曾镇涛 何梅 宋妍 陆昶谋 张玲
【摘要】 目的 探讨改良森田疗法对抑郁障碍住院患者抑郁症状的疗效及对患者社会功能和认知功能的影响。
方法 于2019年7月至2022年10月期间在南宁市第五人民医院住院纳入抑郁障碍患者113例，随机分为研究组57例和对照组56例进行对比干预治疗。对照组给予药物和重复经颅磁刺激治疗，研究组在此基础上增加改良森田疗法治疗。
结果 研究组和对照组分别有48例和42例完成20天的干预。干预后研究组的汉密尔顿抑郁量表（HAMD）和社会功能缺陷篩选量表（SDSS）得分低于对照组（P均<0.001），重复成套神经心理状态测验（RBANS）得分高于对照组（P=0.007）。
结论 改良森田疗法能有效改善住院抑郁障碍患者的抑郁症状、社会功能和认知功能，其改善效果优于常规治疗方法。
【关键词】 改良森田疗法；
抑郁障碍；
社会功能；
认知功能
中图分类号：R749.4+1 文献标志码：A DOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2023.04.009
Effect of modified Morita therapy on depressive symptoms， social functions and cognitive functions in inpatients with depressive disorders
ZENG Zhentaoa， HE Meia， SONG Yanb， LU Changmouc， ZHANG Lingd
（a. Department of Clinical Psychological Research， b. Psychosomatic Disease Ward， c. Department of Mental Health， d. Department of Clinical Psychology， Nanning Fifth People" s Hospital， Nanning 530001， Guangxi， China）
【Abstract】 Objective To investigate the effect of modified Morita therapy on depressive symptoms and its effect on social and cognitive functions in inpatients with depressive disorders.
Methods From July 2019 to October 2022， 113 inpatients with depressive disorders admitted to Nanning Fifth People"s Hospital were selected， and they were randomly divided into study group （57 cases） and control group （56 cases） for comparative intervention treatment. The control group received drug therapy and repeated transcranial magnetic stimulation， and based on which the study group were additionally treated with modified Morita therapy.
Results 48 inpatients in the study group and 42 inpatients in the control group completed the 20-day intervention， respectively. The Hamilton depression scale（HAMD） and social disability screening schedule（SDSS） scores of the study group were lower than those of the control group after intervention （all P<0.001）， and the repeatable battery for the assessment of neuropsychological status （RBANS） score was higher than that of the control group （P=0.007）.
Conclusion Modified Morita therapy can effectively improve depressive symptoms， social functions and cognitive functions in hospitalized patients with depressive disorders， and its improvement effect is better than conventional treatment.
【Key words】 modified Morita therapy; depression disorder; social function; cognitive function
抑郁障碍是一种常见病，在我国的终生患病率为6.2%～7.8%［1］。抑郁障碍会给个人的健康生活带来巨大影响，造成认知功能、社会功能损害。研究表明，即使患者通过治疗达到了临床痊愈，他们的社会功能和认知功能的损害依旧会持续［2-3］。因此，我们不但要关注抑郁症状的减轻，还应重视社会功能、认知功能的恢复以促进患者重新回归正常生活。改良森田疗法改进了经典森田疗法的治疗流程，取消绝对卧床期，以作业疗法为中心，并加入了社会技能的训练。本研究将改良森田疗法应用到抑郁障碍住院患者的治疗中，探讨其对抑郁症状、社会功能及认知功能的影响。
1 资料与方法
1.1 一般资料
于2019年7月至2022年10月，将在我院符合纳入条件的住院患者作为研究对象。纳入标准：①符合ICD-10中抑郁障碍的诊断标准，且汉密尔顿抑郁量表（Hamilton depression scale， HAMD）評分≥8分；
②年龄20～60岁；
③无明显重大躯体疾病；
④排除其他精神障碍。排除标准：①有rTMS禁忌证患者；
②妊娠期或哺乳期妇女；
③有冲动、暴力及严重自杀倾向患者。截至2022年10月11日，共纳入完成干预的抑郁障碍患者113例，随机分成研究组57例和对照组56例。最终研究组完成20天干预的患者为48例，脱落9例，脱落率为15.8%；
对照组完成20天干预的患者为42例，脱落14例，脱落率为25.0%。
研究组完成治疗的48例患者中，女性31例（占64.6%），男性17例（占35.4%），年龄为20～58（29.50±10.75）岁；
受教育年限为6～19（12.52±3.30）年；
病程范围为2～204（56.43±72.60）个月。对照组完成治疗的42例患者中，女性31例（占73.8%），男性11例（26.2%），年龄为20～54（29.00±11.53）岁；
受教育年限为0～19（12.24±3.67）年；
病程范围为3～336（59.93±71.46）个月。两组的基本资料比较差异无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性。
1.2 方法
1.2.1 对照组
采用常规治疗，包括抗抑郁药物治疗和20天的重复经颅磁刺激治疗。要求医生根据治疗指南及目前临床一线用药，抗抑郁药物优先使用选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）类，包括氟西汀、帕罗西汀、氟伏沙明、舍曲林、西酞普兰、草酸艾司西酞普兰。在临床实践中根据患者实际情况，部分患者合用抗精神病药、心静稳定剂。重复经颅磁刺激治疗采用武汉奥赛福医疗科技有限公司OSF-4型仪器，选择“8”字型刺激线圈。以左侧前额叶背外侧皮质（left dorsolateral prefrontal cortex， DLPFC）为治疗部位，通过10/20国际脑电图标准电极放置法，选取F3点，治疗时线圈中心置于左前额叶背外侧皮质对应的脑区相切，刺激频率为10 Hz，刺激强度为100%静息运动阀值（rest motor threshold，RMT）。每次治疗20分钟，每日治疗1次，连续治疗20天，共计20次。
1.2.2 研究组
在常规药物治疗和重复经颅磁刺激治疗的基础上，对患者进行为期20天的改良森田疗法的综合性治疗方案。改良森田疗法在住院期间分3个阶段实施：（1）相对卧床期，入组后1～6天，共6天，在此阶段让患者开始学习森田疗法的理论，理解负性情绪的出现是一种正常的心理生理反应，让患者减少活动，使其能正视情绪、面对现实，自发产生活动的动力。（2）轻作业期，入组后7～13天，共7天，在此阶段让患者进行轻度森田劳动，并开始记录森田日记，以目的和行为而非情绪为导向。（3）重作业期，入组后14～20天，共7天，此阶段让患者进行重度森田劳动，并进行人际关系模拟训练，让患者获得劳动成就感，并在人际关系模拟中践行森田理念。（4）社会适应训练期，出院后，帮助患者运用森田理念应对所遇到的问题，回归正常生活。各阶段治疗具体内容与目标见表1。
1.3 观察指标
观察干预前后患者抑郁症状、社会功能和认知功能。被试者入组之后，由具有专业资质的心理测试人员对入组受试对象进行检测，在完成20天的治疗后再进行检测。心理测试人员在项目实施前进行量表评定的统一培训，并对评定结果进行一致性检验，要求Kappa值≥0.75。（1）汉密尔顿抑郁量表［4］：使用HAMD17项版本评定受试者的抑郁症状，该量表由Hamilton编制，共17个条目，采用0～4分5级评分法，少部分题目则是0～2分3级评分法。量表总分范围为0～52分，分数越高表示抑郁症状越严重。（2）重复成套神经心理状态测验（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status， RBANS）［5］评分：该量表用以评定受试者的认知功能情况，由Christopher Randolph等编制，包括12个测试任务，评定即时记忆、视觉空间/结构性能力、语言能力、注意力、延迟记忆5个方面的神经心理功能状况。量表总分越高，说明受试者的认知功能状态越好。（3）社会功能缺陷筛选量表（social disability screening schedule， SDSS）［4］评分：该量表用以评定受试者的社会功能受损情况，共有10个项目，采用0～2分3级评分法，量表总分≥2分则认为该作答者存在社会功能损害。量表总分范围为0～20分，分数越高表示社会功能缺陷越严重。
1.4 统计学方法
采用SPSS 21.0软件进行
数据分析，使用Shapiro-Wilk检验数据正态性，计量资料服从正态分布以（±s）表示，非正态资料以M（MQR）表示。根据正态与否，两组间比较采用独立样本t检验或独立样本U检验，两组内前后比较采用配对样本t检验或配对样本W检验。检验水准：α=0.05，双侧检验。
2 结 果
2.1 两组患者干预前后SDSS、HAMD、RBANS得分比较
表2显示，干预前研究组与对照组的SDSS、HAMD和RBANS总分之间差异无统计学意义（P＞0.05），在进行20天的干预后，两组患者的SDSS、HAMD总分均低于干预前，RBANS总分高于干预前，差异有统计学意义（P＜0.001），且研究组的SDSS、HAMD总分低于对照组（P＜0.001），RBANS总分高于对照组（P=0.007）。
2.2 两组患者的HAMD干预前后因子分比较
干预前，所有HAMD因子分的组间差异均无统计学意义（P＞0.05）。干预后两组所有受试者的体重因子分得分均为0，因此不纳入分析；
其他因子的干预后比较结果如表3所示。其中，两组的睡眠障碍因子的得分差异无统计学意义（Z=-1.452，P=0.154），而焦虑/躯体化（Z=-6.506，P＜0.001）、認知障碍（Z=-3.109，P=0.002）、阻滞（t=2.394，P=0.019）三个因子的得分差异有统计学意义。干预后研究组的焦虑/躯体化、认知障碍和阻滞因子分的均值低于对照组。
2.3 两组患者的RBANS干预前后因子分比较
3 讨 论
本研究表明，改良森田疗法联合重复经颅磁刺激和药物治疗能够显著改善患者的抑郁症状、社会功能和认知功能，其治疗效果优于仅使用重复经颅磁刺激和药物治疗的患者。改良森田疗法的治疗效果优势体现在对社会功能，抑郁症状中的焦虑/躯体化、认知障碍、阻滞3个因子，以及认知功能中即刻记忆、视觉广度和言语功能的3个因子上。
相比于仅用药物治疗和物理治疗，联合使用改良森田疗法提供了心理层面上应对情绪问题的原则，即“顺其自然，为所当为”。这一思想引导患者不要去和强迫性的思维及负性情绪对抗，强迫思维和负性情绪的出现是自然的，患者接受了这些症状的存在，焦虑/躯体化及认知障碍的程度自然也就会降低。在改良森田疗法的第二和第三阶段，即轻作业期和重作业期，患者会参与森田劳作。在接受强迫性思维和负性情绪出现的基础上，森田疗法鼓励患者积极参加森田劳动，在劳动中内化“顺其自然，为所当为”的原则，将情绪导向转化为目的导向，以减少抑郁症状，恢复社会功能［6］。此外，目前的研究发现参加体力活动或运动可以影响以下与抑郁相关的神经生理机制，包括改善脑部血流循环、增加海马体体积、调节皮质醇循环等［7-10］。这些认知改变和生理机制可能是改良森田疗法改善患者抑郁症状和认知功能的原因。
改良森田疗法在维持森田疗法的治疗原则和基本技术的情况下，缩短了住院治疗的时间，使治疗节奏更加符合临床实际情况及患者需求。一篇包括11项森田疗法治疗抑郁的荟萃分析显示，为期8～12周的四阶段森田疗法能够减轻抑郁症状并提高缓解率［11］，翟淑华等［12］的一篇发表于2007年的文章报告了改良森田疗法对抑郁患者社会功能的改善作用，其采用的改良森田疗法方案时长为12～14周。而随着医保政策的改革，病人住院时间大大缩短，当时的住院时长已经不适合现在的临床实际。本研究结果显示为期20天的改良森田疗法联合药物治疗和经颅磁刺激治疗也能对患者的抑郁症状、社会功能和认知功能起到明显的改善作用，为缩短改良森田疗法所需的住院时长提供了依据。改良森田疗法融入了针对性的模拟社会与生活功能训练，这对患者的社会功能及言语功能恢复具有重要意义。住院患者症状减轻的一个可能原因为住院环境压力较小，患者所遇到的事情和问题较为单纯，但当患者出院后重新接触到原有的社会心理压力源时，患者的症状可能又会出现。因此，本研究在住院治疗期间引入模拟的人际关系情境，在医生、治疗师的指导下让患者将之前学到的森田疗法原则应用到更接近实际的人际问题上，达到对社会功能和言语功能的改善效果。冷传芳等［13］对抑郁患者进行了角色扮演式的社会功能训练，发现能够显著改善患者的社会功能，这与本研究结果相似。
综上所述，改良森田疗法能有效改善抑郁障碍患者的抑郁症状、社会功能及认知功能，且效果优于常规治疗，特别体现在对焦虑/躯体化、认知障碍、阻滞、即刻记忆、视觉广度和言语的治疗效果上。本研究也存在一些不足之处：第一，虽然本研究的排除标准并没有包括严重自杀倾向的患者，但临床上为了降低患者的自杀风险，医生会倾向于采取如MECT等其他能够在短时间内快速稳定患者情绪的治疗手段，且急性发作期的患者也不适用心理治疗，因此改良森田疗法联合重复经颅磁刺激治疗能否推广到自杀意念严重的抑郁患者上还有待进一步验证。第二，本研究仅分析受试者完成20天治疗后的情况，未来需要进一步扩大样本长期随访研究，通过治疗前、治疗中各阶段和治疗后的多时间点测量，来检验改良森田疗法各阶段和长期的治疗效果。
参 考 文 献
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（收稿日期：2023-01-20 修回日期：2023-03-01）
（编辑：潘明志）
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