汤云阳 林小飞 王嘉欣
[摘要]目的：探索皮肤内外同时减张联合术后早期放疗治疗胸部瘢痕疙瘩的临床效果。方法：选取笔者科室2018年9月-2020年9月收治的20例胸部瘢痕疙瘩患者为研究对象，均符合胸部瘢痕疙瘩诊断标准，按随机数表法分为对照组与观察组各10例。对照组倒刺线超减张缝合术后早期放疗治疗；
观察组皮肤内倒刺线超减张缝合术后早期放疗治疗加外用皮肤减张缝合器。比较两组治疗前后的瘢痕程度[采用新温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）评估]。结果：治疗6个月后，观察组VSS各指标评分均低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。结论：皮肤内外同时减张联合术后早期放疗治疗胸部瘢痕疙瘩可进一步持久减小手术切口的张力，抑制切口瘢痕的增生，减少复发率，外观美观，患者满意率较高，操作简单易行，值得临床推广应用。
[关键词]瘢痕疙瘩；
减张；
倒刺线；
皮肤减张缝合器；
放射治疗
[中图分类号]R22 [文献标志码]A [文章编号]1008-6455（2023）03-0035-03
Abstract：
Objective To explore the clinical effect of simultaneous tension reduction inside and outside the skin combined with early postoperativ radiotherapy for the treatment of thoracic keloid. Methods The research subjects selected 20 chest keloid patients from September 2018 to September 2020，and all of them met the diagnostic criteria for chest keloid.It was divided into control and observation groups according to random number table，with 10 cases in each group.The control group received early radiotherapy after skin tension-reduction suture method.The observation group was treated with early radiotherapy after intracutaneous barbed tension-reduction suture method and external medical skin tension-reduction suture device.The degree of scarring was compared before and after treatment between the two groups [as assessed using the New Vancouver Scarring Scale （Vancouver scar scale，VSS）]. Results After 6 months of treatment， the score of VSS in the observation group was lower than that in the control group， which was significant （P＜0.05）. Conclusion Simultaneous tension reduction inside and outside the skin combined with early postoperative radiotherapy for chest keloids can further persistently reduce the tension of the surgical incision，inhibit the hyperplasia of the incision scar，reduce the recurrence rate，beautiful appearance，high patient satisfaction rate，simple and easy operation，which is worth clinical promotion and application.
Key words：
keloid; decreased tension; barbed lines; skin reduced tension suture method; radiotherapy
病理性瘢痕常會引起瘙痒、疼痛等症状，且外观明显异于正常皮肤，会对患者的生理和心理造成伤害，降低患者生活质量[1]，临床较为常见的瘢痕疙瘩就是其中一种。瘢痕疙瘩是创面异常愈合、组织过度纤维化、胶原沉积、超过组织愈合范围，在尚不明确的机制作用下所形成的皮肤良性肿瘤[2-3]。其中，胸部瘢痕疙瘩有着发病率高、复发率高等特点。胸部张力天然较高，促使成纤维细胞增殖，凋亡降低，越来越被认为是胸部增生性瘢痕和瘢痕疙瘩的关键成因[4-5]。目前，手术切除仍是治疗瘢痕疙瘩的主要方法，手术时留下张力性切口不可避免，如何充分减张封闭创面具有重要意义[6-7]。缝线缝合是闭合创面的主流方式[8]，现在已逐渐形成了深层缝合关闭无效腔、真皮层缝合减少张力、表层缝合对合创缘的3层缝合模式，其中真皮减张方法是减少瘢痕的关键，如皮内埋没垂直褥式缝合、埋没蝶形缝合、远端埋没真皮缝合、超减张缝合[9]等。现有研究大都讨论内部减张的方法，术后的外部无创减张也是治疗瘢痕疙瘩的重要方法[10]，故本研究采用了皮肤内外同时减张联合放疗治疗胸部瘢痕疙瘩。现报道如下。
1 资料和方法
1.1 一般资料：选取2018年9月-2020年9月收治的20例胸部瘢痕患者为研究对象，入组患者就诊时查体瘢痕疙瘩仍为红色，质韧，处于代谢旺盛阶段，偶有痛痒感，均符合胸部瘢痕疙瘩诊断标准。将20例患者按随机数表法分为对照组与观察组各10例，对照组男3例，女7例；
年龄19～38岁，平均（31.01±2.9）岁；
病程1～3年，平均（1.55±0.34）年；
瘢痕长度3～8 cm，平均（5.9±1.21）cm；
瘢痕宽度1～4 cm，平均（2.50±0.32）cm。观察组：男4例，女6例；
年龄22～40岁，平均（30.52±3.34）岁；
病程1～2.5年，平均（1.25±0.45）年；
瘢痕长度2～7 cm，平均（5.63±1.36）cm，瘢痕宽度2～5 cm，平均（2.73±0.22）cm。两组基线资料比较，差异无统计学意义（P＞0．05），具有可比性。本研究获医院伦理委员会批准。
1.2 纳入标准：①胸部瘢痕疙瘩患者；
②瘢痕形成≥1年者；
③初次采用手术治疗并3～6个月内未采取过其他相关治疗方法者；
④患者签署知情同意书。
1.3 排除标准：①合并基础疾病并可能影响切口愈合的患者；
②无法耐受手术者；
③无法长期随访者及妊娠与哺乳期女性。
1.4 材料与仪器：电子射线为美国瓦里安公司生产的TRILOGY直线加速器6MeV电子线；
可吸收倒刺线（STRATAFIX Symmetric PDS Plus，免打结可吸收性外科缝线）美国爱惜康，批号SXPP1A405.S32；
医用皮肤减张缝合器，普理灵美国爱惜康，批号XAEH7222H.S36。
1.5 治疗方法：两组均采取手术切除瘢痕疙瘩。对照组用倒刺线按照章氏超减张方法缝合皮肤，缝线用2-0倒刺线及4-0可吸收线间断缝合皮下组织，6-0不可吸收线间断缝合封闭创面，常规包扎创面。术后24 h内开始放射治疗，照射剂量为每次5 Gy，每天1次，共4次。术后7～9 d切口拆线；
观察组切口缝合、放射治疗及拆线同对照组，拆线后立即外用皮肤减张缝合器皮外减张半年[10-11]。
1.5.1 皮内外减张操作：按皮纹走向或小张力原则设计手术切口，局部浸润麻醉，沿设计线作垂直切口，切开皮肤至筋膜层彻底切除瘢痕组织、修整皮缘、切口两侧皮下深筋膜层充分游离，使切口对位平整，电刀止血。皮内减张：将正常皮缘由两侧向中间推进，丝线临时间断缝合固定，亚甲蓝在切口两侧1～1.5 cm设计穿支点，两个穿支点在切口轴向间距为1 cm。于切口一端起始点自皮下筋膜垂直进针穿全层皮肤出针，在由同一点皮肤表面垂直进针向切口方向穿全层皮肤至筋膜出针打结，保留带针方向缝线，于第1穿皮点自皮下穿出后同一点斜向切口对侧下一穿皮点出针，自皮内按照此法继续缝合，适当向中间推进两侧正常皮肤使其隆起，于终止点打结，创缘全层组织完全处于低张力状态（此法为章氏超减张方法[9]）。皮外减张：创面愈合拆除缝合线后立即应用皮肤减张缝合器，清洁皮肤表面，将减张器剪裁合适长度后对称地贴到手术切口的两侧，并逐步收紧锁扣，至切口附近皮肤松弛、微皱，减张器松动后予以更换。
1.5.2 随访：患者自手术后每周随访1次，保持1个月，之后每月复查1次，直到第6个月随访结束。根据观察指标记录采集数据。
1.6 观察指标：采用新版温哥华瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）术后6个月评估瘢痕程度。①皮肤色泽：接近周围肤色为0分，有轻微差别为1分，混合色泽为2分，色泽较深为3分；
②柔软度：接近周围皮肤为0分，最小阻力形变1分，压力下可变形为2分，对压力有阻力不变形为3分，瘢痕如条索、伸时会退缩为4分，瘢痕挛缩为5分；
③血管分布：接近肤色为0分，偏粉红为1分，偏红为2分，呈紫色为3分；
④厚度：正常为0分，0＜厚度≤2 mm为1分，2＜厚度≤5 mm为2分，＞5 mm为3分；
⑤疼痛：无痛为0分，偶或轻微痛为1分，需要药物2分；
⑥瘙痒：无瘙痒0分，偶或轻微瘙痒为1分，需要药物2分。
1.7 统计学分析：应用SPSS 19.0对数据进行分析。计量资料采用（x?±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，理论频数＜5时采取连续校正χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 两组瘢痕程度比较：两组治疗前VSS总评分比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，两组VSS总评分均较治疗前降低，且观察组低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。
2.2 典型病例：某女，45岁，胸部外伤感染愈合后形成瘢痕疙瘩，有瘢痕疙瘩家族史，在局麻下行胸部瘢痕疙瘩彻底切除术，游离周围皮肤，倒刺线按照章氏超减张方法缝合皮肤并早期放疗，拆线后立即外用皮肤减张缝合器对张力性手术切口减张6个月。术后切口愈合良好，创面无红肿、破溃，瘢痕纤细、无增生。患者对效果非常满意，术后未做任何光电治疗。见图1。
3 讨论
皮肤受到创伤达真皮深层和皮下组织时，瘢痕修复创面是必然结果，在某些因素作用下还可以形成病理性瘢痕，其中瘢痕疙瘩就是一种皮肤创伤愈合过程中成纤维细胞异常增殖所导致的皮肤良性肿瘤，有浸润性生长趋势，在临床上主要表现为痒感、刺痛等。瘢痕疙瘩的具体发病机制还不明确。目前，治疗瘢痕疙瘩主流方法仍是手术切除，但手术切除必然又会产生新的瘢痕，所以怎么减少病理性瘢痕成为大家讨论的重点。创面局部张力是形成病理性瘢痕的重要因素，创面张力带来的机械刺激能够转为生物信号，导致胶原纤维大量生成，形成病理性瘢痕[12]。采用减张手段减少创面局部张力，可在很大程度上抑制瘢痕增生及病理性瘢痕复发[13]，尤其是瘢痕疙瘩切除后在一定时期内持续减少创缘张力，能明显减低其复发率。
人体胸部自然持续存在高张力，加之日常上肢的运动频次较多，其张力变化往往超过其他部位。故胸部瘢痕疙瘩即使术后联合早期放疗仍然会产生瘢痕增生，复发率高[14]。目前减张方法很多，主要分为皮肤内和皮肤外减张，皮肤内主要是以缝合为主，皮肤外主要是无创减张，各种方法各有千秋，大多数的研究只注重一面，所以笔者采用了皮肤内外减张的方法。皮肤内利用可吸收倒刺线应用章氏超减张缝合方法缝合创面，创缘皮肤明显隆起，张力点集聚于穿皮点位置，隆起皮肤处于低张力状态。相比其他方法可在多个维度实现创缘减张，使得缝线挂在致密的真皮层能较强的起到减张作用，连续缝合且不经过创缘皮肤避免了对创缘的的刺激。皮肤外利用皮肤减张缝合器在术后放疗拆线后应用，减少了放疗引起的不良反及换药拆线带来的不必要麻烦，其贴于创缘平整皮肤上，将伤口的张力转移到伤口外的正常皮肤上，操作简单、有效并且无创。在胸部高张力状态之下，单纯一种方法减张持续时间仍然不足以达到瘢痕增生期6～12个月，皮肤外减张弥补了缝线过快切割组织，减少组织坏死，皮肤过快变平坦，二次手术缝合等缺点。皮肤内超减张缝合同样也弥补了皮肤外减张不足及相應皮肤疾病的发生。在持续强有力的减张情况下，临床上可及早拆除切口缝线，从而进一步减轻病理性瘢痕。同时两组均行24小时内放射治疗可进一步减少瘢痕疙瘩复发[15]。
本研究中所有患者术后瘢痕疙瘩均得到明显改善，结果显示，治疗后瘢痕疙瘩严重程度观察组VSS各指标评分均低于对照组。分析原因，这与从发病机制上根治瘢痕疙瘩有密切关系，倒刺线吸收时间长，不易松动，倒刺增加了皮肤组织接触面积且产生较大摩擦力，得以抵抗较大皮肤张力，应用超减张缝合能够更好地发挥其优势。应皮肤外辅助进一步减少皮肤张力，有效减少缝线对软组织切割作用，使得创缘在整个愈合过程中始终维持在小张力或无张力的状态下，抑制纤维细胞增生、保证真皮支持及胶原蛋白交联改变，有效防止了愈合切口在局部张力的作用下瘢痕进一步增宽、增生[16]。综上所述，皮肤内外减张治疗胸部瘢痕疙瘩效果更佳，操作简单，患者痛苦少，易被接受，复发率低，值得推广。
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[收稿日期]2022-04-13
本文引文格式：汤云阳，林小飞，王嘉欣.皮肤内外同时减张联合术后早期放疗治疗胸部瘢痕疙瘩临床效果研究[J].中国美容医学，2023，32（3）：35-38.
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