尚小可 郑君 余子杨 万钧 马晓军 李阳 胡建中 温鹏
2019 年3 月美国骨科医师协会（American academy of orthopaedic surgeons,AAOS） 颁布了《肩袖损伤的处理临床实践指南（2019 年）》（简称2019 年指南），公布在其官网上［1］。该指南结合最新的循证医学证据，主要就肩袖损伤治疗领域备受关注的问题如肩袖损伤的诊断、部分与全层肩袖撕裂的保守和手术治疗、术后康复、糖皮质激素和透明质酸的应用等方面提出了26 条推荐意见和7 条专家共识，同时根据现有的证据支持强度对推荐意见进行了分级。该指南是根据9 年来肩袖损伤诊治领域的新进展对AAOS 2010 年发布的《肩袖损伤的临床指南（2010 年）》（简称2010 年指南）进行的更新和修订。相比于2010 年指南，2019 年指南有了很大程度上的更新，“高强度证据”意见2010年指南为0 条，在2019 年指南中增加到12 条，是一部严谨客观、逻辑性较强的指南，同时也是一部能够帮助临床医生制定临床决策的高度重要性的指南。由于目前国内尚缺乏专门针对肩袖损伤的相关指南。因此，对这部指南进行了精读，并就其中的核心内容尤其是更新的热点部分进行了重点解读，目的是：（1）加强对肩袖损伤治疗的规范和深入理解；
（2）使临床医师能够更好地结合推荐意见和证据运用于临床实践；
（3）为制定基于我国现状的肩袖损伤治疗临床实践指南提供借鉴。
肩袖损伤是肩关节疼痛和功能障碍的最常见原因。以往的解剖学研究和流行病学研究发现，50 岁人群中肩袖撕裂的发病率为13%，60 岁人群中的发病率为20%，70 岁人群中的发病率为31%［2］。随着全球人口老龄化程度的不断进展，肩袖疾病今后必将逐渐成为重要的社会健康问题。同时，肩袖损伤疾病负担较重，给社会造成了严重的经济负担。
与其他骨科临床问题一样，在肩袖损伤的诊治中存在很多的争议，患者面临着多种治疗选择，骨科医生在这些治疗方法的选择上倾向性差异很大。同时，随着医患对该疾病认识的逐渐深入，在肩袖损伤的诊治过程中需要更多的基于循证医学证据的临床决策建议来为患者制定最优化的治疗方案。
尽管AAOS 已于2010 年颁布过肩袖损伤的临床指南，然而31 项条目中没有一项为“强烈推荐”，19 项条目为尚无定论，其余条目中仅4 项为中等强度、6 项为弱强度、2 项为无可靠依据的专家共识。因此，2010 年指南对肩袖损伤的诊治指导作用有限，很难提供可靠、清晰、明确的临床实践指导意见。时间已过去10 年，肩袖损伤的诊治已有了较大的进展并且出现了很多新的证据，因此有必要对2010 年指南进行更新和补充，目的是为肩袖损伤的诊治提供更加规范、合理的建议和管理。
肩袖损伤的诊断应当由临床医生根据患者的临床表现，结合体格检查和影像学资料，三者相互印证支持才能综合得出结论。
（一）体格检查
肩关节体格检查种类繁多，个别检查操作复杂容易混淆，而且检查主观性强，与患者的配合程度及检查医生的临床经验有很大的关系。单项体格检查的诊断效果普遍不高，多项检查相互结合才能提高诊断的准确性［3］。2010 年指南中没有肩袖损伤体格检查方面的建议，而在2019 年指南中明确提出高强度证据支持临床体格检查有助于肩袖撕裂患者的诊断和分级，多项检查相互结合可以提高诊断的准确性，共有8 项［4-11］高质量的研究支持这项建议。
（二）影像学检查
影像学检查是诊断肩袖损伤的重要辅助检查手段，随着核磁共振成像（magnetic resonance imaging,MRI）、肌骨超声等影像技术的发展，早期明确诊断肩袖撕裂的部位及程度成为可能，并为后续治疗提供了重要的参考依据。2010 年指南无影像学检查方面的推荐意见，而在2019 年指南中明确提出高强度证据支持MRI、磁共振关节造影（magnetic resonance arthrography,MRA）和超声是诊断肩袖撕裂有用的辅助检查手段，共有13 项［12-25］高质量的研究评价了MRI 对肩袖撕裂的诊断价值，有12 项［14,16,24-34］高质量的研究评价了MRA 在肩袖撕裂中的诊断价值，6 项［30,34-39］高质量的研究评估了超声在诊断肩袖撕裂中的应用价值。MRI 因其组织分辨率高、信号敏感性强、多维度成像等优点，能够提供诸如肩袖撕裂的部位和大小、累及的范围、肌腱回缩、肌肉萎缩、脂肪浸润等多方面信息，目前已成为诊断肩袖撕裂最常用的影像学检查方法。
（三）超声检查
应用超声检查辅助诊断肩袖撕裂始于80 年代初，超声检查因具有无辐射性、动态可视化、携带方便、容易操作等优点广受临床医生喜爱。尽管有学者认为肩关节超声与MRI 在肩袖损伤检测中的精准度相近，然而超声诊断的准确性在很大程度上依赖于操作者的经验和技术以及检查仪器的灵敏度和分辨率，而对于部分撕裂或撕裂口较小时易出现假阳性或假阴性结果［40］。近年来随着超声成像新技术的出现肩袖撕裂的诊断效果进一步提高，新技术包括高频超声、空间复合成像、三维宽景成像、偏转成像等，为临床医生提供了更多的有用信息。另外，超声弹性成像技术、超声造影技术以及超声介入治疗技术的发展必将使超声成像越来越被临床医生所青睐。
2010 年指南中关于肩袖损伤非手术治疗的建议包括3 个方面：（1）物理治疗包括离子导入、超声透疗、神经电刺激、冷热敷、推拿和减少活动；
（2）肩峰下封闭注射；
（3）非甾体类抗炎药。除非甾体类抗炎药物对于有肩袖相关症状但非全层撕裂的患者为中等强度推荐外，其余均尚无定论，因此临床指导意义有限。2019 年指南针对肩袖损伤的非手术治疗在6 个方面提出了7 项指导性意见，其中包括了3 项高强度证据和1 项中等强度证据。
（一）物理治疗
2010 年指南中，由于缺乏相关证据，包括离子导入、超声透疗、神经电刺激、冷热敷、推拿和减少活动在内的物理治疗推荐意见为尚无定论。2019 年指南中，基于2 项［41-42］高质量的研究证据，高强度证据推荐物理治疗可以改善有症状的中小型肩袖全层撕裂患者报告的临床结果（patient reported outcome，PRO），但是撕裂口大小、脂肪浸润和肌肉萎缩程度在5 ～ 10 年内仍有进展。Kahlenberg 等［42］观察到2 年内物理治疗组撕裂口大小平均增加超过2 mm；
Moosmayer 等［41］经5 年随访观察到物理治疗组37%的患者肩袖撕裂口平均增加超过5 mm，进一步延长观察时间至8.8 年后发现41% 的患者出现脂肪浸润，49%的患者出现肌肉萎缩。目前还不清楚是什么因素影响撕裂的进展，对于此类选择物理治疗的患者，应定期随访并进行相关检查评估肩袖撕裂进展，依据进展情况调整治疗方案。
（二）局部药物注射
2010 年指南中，包括肩峰下注射和肩峰下封闭治疗肩袖损伤的推荐意见为尚无定论，而且没有将皮质类固醇激素和透明质酸作为单独推荐条目列出来。而在2019 年指南中，有关肩袖撕裂的关节内注射类固醇激素或透明质酸的推荐意见有3 条：（1）中等强度证据支持皮质类固醇激素联合局部麻醉剂单次注射短期改善肩痛患者的疼痛和功能，尽管有5 项［43-47］高质量的研究发表，但研究结果不一致；
（2）由于缺乏可靠证据，仅专家共识认为多次类固醇激素注射可能会损害肩袖的完整性，从而影响后续手术的修复质量；
（3）有限强度证据支持在肩袖撕裂患者的非手术治疗中可使用透明质酸注射治疗，在已发表的5 项［43-44,46,48-49］研究中，4 项中等质量研究［44,46,48-49］认为透明质酸关节内注射可以改善患者的症状，然而Penning 等［43］的一项高质量研究发现，与皮质类固醇或安慰剂注射相比，透明质酸注射在长达26 周的时间内没有令人信服的益处，同时也没有发现已知的危害。与2010 年指南相比，2019 年指南在关节内注射激素或透明质酸治疗肩袖损伤方面有了很大的进步，对临床实践具有一定的指导意义。虽然目前看来激素联合麻醉药单次关节内注射短期内可以改善肩关节疼痛和功能，但是需要注意激素多次注射对肩袖组织带来的负面影响，手术前询问患者的关节腔内激素注射史就显得非常重要。
（三）局部注射生物制品
2010 年指南中没有关于富血小板血浆和血小板衍生物治疗肩袖损伤的推荐意见。2019 年指南提出，在肩袖撕裂的非手术治疗中，有限证据不支持在肩袖部分撕裂中常规使用富血小板血浆；
专家共识也不推荐在全层肩袖撕裂中常规注射富血小板血浆；
高强度证据不支持在肩袖手术修复时采用血小板衍生品进行生物性增强来改善PRO。有3 项［50-52］高质量研究提供了PRO 在肩袖肌腱病或肩袖部分撕裂中的应用证据，然而结果却并不一致。目前还没有已知的肩袖撕裂富血小板血浆的注射风险，已发表的研究也缺乏支持富血小板血浆注射治疗肩袖撕裂的充分证据，未来的研究应使富血小板血浆的制备和使用标准化，以便得出更加可靠的证据。有关血小板衍生品即富含血小板的纤维蛋白的生物增强作用，尽管有7 项高质量的研究发表（包括1 项Meta 分析）［53-59］，目前仍缺乏足够的证据支持或反对将其应用于降低肩袖修复术后的再撕裂，Meta 分析由于纳入研究数量有限和混杂因素如撕裂口大小、血小板衍生品剂型用法等的影响，结果需要谨慎解释。
综上所述，相比于2010 年指南，2019 年指南在肩袖损伤非手术治疗方面提供了更多的意见和建议，为临床医生提供了不同证据等级和专家共识的有力参考，相信能够更好地进行临床实践。
肩袖损伤的手术治疗包括开放或关节镜修复、部分撕裂（清创或修复、转为全层或经肌腱原位修复）、中小型全层撕裂（肩峰成形术、锁骨远端切除术、单排与双排修复）、巨大及不可修复撕裂（同种异体移植物、异种移植物、反肩关节置换）、骨髓刺激。
2010 年指南关于肩袖损伤的手术治疗建议主要包括5 个方面：（1）关节镜、小切口或开放手术修复；
（2）全层撕裂（无症状、慢性有症状、急性撕裂）；
（3）不可修复撕裂，同种异体移植物，异种移植物；
（4）肩峰成形术；
（5）锚钉和骨隧道，除了肩峰成形术和异种移植物推荐意见为中等强度外，其余推荐强度均较弱或尚无定论。2019 年指南中尽管未就肩袖撕裂手术修复中锚钉和骨隧道提出意见外，其他肩袖损伤手术治疗的推荐意见共有15 条，包括5 条高强度证据和3 条中等强度证据。
2019 年指南中，中等强度证据支持经手术修复后愈合的肩袖与未愈合的肩袖撕裂和保守治疗相比PRO 和功能结果更好。肩袖撕裂手术修复究竟哪种手术方式更具优势，开放、小切口手术还是关节镜手术？2010 年指南意见为尚无定论，没有指导价值。2019 年指南中，有4 项［60-63］高质量研究结论认为开放手术、小切口手术还有关节镜手术在肩袖修复术后长期（＞1 年）的PRO、术后愈合率和并发症（再撕裂率、粘连性关节囊炎）发生率方面无显著性差异；
另有2 项中等质量研究发现关节镜手术后短期（4 ～ 6 周）时间内关节活动范围和功能结果评分更加优异，患者能更快获得治疗的好处。
2010 年指南未将肩袖部分撕裂单独列出，针对全层肩袖撕裂的手术治疗有3 条意见：（1）无症状的全层肩袖撕裂不必施行手术（专家共识）；
（2）有症状的慢性全层撕裂可考虑手术（弱推荐）；
（3）急性撕裂可早期施行肩袖修复术（弱推荐）。在2019 年指南中，对于肩袖部分撕裂物理治疗失败后是选择清创还是手术修复目前仍缺乏明确的证据支持，依据专家共识更倾向于手术修复，因为其可能会改善PRO。而对于高等级的肩袖部分撕裂（主要指Ellman III 级），高证据等级研究（2 项高质量［64-65］+2 项中等质量［66-67］）支持保守治疗失败后要么转为全层撕裂进行手术缝合修复，要么进行经肌腱原位修复，两种手术方式的临床结果和再撕裂率方面没有显著性差异。
对于中小型全层肩袖撕裂，2019 年指南中高强度证据表明物理治疗和手术治疗均可改善PRO。而对于手术治疗中小型全层撕裂时的肩峰成形术和锁骨远端切除术，与2010 年指南保持一致，中等质量证据均不支持常规进行肩峰成形术；
对于有症状的肩锁关节病变，中等强度证据支持进行关节镜修复肩袖全层撕裂时可联合进行锁骨远端切除术。有5 项［68-72］高质量随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）研究评估了肩峰成形术在修复中小型肩袖撕裂方面的效果，除MacDonald 等［70］的研究发现没有进行肩峰成形术的患者再次手术率更高外，其余4 项研究［68-69,71-72］发现施行肩峰成形术对预后没有影响；
有3 项［73-75］中等质量研究有关肩袖修复时的锁骨远端切除术，其中2 项研究［74-75］发现锁骨远端切除与否对术后临床结果并无显著性影响，尽管Oh 等［73］在研究中也提到个别患者可能出现锁骨远端症状性不稳，Kim 等［75］的研究提出在肩袖修复时对无症状的肩锁关节病变也可施行锁骨远端切除术，但很难进一步推广。对于中小型肩袖撕裂的单双排锚钉修复，高强度证据不支持双排修复可以改善患者的PRO；
当同时纳入部分和全层撕裂时，高强度证据支持双排修复术后再撕裂率低，但临床意义不明确；
仅纳入全层撕裂时，支持双排修复后再撕裂风险低的证据有限。有9 项［76-84］高质量RCT 研究比较了单排和双排锚钉修复全层肩袖撕裂后的PRO,最终随访时所有患者的PRO均有改善，但两组间无统计学差异。然而进一步将撕裂口大小区分为＞3 cm 和＜3 cm 进行单双排比较时，有2 项［83-84］高质量RCT 研究发现双排缝合患者的结果评分（美国加州大学肩关节评分和美国肩肘外科协会评分）更高，Ma 等［83］进一步报道双排修复术后肩关节外展和外旋力量恢复更好。在MRI 评估术后再撕裂方面，8 项［77-84］高质量RCT研究对比了单双排缝合修复术后的再撕裂率，Meta分析结果显示部分和全层撕裂同时纳入时双排修复术后再撕裂的相对风险更低；
然而仅纳入全层撕裂时，支持该结论的证据非常有限，与纳入研究的数量少有很大关系，进一步的研究需要更多高质量的RCT 研究来得出更加可靠的结论以指导临床实践。
对于巨大及不可修复肩袖撕裂，2010 年指南弱强度证据指出对于有手术指征但无法修复（即不可修复撕裂）的肩袖撕裂可选择性施行部分修复、清理或肌腱转位术；
中等强度证据建议不用异种补片，同种异体移植物的使用也尚无定论。2019 年指南在同种异体移植物的使用方面更近一步，有限证据支持使用真皮同种异体移植物（同种异体人脱细胞真皮基质）增强修复巨大肩袖撕裂来改善PRO，但仍存在一定风险如与手术时间相关的感染、手术成本高等；
与2010 年指南一致，对于异种移植物2019 年指南仍持反对意见，有限证据不支持使用异种移植物来增强大或巨大肩袖撕裂的修复。已有的5 项［59,85-88］研究中，异种移植物主要来源于猪的小肠黏膜下层补片和牛的脱钙胶原补片，尽管研究结果尚存在争议，总体上异种移植物没有明显的益处，且伤口等局部并发症问题突出，因此很难进一步推广。尽管缺乏可靠的证据，2019 年指南中仅反肩关节置换治疗不可修复肩袖撕裂的专家共识意见就有2 条，专家组认为对于巨大不可修复肩袖撕裂合并盂肱关节炎或假性瘫痪时，反肩关节置换可以改善PRO。随着肩关节置换工作的开展和临床实际病例数的增加，有关反肩关节置换在巨大不可修复肩袖撕裂中的应用效果相关证据将会越来越多。
2010 年指南中没有关于肩袖修复手术中骨髓刺激的意见条目。2019 年指南中，有限证据表明，在肩袖修复手术中进行骨髓刺激不会改善PRO，但可能会降低较大撕裂患者的再撕裂率。有3 项［71,89-90］从低到高质量的研究表明，骨髓刺激对PRO（如Constant 评分）没有影响。Milano 等［71］的高质量研究和Taniguchi 等［90］的低质量研究分别提出肩袖修复手术中进行骨髓刺激可以降低术后再撕裂率。由于已发表的研究少且质量参差不齐，尤其是足印区骨髓刺激钻孔理论上会影响锚钉的固定强度，因此结果需要谨慎应用。未来的研究应关注于扩大样本量和控制混杂因素如撕裂口大小、固定方式等，以便得到更加有循证医学证据支持的指导意见。
综上所述，相比于2010 年指南，2019 年指南在肩袖损伤的手术治疗方面有了更多方面的治疗更新，涵盖面更广，推荐强度增强反映了最新的研究成果，对指导临床实践有重要意义。
肩袖损伤修复的预后及影响因素，包括术后活动时间（监督锻炼与非监督锻炼）、年龄、工伤赔偿、体重指数、合并症（糖尿病）、患者期望、术后疼痛管理。
2010 年指南中有关肩袖修复的预后指导意见主要包括7 个方面：（1）年龄；
（2）MRI 撕裂表现；
（3）工伤赔偿；
（4）吸烟；
（5）合并症（糖尿病、关节感染史、颈椎疾病）；
（6）外展枕或标准悬吊；
（7）康复训练及时间窗，除1 条中等强度证据和2 条弱强度证据外，其余均为尚无定论。2019 年指南在肩袖损伤修复的预后及影响因素方面进行了筛选，在保留重要条目的同时进行了重点推荐，9 条指导意见中高强度证据有3 条，中等强度证据有5 条，只有1 条专家共识。
2010 年指南中对于肩袖修复术后的康复训练时间窗（制动时间窗、开始做主动抗阻训练前的时间窗）推荐意见为尚无定论。另外对于居家训练与器械康复指导意见也是尚无定论。而在2019 年指南中，高强度证据表明中小型全层肩袖撕裂接受关节镜下手术修复后，早期活动（0 ～ 2 周）和延迟活动（4 ～ 8 周）患者的临床结果和PRO 相似，最长可达8 周。共有6 项［81,91-95］高质量的RCT 研究评估了肩袖修复术后的活动方式，产生了相似的结论。总体而言，早期活动倾向于改善术后前6 个月的活动范围，而延迟活动与术后愈合率较高相关，尤其对于较大的撕裂。在临床工作中，应该根据术中的肩袖肌腱质量和修复效果来决定患者术后活动时间。与2010 年指南一致，在术后康复训练方面，2019 年指南中专家共识认为在缺乏可靠证据的情况下有监督的物理治疗比无监督的家庭锻炼更合适。
2010 年指南中有关年龄对肩袖手术预后的影响为弱强度证据。而在2019 年指南中，高强度证据表明年龄越大，肩袖手术修复后失败率越高，PRO 也越差。共有7 项［74,96-100］高质量的RCT 研究明确了年龄与肩袖手术预后的关系，结论一致认为年龄影响肩袖手术预后，高龄患者术后PRO 更差，再撕裂风险也更高。尽管如此，但年龄本身不应该作为肩袖手术修复的禁忌证，因为肩袖修复术后愈合失败与多种因素有关。未来的研究需要进一步区分生理年龄和实足年龄，以便得出更加可靠的结论。此外，2010 年指南中就劳动者赔偿金情况对肩袖修复手术预后的影响为中等强度证据推荐，2019 年指南推荐强度上升为高强度证据，指南提出工伤赔偿与肩袖修复手术后较差的PRO 有关。年龄与工伤赔偿条目更新为高强度证据具有重要的意义，临床工作者为患者制定临床决策提供了更加充足的证据。
2010 年指南中没有关于体重指数（body mass index，BMI）的相关推荐条目。在2019 年指南中，BMI 对肩袖修复预后的影响包括2 个方面：（1）中等强度证据支持较高的BMI 与肩袖修复术后较高的再撕裂率有关；
（2）高强度证据支持较高的BMI 与较差的PRO 评分没有相关性。Kim 等［101］的一项高质量的RCT 研究表明，较高的BMI 患者肩袖修复术后再撕裂率也较高，两者关系呈正相关。有4 项［102-105］高质量研究评价了BMI对肩袖修复术后PRO 的影响，结论表明患者的BMI 与术后PRO 评分之间没有明显的关联。尽管Chalmers 等［105］的研究表明高BMI 患者肩袖修复术后的PRO 有所改善，原因可能与患者基线处美国肩肘外科协会评分和视觉模拟评分较低有关。
2010 年指南中针对肩袖损伤合并多种并存疾病（包括糖尿病）时对预后的影响意见为尚无定论。2019 年指南中随着支持证据的增多，中等强度证据支持：（1）合并更多合并症的PRO 较差；
（2）肩袖损伤修复患者合并糖尿病时会有更高的再撕裂率和更差的生活质量和PRO；
（3）术前患者对手术的期望值较高，肩袖修复后PRO 也越高。有2 项［102,106］高质量的研究将术前合并症的数量与肩袖修复术后更差的PRO 相关联。当术前合并症较多时，肩袖修复术后围手术期并发症可能会增加，但这不应该作为手术的禁忌证，术前签字谈话时应该做好沟通与交流。进一步的研究应重点关注术前多种合并症的风险分层，以便能更准确地针对预期结果做出判断。有2 项［98,101］高质量的研究评估了糖尿病合并症对肩袖修复手术预后的影响，除了糖尿病围手术期相关的并发症（如粘连性关节囊炎）之外，术后再撕裂风险相对更高，患者的生活质量和PRO 评分也相对更差。仅有1 篇研究［107］有关患者术前期望与术后效果的关系，研究发现术前预期越高，术后PRO 评分也越高。
2010 年指南中，与术后疼痛管理相关的治疗建议有3 项：（1）术后肩峰下置管止痛；
（2）肩峰下封闭或非甾体类抗炎药；
（3）局部冷敷。除局部冷敷外，其余均尚无定论。局部冷敷专家共识认为对缓解肩袖术后疼痛有益，但缺乏证据支持。在2019 年指南中，中等强度证据支持多模式镇痛或非阿片类药物个体化镇痛模式有益于术后疼痛管理，患者可以获得额外的好处。多模式镇痛指多种但不同镇痛技术或药物的联合应用，目的是镇痛作用叠加，但副作用相减。有4 项［108-111］高质量研究支持多模式镇痛的概念，但理想的组合方案仍未确定。非阿片类药物个体化镇痛模式也有大量的文献发表，尽管多数报道对肩袖术后疼痛缓解有积极影响，然而与多模式镇痛一样，大多数文献只针对单一对照组验证了单一方法，并没有针对所有其他选项进行直接比较，也没有使用网状Meta 分析的方法对文献汇集结果进行间接比较，这导致无法以“最有效”到“最无效”的方式对疼痛管理模式进行排序。在术后疼痛管理方面，应综合评估多种疼痛管理方式的优缺点，谨慎权衡其成本/收益情况，提高实际的临床镇痛效果。
综上所述，在肩袖损伤修复的预后及影响因素方面，2019 年指南在2010 年指南的基础上有了很大的进步，对大部分治疗意见进行了更新并提供了高强度证据，反映了当前的研究现状与进展，为临床实践提供了重要的参考。
相比于2010 年指南，2019 年AAOS 肩袖损伤治疗指南的变化包括更新了大多数已有推荐条目的证据等级，新增了一些重要的推荐条目，对肩袖治疗过程中个别重要的方面进一步进行了细化并分层提出治疗建议。另外2019 年指南的一大亮点是针对每项推荐条目，指南同时提出了实施过程中的风险和危害以及未来的研究方向，为临床医生和研究者在实施过程中的安全性和未来的研究方向提供了重要的参考。当然，2019 年指南不能涵盖及解决肩袖损伤治疗过程中所有的问题，比如脂肪浸润、手术时机的问题等，部分推荐条目仍缺乏足够的循证医学证据的支持等。因此，建议在指南的实际使用过程中需要以审慎的态度和批判的眼光进行灵活的应用。
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