李新宇，曹兴海，林国荣
退行性腰椎管狭窄症（lumbar spinal stenosis，LSS）是骨科和神经外科常见疾病，患者脊柱随年龄增长发生退行性变化，主要表现为小关节肥大、椎间盘高度降低、椎间盘突出、骨赘形成和黄韧带肥大，进而导致中央椎管、侧隐窝或椎间孔变窄，相关神经血管结构受压[1]。对于退行性LSS 的手术治疗，椎管内充分减压是手术成功的关键因素。为减轻手术操作对脊柱后方稳定结构的破坏，避免引起术后脊柱不稳、腰背部疼痛，最常用的方法是微创单侧入路椎板切开双侧减压。近年来随着内窥镜技术和手术器械的进步，单侧双通道内窥镜（unilateral biportal endoscopy，UBE）辅助下的单侧椎板切除双侧减压技术已成功应用于各种脊柱疾患[2-3]。本研究探讨该技术治疗退变性LSS患者的临床效果和安全性，现报道如下。
1.1 一般资料
纳入标准：①明确退行性LSS诊断，Schizas分级为B、C 级；
②神经性间歇性跛行且行走距离逐渐缩短，保守治疗3 个月以上无效；
③CT、MRI 证实中央管狭窄或侧隐窝狭窄伴单节段LSS。排除标准：①腰椎不稳伴腰痛症状，伴有MeyerdingⅡ级以上腰椎滑脱；
③有腰椎手术史、感染史、肿瘤史、外伤史，或并发下肢神经病变、精神障碍。
选取2019 年7 月—2020 年12 月符合病例选择标准、在我科接受UBE 的45 例退行性LSS 患者。其中男性28例，女性17例；
年龄47～82岁，平均年龄（65.6 ± 10.0）岁；
病程3～12 个月，平均病程（6.0±2.7）个月；
L2/3节段5 例、L3/4节段8 例、L4/5节段27 例、L5/S1节段5 例。所有患者签署知情同意书，手术均由同一高级职称医师施行。
1.2 手术技术
全麻成功后患者取俯卧位。以L4/5椎管狭窄为例，C型臂X线机透视下定位L4/5椎间隙，于左侧L4、L5椎弓根内侧缘作一垂直标志线、L4棘突根部与椎板交界处作一水平标志线，两线交点上下各1.5 cm处进行进针点标记。常规消毒铺巾，C型臂X线机引导下穿刺针穿刺，依次放置皮肤扩张器，建立观察通道及手术操作工作通道。连接光源后将30°内窥镜置入观察通道，经工作通道摘除周围软组织，射频刀头充分止血，暴露L4椎板下缘及L5椎板上缘，动力磨钻去除L4部分椎板下缘，摘除部分黄韧带，显露硬膜囊及神经根，可见病变节段硬膜囊及神经根受压严重，搏动性差，以椎板钳摘除周边致压物，同侧压迫解除。调整工作通道方向，进行椎管内对侧减压，髓核钳去除对侧黄韧带及增生关节突关节，再次使用神经拉钩探查神经压迫情况，见神经根松弛、硬膜搏动良好，表明减压彻底。射频刀头消融止血至无活动性出血。切口处留置引流管，退出内窥镜，缝合皮肤切口。
1.3 观察指标
记录手术时间、术中出血量、住院时间，观察术中和术后并发症发生情况，记录患者有无硬脊膜撕裂、硬膜外血肿、神经刺激症状、邻椎病、腰椎不稳发生、复发及再次手术等，评估患者术前、术后1周和末次随访时腰背部和下肢视觉模拟量表（visual analogue scale，VAS）评分以及Oswestry 功能障碍指数（Oswestry disability index，ODI）变化，采用改良MacNab评分评估患者满意度[4-6]。
1.4 术后处理
常规预防性使用抗生素，给予营养神经药物等对症治疗，术后1～2 d 在腰部支具辅助下适当行走活动，在康复医师指导下行双下肢直腿抬高功能锻炼及踝泵运动。
1.5 统计学方法
采用SPSS 22.0 统计软件进行数据分析。计量资料以均数±标准差（±s）表示，手术前后不同时相点比较采用重复测量的方差分析。P ＜0.05为差异有统计学意义。
术程顺利，手术时间60～150 min，平均手术时间（96.6 ± 23.2）min；
术中出血量60～100 mL，平均术中出血量（80.3±15.1）mL；
住院时间4～9 d，平均住院时间（6.1±1.1）d。随访时间6～13个月，平均时间为（10.4±2.6）个月。如表1所示，患者术后1 周、末次随访腰背部和下肢VAS 评分及ODI均较术前改善，手术前后比较，差异有统计学意义（P ＜0.05）。随访期间腰椎正侧位X线片、CT、MRI 复查提示腰椎管扩大，脊髓及神经根无压迫，未见节段性不稳发生。根据改良MacNab标准，末次随访时优29例、良13例、一般3例，优良率为93%。典型病例见图1。
1 例患者术中出现脑脊液漏，予明胶海绵压迫，术后给予积极补液、床尾抬高等对症处理，患者自诉无头痛头晕症状，未有继发感染等后遗症发生；
硬膜外血肿1例，留置引流管，术后2～3 d待24 h 引流量＜30 mL 且影像学复查无异常后予以拔除；
短暂性感觉过敏1 例，对症治疗2 周后症状缓解。无1例出现伤口相关并发症，随访期间未见腰椎感染、腰椎不稳发生。
3.1 退行性LSS的治疗选择
对于退行性LSS，保守治疗主要包括运动、推拿、物理治疗、药物治疗、针灸、支具等[7]。一旦保守治疗难以缓解症状，则需要手术治疗。常用LSS术式有全椎板切除减压和椎间融合椎弓根螺钉固定[8-9]，可达到椎管减压的目的，但对脊柱后柱损伤较大，易出现退行性畸形或脊柱不稳、退变加速等邻近节段疾病[10-11]。随着微创外科手术器械和技术的逐步成熟，经皮内窥镜下椎板切除减压术等微创术式在腰椎管狭窄症治疗中越来越受到青睐[12]。与传统融合内固定术相比，该术式可保留棘突及部分椎板、关节突关节和软组织结构，住院时间短，切口小，微创优势明显[13]。
3.2 UBE技术治疗退行性LSS的优势
作为一种改良的经皮全内窥镜技术，UBE 减压手术在腰椎间盘突出症和LSS治疗中获得广泛应用[14-15]。其优势体现在：①与单通道内窥镜辅助技术不同，术者通过棘突两侧2个分开的小切口进行神经拉钩、椎板钳、动力磨钻等操作，可以与开放式手术一样使用手术器械，不受工作通道或管状牵开器的限制，同时便于术者调整减压方向；
②可通过高清内窥镜进行持续高压的生理盐水冲洗，使外科医生在清晰放大的手术视野中实施精确减压；
③学习曲线短，经验丰富的显微脊柱外科医生无需陡峭的学习曲线即可获得必要的手术技能，便于快速推广普及[16-17]。
表1 UBE治疗退行性腰椎管狭窄症临床结果（xˉ±s，n=45）
图1 单侧双通道内窥镜技术治疗退行性腰椎管狭窄症手术前后影像学图片（女，73岁）1A 术前腰椎正侧位及过伸过屈位片示腰椎退行性改变1B 腰椎CT横断位平扫显示L4/5椎管狭窄1C，1D 腰椎MRI横断位及矢状位平扫显示L4/5椎管狭窄、黄韧带肥厚、硬膜囊受压1E 术中减压操作镜下观1F 术中减压后镜下观，见硬膜囊松弛，减压彻底1G～1J 术后1年腰椎CT横断位、三维重建及MRI横断位、矢状位平扫显示L4/5节段左侧椎板部分切除，椎管空间扩大，硬膜囊受压解除
3.3 UBE技术治疗退行性LSS的临床疗效
从影像学指标改善来看，Park 等[18]采用UBE技术治疗退行性LSS 患者，术后MRI 图像横截面平均硬脊膜面积从71.4 mm2增加至177.3 mm2，平均增加了201.9%；
本研究影像学结果提示，患者椎管空间明显扩大，脊髓与神经根压迫解除，脑脊液通畅，减压充分，与国外报道结果类似。
从临床指标改善来看，由于UBE 技术对软组织和椎旁肌肉剥离破坏较轻，同时取一侧入路行对侧潜行减压，对侧破坏较小，手术创伤轻微，疼痛缓解明显，患者可早期下床行走，避免术后长期卧床导致的双下肢静脉血栓等并发症，利于腰椎功能恢复。韩国学者Kim和Choi[19]的研究结果显示，腰椎管狭窄症患者ODI 从UBE内窥镜手术前的（67.4±11.5）%改善至到术后（22.9±12.4）%，末次随访时下肢VAS 评分从术前（7.7±1.5）分降至（2.4±1.3）分，手术效果满意，且未见腰椎感染病例。本研究中患者术后1周和末次随访VAS评分和ODI均较术前改善，改良MacNab标准评估优良率达93%，手术效果良好。本研究中随访期间未有一例出现腰椎不稳，这与UBE 技术强调尽可能避免对关节突关节的破坏有关，有学者指出，与传统椎间盘镜技术相比，使用UBE 技术可保留同侧80%以上小关节和对侧90%以上的小关节[15]，大大减少腰椎不稳发生的风险。
3.4 手术注意事项
本组1例患者术中发生硬脊膜破裂，手术医师应予以重视。尤其是对于病程迁延、压迫时间长的LSS患者，黄韧带与硬膜囊黏连较重，减压操作时易发生撕裂，术中应仔细轻柔减压。一旦发生硬脊膜破裂，无需特殊处理，对破裂处予以明胶海绵压迫，围手术期注意观察。针对脑脊液漏患者，术后采取头低脚高位和绝对卧床制动，换药时严格无菌理念及操作，术后保持手术切口清洁干燥。如果患者发生感染则给予广谱抗生素对症治疗。
综上所述，UBE 辅助单侧椎板切除双侧减压技术对退行性LSS 减压安全有效，具有维持手术节段稳定性、学习曲线短的优点，是治疗LSS的有效术式。但本研究为回顾性报道，样本量较小，随访时间较短，存在患者偏好、术者经验等偏倚性，未来的研究方向是开展前瞻性随机对照试验，增加样本量，进行长期随访，为UBE技术治疗LSS提供临床证据。
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