徐小东 王颜华 刘洋 杨雨润 朱前拯 杨欢 陈星佐 王立强陈瀛 林朋
肱骨近端骨折是最常见的老年骨质疏松性骨折之一，占全身骨折的5% ～ 6%，随着人口老龄化的快速进展，老年肱骨近端骨折的数量也出现了增加的趋势［1］。很多老年肱骨近端骨折患者往往出现不同程度的贫血，影响并发症防治，阻碍术后功能恢复，增加患者死亡率，尚未引起足够的重视［2-4］。肱骨近端骨折患者的失血，通常指手术过程中的出血，而这些失血量理论上引起的血红蛋白（hemoglobin, Hb）或者红细胞压积（hematocrit，Hct）的下降量往往明显小于患者的实际情况，这说明存在不易察觉的血量的丢失，即隐性失血［5］。有研究发现，行髓内钉内固定治疗的股骨干骨折患者平均总失血量2 076.8 ml，平均隐性失血量为1 796.5 ml，平均隐性失血比例高达86.5%［5］。行半肩关节置换术的肱骨近端骨折患者平均总失血量981.3 ml，平均隐性失血量525.7 ml，平均隐性失血比例高达54%［3］。本研究回顾性分析2014 年6 月至2020 年6 月期间在中日友好医院骨科采用肱骨近端锁定接骨板（proximal humeral internal locking system, PHILOS）内固定治疗的116 例肱骨近端骨折患者的临床资料，分析患者的总失血量、显性失血量、隐性失血量等失血情况，并探讨骨折粉碎程度对肱骨近端骨折患者失血量的影响，以提高对肱骨近端骨折患者隐性失血的重视。
一、研究对象
选取本科2014 年6 月至2020 年6 月住院的符合条件的老年肱骨近端骨折患者为研究对象。本研究共纳入116 例患者，男36 例、女80 例；
年龄为60 ～ 84 岁，平均（74.3±4.5）岁；
左侧61 例，右侧55 例；
致伤原因：滑倒、摔伤等低能量损伤89 例，交通伤、坠落等高能量损伤27 例。伴发高血压病55 例、糖尿病25 例、冠状动脉粥样硬化性心脏病32 例；
受伤到手术时间为5 h 至12 d。根据肱骨近端骨折Neer 分型系统［6］分为3 组：A 组Ⅱ型33 例，B 组Ⅲ型68 例，C 组Ⅳ型15 例。各组间在一般资料方面，差异均无统计学意义（P ＞0.05，表1）。本研究所有患者及家属知情同意并且签署知情同意书，并符合医院医学伦理委员会标准。
二、纳入及排除标准
纳入标准：（1）年龄大于60 岁；
（2）单侧肱骨近端骨折；
（3）Neer 分型［6-7］Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型的患者；
（3）手术指征明确；
（4）PHILOS 内固定；
（5）术前及术后3 d 内血常规等临床资料完整。
排除标准：（1）病理性骨折；
（2）开放性骨折；
（3）陈旧性骨折；
（4）合并其他部位骨折；
（5）采用其他固定方式的患者；
（6）合并严重的心脑肺肝肾功能障碍、凝血功能障碍、局部软组织感染等手术禁忌的患者；
（7）保守治疗或拒绝手术治疗的患者；
（8）使用抗凝药物的患者；
（9）患者术后24 h内补液量超过2 000 ml［8］。
三、手术方法
1.术前准备：入院后完善术前检查及准备，术前30 min 预防性使用抗生素1 次。所有患者均采用PHILOS（强生公司）内固定治疗。
2.手术步骤：患者采用全身麻醉，沙滩椅位，取肩关节三角肌胸大肌入路，显露头静脉并注意保护，逐渐显露骨折并清理断端血肿；
缝线缝合肩袖，以牵引骨折块辅助复位骨折，克氏针临时固定；
将PHILOS 板置于肱骨大结节下0.5 cm，结节间沟后缘1 cm 位置；
透视确认骨折复位及内固定位置满意；
探查肩袖损伤情况并缝合撕裂的肩袖；
反复冲洗，充分止血后关闭切口。所有患者均不放置引流管。所有手术均由操作熟练的同一组医师完成。
3.术后处理:术后24 h 内应用抗生素2 次。及时复查血常规，并根据贫血情况给予输血等相关治疗。患者术后悬吊患肢。术后第2 天开始视情况逐步行肩关节、肘关节、腕关节活动和康复功能锻炼。
四、资料收集及失血量计算
1.Hct 及输血情况：术前及术后每日早晨6 点行血常规检查，记录Hb、Hct 及输血情况等。选取入院后第2 天早晨检查结果为术前结果，术后第3 天早晨检查结果为术后结果。
2.显性失血量：术中失血量=吸引瓶中的液体量+纱布等增加的液体量—冲洗液量。
3. 血容量：患者术后24 h 内补液量不超过2 000 ml 的情况下，血容量保持基本稳定，Gross［8］在1983 年首次提出通过Hct 来计算血容量（patient"s blood volume, PBV）的公式：男性：PBV=0.366 9 ×H3+ 0.032 19 × W + 0.604 1；
女性：PBV= 0.356 1 ×H3+ 0.033 08 × W + 0.183 3；
其中PBV 为血容量，单位为L；
H 为身高，单位为m；
W 为体重，单位为kg。
4.总失血量及隐性失血量：术后血液中红细胞丢失量可通过术前及术后Hct 的差值得出，总失血量可通过红细胞丢失量与Hct 的变化值来计算，并进一步计算隐性失血量［8-9］。红细胞丢失量=PBV×（Hct术前－Hct术后）＋输血量；
总失血量=红细胞丢失量（L）/［1/2×（Hct术前＋Hct术后）；
隐性失血量=总失血量－显性失血量;隐性失血比例=隐性失血量/总失血量。
五、统计学分析
本研究共纳入116 例患者，并根据骨折粉碎程度Neer 分型分为A 组、B 组和C 组。三组患者在年龄、性别、伤侧、致伤能量、合并疾病、受伤到手术时间、身体质量指数（body mass index, BMI）等一般资料方面，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性（表1）。
116 例患者总失血量平均（710.0 ± 140.9） ml，显性失血量平均（234.9 ± 65.9）ml，隐性失血量平均（475.0 ± 107.0）ml，隐性失血比例平均（66.9 ± 6.9）%，见表2。
A 组患者总失血量（651.3 ± 128.5） ml，显性失血量（219.1 ± 52.9） ml，隐性失血量（432.2 ±95.5） ml，隐性失血比例（66.3 ± 6.2） %。B 组患者总失血量（718.3 ± 124.4）ml，显性失血量（237.9 ±69.4） ml，隐性失血量（480.4 ± 100.3） ml，隐性失血比例为（66.9 ± 7.7）%。C 组患者总失血量（795.9 ±182.1）ml，显性失血量（255.3 ± 71.3）ml，隐性失血量（540.5 ± 123.3）ml，隐性失血比例（68.0 ±3.9）%。在总失血量和隐性失血量方面，各组之间的差异均有统计学意义（P ＜0.05，表2），并且随着骨折粉碎程度加重，总失血量、显性失血量和隐性失血量均逐渐增高。而三组患者之间的显性失血量和隐性失血比例差异均无统计学意义（P ＞0.05，表2）。
肱骨近端骨折是临床上第三大常见的老年骨折类型［10］。大部分患者可以采用保守治疗，大约1/3 的患者需要手术治疗，钢板内固定是肱骨近端骨折的常用手术治疗方法之一［11-12］。肱骨近端骨折患者除了手术失血以外，还有不易察觉的隐性失血，很多患者导致贫血，会影响伤口愈合、增加感染风险、延缓康复时间，部分患者甚至导致严重的后果［13-14］。隐性失血容易被低估，常常会超出临床医师的预期，肱骨近端骨折患者隐性失血量很大，而且与骨折粉碎程度有关［15］。
表1 患者的一般情况
表2 各组患者的失血情况比较
表2 各组患者的失血情况比较
注：与Ⅱ型比较，aP ＜0.05；
与Ⅲ型比较，bP ＜0.05；
TBL 为总失血量；
VBL 为显性失血量；
HBL 为隐性失血量；
PHBL 为隐性失血比例
组别 例数 TBL（ml） VBL（ml）HBL（ml） PHBL（%）A 组33 651.3±128.5 219.1±52.9432.2±95.566.3±6.2 B 组68 718.3±124.4a 237.9±69.4 480.4±100.3a 66.9±7.7 C 组15 795.9±182.1b 255.3±71.3 540.5±123.3b 68.0±3.9总数116 710.0±140.9 234.9±65.9 475.0±107.0 66.9±6.9 F 值6.5191.8136.2530.340 P 值0.0020.1680.0030.713
本研究对116 例行PHILOS 内固定治疗的肱骨近端骨折患者的研究发现，隐性失血量平均（475.0 ±107.0）ml，隐性失血比例高达（66.9 ± 6.9）%。隐性失血量多，其所占比例大。隐性失血的机制相对复杂，目前尚未完全明确，可能的原因有：（1）骨折断端渗血或周围软组织出血，淤滞在关节腔或周围组织间隙。肱骨近端为松质骨，血运丰富，可引起明显出血；
骨折断端损伤周围肌肉组织的血管分支而失血［5］。有研究发现，骨折患者隐性失血的原因之一是骨折断端渗血进入周围组织而出现明显的肿胀，渗入皮下而出现瘀斑［16］。Mcmanus 等［17］研究发现，大量使用放射性同位素标记的红细胞并不参与体循环，而是进入组织间隙，从而造成Hb 进一步下降。患者术前已经出现一定程度的Hb 或Hct 下降，即存在隐性失血［18］。Erskine 等［19］认为大量失血进入组织间室或留滞关节腔内而造成隐性失血。（2）发生溶血：血肿清理、骨折复位、内固定植入、电刀切割与止血、吸引器高负压吸引等手术操作可能导致红细胞机械性损伤而发生溶血，导致一定程度的失血；
术中使用的各种药物激活补体系统，介导红细胞裂解而溶血［20-21］。（3）消化道失血：胃炎、胃溃疡、十二指肠溃疡、痔疮、术前灌肠等原因导致的失血是骨折患者Hb 下降的原因之一［21-22］。
隐性失血的影响因素尚不十分明确，性别、年龄、合并基础性疾病、受伤到手术时间、BMI、骨折类型、手术方式、放置引流管等都可能是影响隐性失血的因素［23-27］。本研究中三组患者在年龄、性别、伤侧、致伤能量、合并疾病、受伤到手术时间、BMI 等一般资料方面，差异均无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。本研究发现，随着骨折粉碎程度的加重，患者的总失血量和隐性失血量更高。Ronga 等［28］对65 岁以上老年粗隆间骨折患者的研究中发现，AO 31-A1 型骨折的失血量1 247.0 ml, AO 31-A2 型骨折的失血量1 796.7 ml，两组间差异有统计学意义，隐性失血量与骨折类型具有相关性。Kumar 等［18］研究发现不同的髋部骨折类型，术前Hb 的下降程度不同，其中股骨粗隆下骨折患者Hb 平均下降6.0 g/dL，粗隆间骨折患者Hb 平均下降4.7 g/dL，股骨颈骨折患者Hb 平均下降1.8 g/dL。总之，骨折类型越不稳定，骨折越粉碎，骨折复位固定的难度越大，手术操作时间越长，创伤越大，隐性失血的危险因素越多，失血量也越大。
因此，对于有手术指征的老年肱骨近端骨折患者来说，入院时应尽快行血常规等相关检查；
尽快完善术前准备并内固定治疗，以减少骨折断端渗血；
及时复查血常规，利用计算公式预估患者失血情况，尽早发现贫血，并及时纠正贫血。尤其肱骨近端骨折多见于老年患者，常合并高血压、糖尿病、冠心病等多种基础性疾病，大量隐性失血可能加重基础性疾病，降低机体免疫能力，增加术后感染风险，延迟骨折愈合，并延缓康复锻炼进程［13,15］。重视老年患者的隐性失血，及时发现隐性失血并纠正贫血，有利于患者术后功能康复［29］。
综上所述，隐性失血是老年肱骨近端骨折患者围手术期失血的主要部分，骨折粉碎程度越严重，患者的隐性失血量越多。这也提醒术者，应该密切检测血常规，尽量预估隐性失血量，尽早发现并纠正贫血，减少并发症的发生。
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