否存在突入膀胱的前列腺中叶，切开膀胱颈后壁尿道。（4）分离输精管、精囊腺及Denonvilliers 间隙：切开膀胱颈后壁尿道后，向前下方分离显露输精管，提抓并游离精囊、输精管，显露并打开Denonvilliers 筋膜。在Denonvilliers 间隙，锐钝结合，冷刀向前分离前列腺背侧，直至前列腺尖部。（5）离断前列腺侧血管蒂：部分采用保留血管神经束（NVB）技术，筋膜间/内实施，用Hem-o-Lok 结扎离断前列腺侧血管蒂。冷刀游离，直至前列腺尖部。（6）缝扎DVC：2-0 可吸收缝线悬吊缝扎阴茎背深静脉复合体，自右侧向左侧贯穿缝合DVC，自左侧斜行穿至耻骨前列腺韧带中央，再右侧斜行穿过耻骨前列腺韧带右侧半，重复DVC 缝扎操作，于复合体侧方予以结扎。（7）离断前列腺尖部，剪断尿道：冷刀剪断耻骨前列腺韧带近端，于前列腺尖部，筋膜间/内继续用冷刀游离尿道，分别于左右上下形成完全会师空间，保留尿道长度1.5～2.0 cm，剪断尿道，完整切除前列腺。剪取0.2cm 尿道残端单独送检。（8）创面检查：吸净积血，前列腺创面注入生理盐水后行直肠指检明确有无直肠损伤。（9）缝合膀胱颈与尿道：以2-0 5/8弧双针倒刺线从膀胱颈后唇正中开始，行膀胱尿道向双侧连续吻合（若膀胱颈口过大，先行膀胱颈重建），吻合完成后留置20F 三腔球囊导尿管，并做注水试验无误，再次检查创面无明显出血后，置血浆引流管于盆壁右侧引流。退出机器人系统。（10）经弧形切口取出前列腺标本、固定血浆引流管并逐层缝合切口。（11）对于需行闭孔淋巴结清扫的患者，行常规双侧闭孔淋巴结清扫。
1.3 手术方法（B 组）
经腹腔镜途径，镜头孔位于脐上缘，距镜头孔8～10 cm 两侧分别置入1 号、2 号机器臂。距2 号臂8～10 cm 左侧腋前线上放置3 号臂。脐平面镜头孔右侧5 cm,1 号臂外侧5 cm 分别置入12 mm 的Trocar 作为辅助孔。前入路逐步游离前列腺及膀胱颈，切开膀胱颈后壁后游离输精管及精囊。切开Denonvilliers 筋膜后向前列腺尖部分离。缝扎DVC 后切除前列腺。2-0倒刺线将膀胱颈与尿道缝合、注水试验无误后，撤除机器人系统，扩大助手孔取出标本。
1.4 观察指标
两组的手术时间、出血量、术后住院时间、术后通气时间、切缘阳性率、尿控满意率。
1.5 统计学方法
采用SPSS17.0 统计软件处理数据。计数资料采用例数及百分率表示，行卡方检验。计量资料采用中位数表示，t检验。P＜0.05 有统计学意义。
120 例患者手术均顺利完成，无直肠损伤，无输尿管损伤，无尿瘘，无术后大出血等严重并发症发生。术中均未中转传统机器人手术方式、增加操作通道及开腹手术。A 组4 例患者术中使用吸引器时，腹膜下移明显，考虑腹膜有小裂口，但不影响手术操作。A组和B 组术后通气时间分别为25h（12～50 h）和81.5h(48～160 h)，差异有统计学意义(P＜0.05)。术后24h 即刻控尿[3](尿控定义为无需使用尿垫)、3 个月、尿控满意率患者分别为20 例(33.33%)、55 例(91.67%)和6 例(10.0%)、18 例(30.0%),差异有统计学意义(P＜0.05)。两组的手术时间、出血量、术后住院时间、切缘阳性率、术后并发症均无统计学差异(P＞0.05,见表1）。
表1 两种手术方法疗效比较Tab.1 Comparison of curative effects of two surgical methods
前列腺癌是男性泌尿生殖系统最常见的恶性肿瘤之一，位列男性恶性肿瘤排名第2 位。在发达国家，前列腺癌已经成为50 岁以上男性恶性肿瘤的首位，且病死率位居第2 位[4]。近年来随着我国人口明显老年化和人们体检意识的提高，前列腺癌的发病率也明显增高。由于前列腺位于盆腔深部，且盆腔血管丛丰富，毗邻解剖关系较为复杂。加之盆腔空间狭小，不利于止血及精准的重建缝合。经典的开放前列腺根治切除术及传统的腹腔镜前列腺癌根治性切除术逐渐面临巨大挑战。
近20 多年来，随着科技的进步，手术机器人技术逐步应用于临床。自2000 年6 月全世界第一例RARP 问世以来。国内外多家大型医疗机构已证实RARP 在切缘阳性及术后并发症方面比开放和传统腹腔镜前列腺切除术有明显优势[5]。多数医疗机构将其作为RP 的首选术式[6.7]。
根据手术路径的不同，目前分为经腹腔途径、腹膜外途径、经会阴、经膀胱途径4 种方式[8]，前两种较为常用。据目前多数文献报导，经腹腔途径的优点主要是操作空间大，机械臂之间不容易互相碰撞干扰，行标准淋巴结清扫及扩大淋巴结清扫比较方便。建立操作空间及机器臂安装时间较腹膜外途径稍短。缺陷是手术步骤相对繁多，对腹腔脏器干扰大，术后易发生肠粘连、肠梗阻。若发生膀胱～尿道吻合口瘘，易导致化学性腹膜炎，愈合也较慢。若既往有腹部开放手术史，尤其是下腹部、盆腔手术史的患者，建立经腹腔入路途径较难，手术时间明显增加。
2004 年Pick 等[9]首次报导了经腹膜外途径的机器人辅助腹腔镜前列腺根治切除术，证实了这种方法的安全性。夏丹等[10]对经腹腔和腹膜外两种途径手术的研究表明两者具有相似的围手术期效果。虽然腹膜外途径建立空间及装机时间比经腹腔入路耗时较长，但是腹腹外途径平均手术操作时间明显短于经腹腔途径。AkandM 等[11]的随机对照研究表明腹膜外入路具有出血少，禁食时间明显缩短。且术后切缘阳性及术后控尿及勃起功能两者比较无明显差别。
传统的腹膜外途径机器人前列腺根治术腹部常有5～6 个切口，且术后取标本还需要将切口扩大到4～5 cm。为进一步减少创伤，国外已开始采用达芬奇单孔机器人（SP）平台进行单孔机器人前列腺根治术[12]。但是该系统仍在不断完善中，且尚未进入国内。目前国内多数医疗中心仍以Da Vinci Si 和Xi 系统为主，结合使用多通道入路装置（专用PORT）实施单切口腹膜外机器人辅助腹腔镜前列腺根治切除术，也取得了满意的效果，但都需要使用一次性专用PORT，从而需增加数千元的手术耗材费用，加重患者的经济负担。同时很多医疗机构因未引进该耗材，而使该技术开展受到限制。
该研究是在使用一次性专用PORT 实施腹膜外单切口RARP 的基础上，探索无需使用专用PORT，实施改良单切口RARP 技术。从目前研究来看，患者瘤控满意、尿控满意、保留性功能较满意。
该改良方法与传统的多孔腹膜外入路RARP 相比，减少了一个机械臂的使用（数千元成本），降低费用；
减少腹壁切口数目至仅1 个，增加美容效果，与需用一次性专用PORT 实施单切口手术相比，节约了该专用耗材的昂贵费用成本。并且，因为改良单切口大小与需专用PORT 单切口相同，各机械臂直接由前鞘置入，从而避免了机械臂因专用PORT 投影至手术区后相对距离变小的缺陷，使得各操作器械距离更合理，操作更简便，更精准，解剖更加精致，保留更多的盆底结构，更有利于术后早期尿控的恢复和性功能的保护[13.14]，有利于缩短手术时间。对于相对较难的单切口下淋巴结清扫也降低了难度，更有利于缩短学习曲线。
当然，对于淋巴结清扫而言，目前该技术只能行闭孔淋巴结处理，较难行标准或扩大盆腔淋巴清扫，故对患者的选择有一定要求，并非所有患者均适合。通常建议T3a 以内为佳。对于前列腺体积，早期训练可以50g 以内为主，操作熟练后可逐渐放宽。我们曾实施最大前列腺体积为200g。
综上，该方法在取得良好瘤控、尿控、勃起功能满意的基础上，手术时间短、创伤小、恢复快，更美观，并可较大幅度节约费用。同时，不受特殊器械耗材制约，更利于普及推广，造福广大医患。但是本研究不足之处是样本量尚少，随访尚短，且选择病例可能存在一定偏移。需今后进行进一步大样本随机、对照研究。
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