蒋春晖 刘晔 许春杰 周鸿 徐庆 顾磊
结直肠癌发病率与死亡率高居不下，其中直肠癌占结直肠癌的50%左右［1-2］。随着应对肿瘤的手段增多，手术方式与理念的革新以及手术器械与技巧的提升，为肿瘤位置较低的直肠癌患者提供了保肛的可能。肿瘤患者的生存期在新技术新理念的推动下不断延长，生活质量日益成为关注的焦点。接受低位直肠手术后，一部分患者会出现排便频次改变、排便不尽、困难、失禁等一系列肛门功能障碍，低位直肠前切除综合征（low anterior resection syndrome，LARS）的概念由此应运而生［3］。目前对于LARS的病因尚缺乏统一的认识，多种疾病因素，操作因素，甚至心理因素等均参与其中。经肛直肠全系膜切除术（transanal total mesorectal excision，taTME）作为一种新兴的手术方式，手术入路可以更直接地进入低位直肠系膜的周围间隙，相对简便地完成远端直肠的离断和系膜的游离，可能更有利于确保肿瘤的远切缘和标本的环周切缘，得到高质量的手术切除标本、更好的直肠周围间隙解剖及显露可降低盆腔神经副损伤，从而保护盆腔器官功能。本研究旨在对比taTME与传统腹腔镜（LapTME）对于术后发生LARS的影响。
一、一般资料
采用随机对照的临床实验研究，选取上海交通大学医学院附属仁济医院胃肠外科2018年1月～2019年9月期间直肠癌患者的临床资料，根据手术方式分为taTME组与LapTME组。根据实验对照研究的样本量公式：N=2（Zα+Zβ）2σ2/d2，当α=0.05，β=0.10时，Zα=1.960，Zβ=1.282；
根据预试验数据，取主要指标LARS评分两组平均值之差及标准差代入公式进行计算，N=35，即每组需要至少35例，再考虑10%的失访率，则每组至少需要39例。纳入标准：（1）年龄、性别不限；
（2）符合直肠癌手术指征并接受手术；
（3）经MDT讨论需要手术治疗的直肠癌患者。排除标准：（1）有多源性肿瘤或术前证实有远处转移；
（2）需行部分或完全括约肌切除；
（3）未行吻合；
（4）精神、神经障碍，不能正确表达意愿者；
（5）有手术禁忌证的患者；
（6）拒绝参加本研究。临床研究方案获得上海交通大学医学院附属仁济医院医学伦理委员会审查批准（批件号KY2019-014）。
二、围手术期参数采集
采集临床参数，包括性别，年龄，BMI，肿瘤下缘距离，术前MR诊断参数，手术参数等。术前对患者进行问卷调查，采用Wexner评分与LARS评分量表评估肛门功能，术后随访12个月。Wexner评分中肛门控制完全正常为0分；
评分10分或以下为大便控制功能良好；
评分10分以上为大便控制能力差；
评分20分为大便控制完全失禁（见表1）［3］。LARS评分量表通过五个问题来判断其严重程度以及治疗后的恢复情况，20分以下为良好，21～29分为轻度LARS，30分以上判定为重度LARS（见图1）［4］。
表1 Wexner 评分［3］
图1 LARS量化评分表［4］
三、统计学方法
使用SPSS 22.0统计软件进行数据分析。计量资料采用均数±标准差（±s）表示，进行studentt检验；
计数资料采用率表示，进行χ2检验或Fisher精确检验法。P＜0.05认为差异有统计学意义。
一、基本信息
最终本研究共纳入80例病例，其中LapTME组40例，taTME组40例。研究过程中，病例数无筛减，临床病理和手术特征见表2，两组患者在年龄，性别，BMI，ASA，肿瘤大小，肿瘤距肛缘距离，肿瘤分期（T，N），手术时间，术中出血，吻合高度，吻合方式，术后有无吻合口漏，有无保护性造口，造口回纳时间等方面均有可比性（P＞0.05）。
表2 两组临床病理和手术特征［例（%）］
续表
二、LARS发生情况
本研究采用Wexner评分与LARS评分量表评估两种手术方式对肠道和肛门功能的影响（表3）。术前评估中，taTME组和LapTME组的患者在Wexner评分［0（0～8）vs.0（0～9）］与LARS评分［0（0～10）vs.0（0～8）］中差异无统计学意义，具有可比性（P＞0.05）。术后3个月，taTME组和LapTME组的患者在Wexner评分［9（0～20）vs.9（0～20）］中差异无统计学意义（P＞0.05），而taTME组患者具有更高的LARS得分［38（1～42）vs.33（1～42）］，但差异并无统计学意义（P＞0.05）。在术后6个月和12个月时，LARS和Wexner评分差异无统计学意义（P＞0.05）。taTME组在12个月时的LARS评分中值为28，而LapTME组为27。总体而言，两组患者的Wexner评分和LARS评分均随时间推移得到明显改善。根据LARS严重程度分为无、轻度和严重，taTME组中62.5%的患者在3个月时有严重LARS，而LapTME组仅为52.5%，但差异无统计学意义（P＞0.05）。在12个月时，主要LARS患者的百分比非常相似：taTME组和LapTME组分别为40%和37.5%。上述结果表明，相比于LapTME，taTME可能在术后早期对肛门功能影响更大，而两种手术方式对术后中远期的肛门功能的影响差异无统计学意义。
表3 两组LARS发生情况比较
LARS的功能障碍包括了许多生理及心理的因素，为此，国际LARS协作组对此形成了一个共识性的定义［5］。LARS有8种症状，包括：不可预测的肠蠕动、排空困难、大便性状改变、排便紧迫、大便次数增加、大便失禁、反复出现的大便疼痛及弄脏衣物。LARS继发的8种后果包括：厕所的依赖，精神专注于肠道，肠功能不满意，生活让步于排便，精神或情绪的影响，社交与日常生活的影响，人际关系的影响，社会角色与决断力的影响。该定义指出患者必须接受了保留括约肌的前切除术，并且至少有一种症状会导致至少一种后果。倘若只有症状没有后果，或者有后果但非这8个症状所引起，不可算做LARS。
一、经肛入路并不加重LARS的发生
LARS作为一种复杂的病理生理过程，一般认为可能与女性、低手术年龄、肿瘤下缘距离、术前/术后放疗、预防性造口及其关闭时间、吻合口漏等因素有关［6-7］。对于经肛入路对LARS的影响有各种不同的声音。大多数的学者认为taTME自下而上的手术入路可以更直接地进入低位直肠系膜的周围间隙，相对简便地完成远端直肠的离断和系膜的游离，可能更有利于确保肿瘤的远切缘和标本的环周切缘，得到高质量的手术切除标本、更好的直肠周围间隙解剖及显露可降低盆腔神经副损伤，从而保护盆腔器官功能［8-11］。但也有报道认为taTME手术大多采用腹腔镜手术器械和平台，术者在狭窄的会阴部操作时易造成器械之间相互干扰而影响操作的准确性。虽然经肛入路与腹腔镜可达到类似的肿瘤学结果，但由于经肛操作需要长时间扩张肛门，肛门的功能仍有可能会受一定影响［12］。本研究中，我们发现经肛入路并不会加重LARS的发生，与腹腔镜术后发生LARS差异无统计学意义，与多数报道结果相似。较多研究都认为肿瘤位置的高低是影响LARS发生的独立危险因素，本研究入组病例均为中低位直肠癌，术后12个月总体术后LARS的发生率为53.8%，与文献报道相似［13］，且腹腔镜与经肛TME两组间差异无统计学意义。其他影响LARS发生的相关因素，还需更多参数设计的研究进一步地探索。
二、问卷调查量表的选择
LARS作为一种直肠术后特有的综合征，其临床表现主要取决于患者的主观描述，缺乏客观的诊断依据。在制订LARS诊断标准的国际指南时，除了医生及护理人员外，还特意选取了部分患者参与讨论［14］。目前临床上常使用的问卷量表包括：LARS评分、Wexner评分、St.Mark"s评分、美国纪念斯隆凯特琳癌症中心肠道功能量表（The Memorial Sloan-Kettering Cancer Center Bowel Function Instrument，MSKCC-BFI）、国际生命质量（EORTC QLQ C30）评分及国际生命质量（EORTC QLQ CR38）评分等［15-18］。调查问卷的设计，项目评价的指标体系设计都必须以信度和效度为基础。信度和效度水平的高低，直接决定调查和项目评价的结果。如若评分量表较为冗长，会使得信度与效度均大打折扣，故本研究设计之初就选择了已被多次实践并验证的LARS评分与Wexner评分作为主观评价指标［19］。本研究也证实LARS评分与Wexner评分可基本体现患者的主诉与生活质量。
三、LARS的防治
鉴于目前LARS的发病机制及原理尚未完全阐明，在临床工作中需要首先排除吻合口狭窄或其他器质性病变引起的症状，治疗基本以针对症状为主，以改善肛门直肠敏感性和改善括约肌功能为主要目标［20-21］。图2中所示的治疗方案，总结了目前关于LARS治疗的常用方法，可对患者做个体化治疗［22］。
图2 LARS的治疗方案［22］
四、总结
各种直肠肛门生物反馈以及盆底肌肉运动的物理康复训练是比较常见的治疗方法。直肠内球囊扩张可明显改善生活质量，通过适当的锻炼，结肠对较大膨胀内容物的逐步适应可减少收缩引起的大便急迫感，并使新直肠发挥其储便功能，目前已有多中心随机对照研究已开始探索［23］。直肠灌洗也可以达到类似的效果，可能与肠壁慢性适应充盈状态有关，但目前尚无定论［24-25］。一些临床上用于治疗急慢性腹泻的药物，例如5-HT3拮抗剂、洛哌丁胺、利福昔明等在出现LARS时，也被推荐使用［26］。近年来的报道显示骶神经刺激可减少LARS中的失禁和频繁排便与排便不尽的问题［27-28］。但目前报道的样本量都不够大，还需更进一步的研究。如果通过所有保守治疗均无明显效果的前提下，结肠造口能够有效地且永久地补救重度LARS的症状，但需谨慎实施，以避免不必要的纠纷以及社会问题［29］。
LARS基本不影响直肠癌患者的生存期，但可能会引发更多的心理问题甚至社会问题。在不断重视直肠癌肿瘤学结果的同时，我们也需要改善此类患者的生活质量。taTME的经肛入路操作不加重LARS的发生。加强围手术期管理，选择正确的手术方式，手术中的精准操作，术后随访跟进与必要的治疗是我们临床医生需要进一步深入研究的课题。随着LARS越来越为人所知，在接下来的几年中，精良设计的前瞻性随机研究，有望可优化治疗方案并给出指导性意见。
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