黄泽林,段梦娴,左俊,杨俊涛,朱怡,李浩,何盛茂
(1.南华大学附属第二医院手足外科,湖南衡阳 421000;2.长沙医学院衡阳校区教务处,湖南衡阳 421000)
糖尿病足部溃疡(diabetic foot ulcers,DFU)是糖尿病患者常见的并发症,其病理过程与下肢感染、血管神经病变息息相关。糖尿病患者足部发生缺血及感染时,创面容易迁延不愈,临床手术修复较为棘手,病情较重者甚至导致截肢,严重影响生活质量[1]。目前,糖尿病足部溃疡的治疗方式多样,但效果不一[2]。银离子敷料是一种被金属银离子浸渍的含油敷料,可抑制细菌生长,调节炎症反应,保护创面肉芽组织等,促进创面愈合。联合应用负压创面治疗(negative pressure wound therapy,NPWT)技术,可以达到协同治疗效应[3]。我科自2018年1月至2020年1月采用负压吸引联合银离子敷料治疗18 例糖尿病足部溃疡创面,效果显著,报道如下。
1.1 一般资料
本组糖尿病足部溃疡患者18 例,男性10 例,女性8 例,年龄40～72 岁,平均55.6 岁。其中,足背创面12 例,足踝3 例,足跟3 例。创面形成时间约2～9 个月,平均5.8 个月。按Wagner 分级法:2 级3 例,3 级12 例,4 级3 例。所有患者行下肢血管成像及下肢肌电图检查显示血管通畅,无明显神经电生理损害。
病例纳入标准:①年龄50～70 岁;②足部溃疡不愈合1 个月以上;③溃疡面积5～20 cm2;④Wagner 分级为2～4 级。排除标准:①合并下肢血管闭塞的足部性溃疡创面;②严重慢性全身性疾病或合并免疫性疾病;③妊娠期患者;④近3 个月有糖皮质激素治疗史;⑤骨髓炎。
1.2 治疗方法
1.2.1 基础治疗
指导患者饮食,药物控制血糖;嘱患者避免下地负重,使创面局部减压;取溃疡分泌物培养并送检,选择敏感抗生素行抗感染治疗;根据个体血生化结果对症支持治疗。
1.2.2 创面处理
手术彻底清除感染坏死组织,反复冲洗创面,直至清创至创面新鲜渗血。根据创面面积选取合适规格的银离子敷料(5 cm×5 cm～10 cm×20 cm ),裁剪成适宜大小覆盖创面,然后将NPWT 装置中的聚乙烯醇泡沫覆盖于银离子敷料上方,其外形大小与创面床匹配,外用半透膜密闭。初始负压设置为80～120 mmHg,在此期间NPWT 装置采用生理盐水持续滴灌,模拟更利于创面愈合的生理环境,并保持引流管通畅。每4～5 d(一个治疗周期) 更换一次NPWT 装置和银离子敷料,若创面可见明显新鲜肉芽组织覆盖,则行皮片移植修复或直接缝合创面,反之继续行负压封闭引流。术后观察皮肤存活及创面愈合情况。
1.3 观察指标
观察并记录创面肉芽组织覆盖率、肉芽组织生长厚度及细菌清除率。创面肉芽组织覆盖率=肉芽组织覆盖面积/创面面积×100%(Photoshop CS 10.0 软件计算)。肉芽组织生长厚度=治疗后肉芽组织厚度-清创前肉芽组织厚度(显微测微仪测定)。细菌清除率=(清创前菌属数-治疗后菌属数)/清创前菌属数×100% (取分泌物行细菌学培养)。
1.4 术后处理
术后继续予以抗感染、改善微循环及对症支持治疗。植皮存活或创面愈合后出院,并进行随访。
所有患者在治疗2 个周期后创面出现大量肉芽组织生长。创面肉芽组织覆盖率为22%～47%,平均32.56%±11.52%;创面肉芽组织生长厚度为2.1～4.1 mm,平均(3.26±0.84)mm;细菌清除率达66%～95%,平均82.56%±12.48%。12 例患者行皮片移植后创面愈合,愈合时间为17～26 d,平均(22.2±1.9)d;6 例患者清创后直接缝合,愈合时间为14～20 d,平均(17.4±2.2)d。本组患者出院后随访3～6 个月,随访期间未见足部溃疡复发。
患者,男,58 岁,糖尿病病史20年,右足背溃烂伴流脓3 个月入院。查体见右足背红肿明显,皮肤破溃,部分软组织坏死伴流脓恶臭,部分肌腱外露坏死。完善检查无禁忌后予以清创,采用银离子敷料与NPWT 装置协同治疗,术后5 d 拆除NPWT 装置见创面明显干洁,感染较前明显控制,肉芽组织开始生长。第2 个治疗周期后拆除NPWT 装置,见肉芽组织厚度明显增加,创面新鲜,感染明显得以控制。采用游离皮片移植修复创面,术后皮肤存活,植皮术后14 d 复诊足背创面愈合佳(图1)。
图1 典型病例
4.1 糖尿病足部慢性创面的特点及常用处理方式
糖尿病足部溃疡是临床医生难以处理的问题,其病理生理机制具有长期性和复杂性[4]。现阶段研究认为,缺血、感染和神经病变占据着其病理演变因素的主导地位[5]。目前对于糖尿病足创面的处理,除内科治疗其基础疾病、改善下肢微循环及营养神经外,在创面存在较重的感染、溃疡、坏死时则需要外科干预[6]。早期诊断和手术清创引流至关重要。清创需要扩大创面,对深部间隙进行彻底探查,切除坏死组织,直至暴露出渗血的健康组织[7]。重度感染坏死的糖尿病足创面需反复清创、引流,在创面拥有一定的肉芽组织后再行手术闭合创面。如何更加快速地促进肉芽组织再生及控制感染是临床面临的问题。研究显示[8-9],NPWT 微负压等多种机制能促进肉芽组织再生,银离子敷料能发挥广谱抗菌作用,这为本研究提供了理论基础。
4.2 银离子敷料促进糖尿病足慢性创面愈合机制
银离子敷料是一种针对感染性和(/或)细菌大量定植创面的有效治疗手段。银离子在接触创面渗液中的病原菌后能损伤细胞生物膜功能,并快速渗透到病原体内部,抑制微生物细胞内DNA 和RNA的转录与复制,进而阻断微生物的呼吸链,发挥强大的杀菌作用[10]。现阶段研究显示,银离子敷料通过含银量、释放速度及敷料材质的区别分为多种型号,均能发挥抗菌作用[11]。本研究中使用的银离子敷料是一种被金属银浸渍的含油敷料,可杀灭多种微生物,有效对抗伤口中定植和感染的多种病原菌,其细胞毒性远远低于其他含银敷料,避免了对肉芽组织的潜在损害[12]。其抗菌效果可长达7 天,敷料中的油酯能避免创缘浸渍,有助于保护和维持伤口周围皮肤的完整性,并在伤口处提供最佳水分平衡界面,可以帮助伤口自溶性清创,减少疤痕形成[13]。总之,银离子敷料能及时有效杀灭创面病原菌,防止感染扩散,促使病足快速度过感染期,为保全足部功能奠定了基础。
4.3 NPWT 促进糖尿病足创面愈合机制
清创术后创面的管理同样重要,负压吸引是一种无创辅助治疗技术,采用真空闭合装置,能有效避免交叉感染,高性能的泡沫材料能填充到创面各处,使得负压能够全方位吸引从而快速清除创面渗出物,减少细菌载量,使创面获得清洁的愈合环境[14]。同时通过可调控的负压刺激足部溃疡周围的内外环境,促进肉芽组织中血管内皮生长因子表达,增加局部血流量和蛋白质合成,促进血管再生,从而减轻创面水肿并改善局部微循环,进一步促进肉芽再生及周边皮肤爬行,减少下肢溃疡的面积和深度,提高治疗满意度[15]。如清创术后创面较大,须考虑植皮修复。NPWT 可为移植后的皮片提供外在加压及辅助固定,能有效提高移植物存活率。Kamolz 等[15]报道NPWT联合皮片移植治疗37 例烧伤(面积＞25%)患者,其中36 例创面完全愈合,移植物存活率＞95%。目前该技术广泛运用于创伤、感染或大面积皮肤缺损等的治疗,临床实用价值较高。总之,NPWT 在糖尿病足所致各种软组织缺损的重建和创面愈合中取得了良好的疗效。
4.4 NPWT 与银离子敷料协同作用
糖尿病足溃疡的治疗在患足局部减压及有效清创引流基础上,如何快速控制感染,建立合适的愈合环境至关重要。银离子敷料能发挥广谱抗菌作用,对抗溃疡创面中感染演变因素,NPWT 能刺激创面肉芽组织生长,及时清除溃疡渗液,缩短手术闭合创面的周期,两者协同可多维度促进溃疡愈合。文献报道更换NPWT 泡沫敷料时常伴有较明显的疼痛和二次损伤[16]。而银离子敷料中油性介质可以防止肉芽组织长入泡沫敷料内,从而避免或减少更换敷料时对肉芽组织的损伤[17]。此外,NPWT 禁用于神经血管外露的创面,糖尿病足患者通常肢体血管间隙受累,导致重要血管神经外露,如足背动脉、胫前血管和神经[18]。因此,银离子敷料可作为非粘附性创面接触层直接置于泡沫下方的创面床上,起到保护血管神经的作用。
综上所述,NPWT 联合银离子敷料治疗糖尿病足溃疡效果显著,可从多方面协同治疗,缩短溃疡愈合时间,共同促进创面愈合,可作为一种临床治疗糖尿病足部溃疡的有效方案,值得推广。
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