施小妹，王 帅，陈凯雄，林 娜，吴随妹
(福建医科大学省立临床医学院 福建省立医院 疼痛科，福建 福州 350001)
菱形肌损伤(rhomboid muscle injury)是造成肩背部疼痛不适的常见重要原因，严重影响患者的日常工作和生活。菱形肌是由菱形肌的大、小肌组成的一个集体肌群，位于脊柱和肩胛骨内侧缘之间，斜方肌的深层[1-2]，接受肩胛背神经的支配和肩胛背动脉的供应，对于上肢的运动以及肩带和肩胛骨的稳定性起重要作用[3-4]。菱形肌损伤分急性和慢性两类。急性损伤多见于单侧，多发生在运动或重体力劳动中，如上肢用力掷物、肩扛重物、举重、搬运重物等动作，这些动作可使肩胛骨外旋，由于牵拉过度或力量过大而导致菱形肌肌纤维撕裂出血、渗出、水肿、肌肉痉挛，造成菱形肌的急性损伤。慢性损伤则多由反复肩关节活动，姿势固定如肩胛骨外旋位姿势下工作，或急性损伤后失治误治等引发。治疗菱形肌损伤的目的是积极去除病因，缓解疼痛，恢复菱形肌的活动功能。目前针对菱形肌损伤的治疗手段有推拿、中频电疗、针灸、放血拔罐、针刀等，但仍有部分病例疗效欠佳甚至无效，需要探索新的治疗手段[5-6]。
我们的前期研究中，已依据软组织外科学理论(soft tissue surgery theory)将发散式体外冲击波疗法(radial extracorporeal shockwave therapy, rESWT)成功应用于脊柱源性腹痛、肩周炎、足底筋膜炎等肌肉骨骼疾病，具有疗效显著、操作便捷、安全无创的优点[7]。依据软组织外科学理论，我们对顽固的菱形肌损伤患者查体发现，除菱形肌走行区域外，其患侧颈肩部特别是斜方肌和冈下三肌(冈下肌、大圆肌、小圆肌)多存在敏感压痛点，考虑忽略颈肩部肌肉的整体治疗可能导致疗效欠佳。本研究旨在探讨依据软组织外科学理论，通过增加颈肩部肌肉的治疗来提升rESWT治疗菱形肌损伤疗效的可能性。
1.1 一般资料
收集2017年7月至2020年6月期间福建省立医院疼痛科门诊收治的菱形肌损伤60例患者的临床资料，根据治疗方式不同分成两组，每组30例。记录性别、年龄、病程、体重指数、患侧(左/右)、疼痛强度数字评价量表(numerical rating scale, NRS)评分等一般资料。诊断要点如下：(1)常有运动、重体力劳动中急性损伤史，或长期伏案工作、手提、肩挑、背运等慢性劳损史；
(2)在脊柱和肩胛骨内侧缘之间的后背部疼痛不适，如负重物感；
(3)菱形肌牵拉试验阳性：低头双手抱胸时诱发疼痛；
(4)菱形肌收缩试验阳性：挺胸、头部和双上肢后伸时疼痛加重；
(5)在菱形肌起止点或中点可扪及痛性条索或结节。纳入标准：(1)单侧菱形肌损伤；
(2)病程≥3个月；
(3)疼痛数字评价量表(numerical rating scale,NRS)评分≥3分；
(4)患侧斜方肌和冈下三肌可触及敏感压痛点。排除标准：(1)病程<3个月；
(2)椎管内及纵膈病变，感染、结核、肿瘤等骨性病变；
(3)凝血功能障碍、严重骨质疏松症、使用免疫抑制剂、全身衰竭等rESWT禁忌证。
两组患者均接受每周1次的rESWT治疗，共4次。实验组在菱形肌走行区域联合颈肩部(斜方肌、冈下三肌)行rESWT。对照组仅在菱形肌走行区域的敏感压痛点进行rESWT。两组患者性别、年龄、病程、体重指数、患侧(左/右)、治疗前NRS评分等一般资料的比较差异无统计学意义，P>0.05。见表1。
表1 患者的基本信息
1.2 治疗方法
仪器及设备：采用MP-100发散式体外冲击波治疗机(STORZ公司，瑞士)，选用D-20治疗探头，选用医用耦合剂(斯纳医疗器械有限公司，中国)。
颈肩部(斜方肌、冈下三肌)rESWT治疗方法如下：参考Kvalvaag等[8]的研究，在斜方肌及冈下三肌走行区域以拇指尖端指腹向肌肉深处按压滑动，当触及敏感压痛点时，用记号笔做好标记。均匀涂抹耦合剂，将治疗压强设为1.5～3.0 bar，频率8～10 Hz，共2 000次冲击波施加至治疗前标记的敏感压痛点。
菱形肌走行区域rESWT治疗方法如下：患者俯卧位，在脊柱和肩胛骨内侧缘之间以拇指尖端指腹向肌肉深处按压滑动，当准确触及敏感痛点时，除能引起局部疼痛外，有时可引起局部周围或同侧肢体远端放射性疼痛，用记号笔做好标记。均匀涂抹耦合剂，将治疗压强设为1.5～3.0 bar，频率8～10 Hz，共2 000次冲击波施加至治疗前标记的敏感压痛点。
1.3 疗效评价
1.3.1 疼痛程度评估
采用NRS评分评估和比较两组患者的疼痛情况。患者根据近1周的主观体验进行评分，分别记录患者基线(第1次rESWT治疗前)、第1周(第2次治疗前)、第2周(第3次治疗前)、第3周(第4次治疗前)、第7周(完成4次rESWT治疗后随访4周)、第15周(完成4次治疗后随访12周)、以及第27周(完成4次治疗后随访24周)共7个时间点的NRS评分情况。
1.3.2 疗效等级评估
分别对两组患者第7周、第15周、以及第27周的NRS进行分析，将疗效分为如下4个等级：(1)优：NRS降低≥75%；
(2)良：50%≤NRS降低<75%；
(3)差：25%≤NRS降低<50%；
(4)无效：NRS降低<25%。显效率=(优+良)例数/总例数。
1.3.3 不良反应
观察两组患者rESWT治疗期间有无头晕、面色苍白、心悸、胸闷、气促、咳嗽等不适，治疗后有无局部血肿或瘀斑，并及时处理和记录。
1.4 统计学方法
2.1 疼痛程度变化
两组60例菱形肌损伤患者全部完成4次rESWT治疗和24周的随访。两组患者基线NRS评分比较，差异无统计学意义。两组患者后6个时间点(第1周、第2周、第3周、第7周、第15周、第27周)的NRS评分均较基线和同一组内前1个时间点显著降低(P<0.01)。治疗后同一时间点的比较，从第2周起，实验组的NRS评分优于对照组(P<0.05)，见表2。
表2 两组各时间点的NRS评分
2.2 疗效比较
实验组第7周疗效评价：优21例、良7例、差2例，未有无效者，显效率为93.33%；
第15周和第27周的显效率均为96.67%，疗效优的人数由第15周的24例(80.00%)增加至第27周的27例(90.00%)。对照组第7周疗效评价：优13例、良12例、差5例，未有无效者，显效率为83.33%；
第15周和第27周的显效率分别为86.67%和90.00%，第27周时疗效优的人数增加至18例(60.00%)。治疗后同一时间点随访的比较，实验组疗效优的比例，以及显效率均优于对照组(P<0.01)，见表3。
表3 治疗结束后随访的疗效评价[n(%)]
2.3 不良反应
患者治疗过程中未出现心悸、胸闷、头晕、面色苍白等不适，治疗过程中实验组2例患者在行锁骨上斜方肌治疗时出现呛咳，立即停止治疗短暂休息后好转，继续完成余下治疗。治疗后实验组2例患者出现冈下三肌局部青紫瘀斑，1周内均自行缓解消散无特殊处理。
宣蛰人软组织外科学指出，菱形肌损伤等软组织损害可能的发病机制和病理发展过程如下：急性损伤后遗或者慢性劳损引起菱形肌骨骼附着处的无菌性炎症反应，刺激局部神经末梢，引起疼痛，进一步导致局部小血管痉挛和菱形肌痉挛。持续性菱形肌痉挛影响肌肉本身的血供，引起新陈代谢障碍和营养障碍，造成菱形肌无力。菱形肌的无力使肩带和肩胛骨动力性平衡受到破坏，发生肩带和肩胛骨相关肌群，特别是斜方肌和冈下三肌的补偿性肌痉挛，可进一步传导至菱形肌加重压力和无菌性炎症反应，形成恶性循环。因此，对菱形肌损伤的患者进行体格检查时，除菱形肌局部可触及敏感压痛点外，其同侧颈肩部肌肉(斜方肌、冈下三肌)多可触及高度敏感压痛点。
rESWT治疗菱形肌损伤等软组织疾病的机制尚未完全明确。有文献报道，rESWT可通过减少降钙素基因相关肽及P物质等的释放[9]，疼痛受体的抑制和失神经来实现疼痛的缓解[10-11]，并通过新生血管[12-13]、胶原蛋白的合成[14]、骨生长和软骨形成[15-17]来刺激或重新激活肌腱、周围组织和骨骼的愈合过程。本研究发现，两组后6个时间点(第1周、第2周、第3周、第7周、第15周、第27周)的NRS评分均较基线和同一组内前1个时间点显著降低(P<0.01)，提示单一rESWT可缓解菱形肌损伤患者疼痛，且疼痛程度呈逐渐下降的趋势。
本研究结果显示，治疗后同一时间点随访的比较，实验组的NRS评分、显效率和疗效优的比例均优于对照组(P<0.01)。实验组患者依据软组织外科学理论，行菱形肌和颈肩部肌肉(斜方肌、冈下三肌)rESWT治疗菱形肌损伤，充分松解痉挛的菱形肌和颈肩部肌肉，同时减轻菱形肌原发和继发的压力，消退菱形肌的无菌性炎症，达到全面的“以松治痛”，优于单一菱形肌rESWT治疗。因此在菱形肌损伤的临床诊疗过程中，体格检查时需同时关注患侧颈肩部肌肉是否有敏感压痛点，如有，rESWT治疗时应同时处理。本研究提出了rESWT治疗菱形肌损伤的改进方法并提升了疗效，国内外文献未见报道，此为本研究的创新之处。
本研究还发现，两组患者在第27周(即完成4次治疗后随访24周)的NRS评分较第7周和第15周时均降低(P<0.01)，且疗效优的人数逐渐增加(P<0.01)，提示rESWT具有后续的至少24周的远期镇痛效应。Rompe等[18]提出rESWT治疗启动损伤组织内的修复需要过程，胶原的合成和重塑需要时间，因此主要的随访不应早于基线后的4个月。胶原合成、成熟和强度的优化逐渐增加肌腱的抗拉强度，从而恢复。损伤组织内的胶原合成和新生血管似乎解释了冲击波治疗软组织肌腱病的渐进性和远期益处[19]。
本研究4次rESWT治疗过程中和24周的治疗后随访过程中，无患者出现严重并发症和不良反应，提示rESWT治疗菱形肌损伤有效且安全。不过本研究样本量有限，且缺乏更长的随访时间，今后仍需要多中心研究的验证。综上所述，依据软组织外科学理论行菱形肌联合颈肩部肌肉rESWT治疗菱形肌损伤优于单一菱形肌走行区域的rESWT，值得临床推广应用。
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