尹梦萍 夏云 单生涛 左耀辰 刘孔 娄必丹
[摘要] 目的 采用网状Meta分析法评价不同针灸疗法干预失眠共病抑郁的療效。方法 计算机检索中国知网（CNKI）、the Cochrane Library、万方（Wanfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、PubMed数据库从建库至2022年4月针灸疗法干预失眠共病抑郁的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）相关文献。以匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI）、抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）为观察指标，运用Review Manager 5.3 和Stata 17.0对不同针灸疗法干预失眠共病抑郁的疗效进行网状Meta分析。结果 最终纳入26篇文献，共1789例患者，13种治疗措施。PSQI评分方面，参考累计排序概率曲线下面积（surfaceunder the cumulative ranking，SUCRA），改善PSQI评分的前3名为火针+针刺>艾灸+针刺>皮内针+针刺。SDS评分方面，参考SUCRA，改善SDS评分的前3名为火针+针刺>圆利针埋针+针刺>刺络拔罐+针刺。结论 不同针灸疗法干预失眠共病抑郁的PSQI评分和SDS评分网状Meta分析结果总体上表现为综合针灸疗法优于单一针灸疗法和西药，单一针灸疗法优于西药。各类针灸疗法干预侧重点不同，建议结合临床实际及患者病情辨证合理选择。
[关键词] 针灸疗法；
失眠；
抑郁；
网状Meta分析；
循证医学
[中图分类号] R245 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.14.005
A reticulated Meta-analysis of acupuncture therapy interventions for insomnia comorbid depression
YIN Mengping1， XIA Yun2， SHAN Shengtao2， ZUO Yaochen1， LIU Kong1， LOU Bidan2
1.First Clinical College of Traditional Chinese Medicine， Hunan University of Traditional Chinese Medicine， Changsha 410208， Hunan， China; 2.Department of Acupuncture and Massage Rehabilitation， First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine， Changsha 410007， Hunan， China
[Abstract] Objective To evaluate the clinical effect of different acupuncture therapy for insomnia comorbidity with depression by using network Meta-analysis. Methods Computer searches of China Knowledge Network （CNKI）， the Cochrane Library， Wanfang， VIP， China Biomedical Literature Service （CBM）， PubMed from the establishment to April 2022 randomized controlled trial （RCT） papers of acupuncture therapy interventions for insomnia co-morbid depression. The Pittsburgh sleep quality index （PSQI） and the self-rating depression scale （SDS） were used as observational indicators， and Review Manager 5.3 and Stata 17.0 were used to conduct a network Meta-analysis on the therapeutic effects of different acupuncture treatments on insomnia and depression. Results A total of 26 papers with 1789 patients and 13 treatments were eventually included. In terms of PSQI scores， the top 3 improved PSQI scores with surfaceunder the cumulative ranking （SUCRA） were fire needle+acupuncture > moxibustion+acupuncture > intradermal acupuncture+acupuncture. In terms of SDS scores， with reference to SUCRA， the top 3 for improving SDS scores were fire needle+acupuncture > round needle embedding+acupuncture > pricking collaterals and cupping+acupuncture. Conclusion The PSQI and SDS scores of different acupuncture therapies intervening in insomnia co-morbid depression were generally better than single acupuncture therapies and western medicine， and single acupuncture therapies were better than western medicine. The focus of each type of acupuncture therapy is different， and it is recommended that the choice of acupuncture therapy should be reasonable， taking into account the clinical reality and the patient"s condition.
[Key words] Acupuncture therapy; Insomnia; Depression; Network Meta-analysis; Evidence-based medicine
失眠表现为睡眠时间或深度的不足，抑郁是以情绪低落、思维迟钝为主要表现的精神心理疾病。长期的睡眠缺乏会诱发抑郁，而抑郁也会并发或加重失眠，二者的共病率高[1]。研究表明，慢性失眠患者比普通患者发生抑郁的概率高3～4倍[2]；
抑郁患者出现失眠的可能性为90%[3]。当前口服镇静催眠药或抗抑郁药为西医常见治疗措施。但西药治疗不可避免出现不良反应，轻者症状加重、出现消化系统等不适，重者影响生命健康。针灸疗法丰富多样、简效验廉，对于失眠共病抑郁的疗效确切[4]，在改善睡眠质量和情绪的同时还能预防复发。当前失眠共病抑郁的研究多为临床研究，尚缺少不同针灸疗法疗效对比的网状Meta分析[5]，因此，本研究采用网状Meta分析比较不同针灸疗法干预失眠共病抑郁的疗效，以期为临床治疗提供参考。
1 资料与方法
1.1 检索策略
计算机全面检索中国知网（CNKI）、the Cochrane Library、万方（Wanfang）、维普（VIP）、中国生物医学文献服务系统（CBM）、PubMed数据库中针灸疗法干预失眠共病抑郁的随机对照试验（randomized controlled trial，RCT）相关文献，时限为建库至2022年4月。语言限定为中英文，文献类型选择期刊和学位论文，结合主题词与自由词进行检索。中文检索词包括“失眠症、失眠、不寐”“抑郁癥、抑郁、郁证”“针灸疗法、针灸”“随机对照试验、随机对照实验”等。英文检索词包括“sleep disorders”“dyssomnia/depressive disorders”“depressiion/acupuncture therapy”“acupuncture treatments/randomized controlled trial”“RCT”等。
1.2 文献标准
纳入标准：①研究目的：不同针灸疗法与针刺或西药干预失眠共病抑郁患者的疗效对比。②研究对象：不限性别、年龄及病程；
符合抑郁发作的中西医诊断标准且存在失眠的患者，或符合失眠症的中西医诊断标准且伴随抑郁的患者；
诊断标准公认、明确。③研究类型：RCT。④干预措施：单一针灸疗法；
针刺结合其他针灸疗法的综合针灸疗法。⑤对照措施：针刺或西药。⑥结局指标：失眠评价采用匹兹堡睡眠质量指数（Pittsburgh sleep quality index，PSQI），抑郁评价采用抑郁自评量表（self-rating depression scale，SDS）。排除标准：①针具粗细、留针时间、不同针灸手法及选穴处方的疗效对比。②继发性失眠共病抑郁；
以失眠、抑郁为兼症的其他疾病；
诊断标准不明确。③非RCT。④试验组、对照组均为针刺疗法，或对照组为非针刺、非西药。⑤失眠或抑郁评价采用其他量表。⑥重复文献，选择质量较高者；
较高偏倚风险的低质量文献。
1.3 文献筛选和资料提取
由两名研究员严格按照纳入和排除标准筛选文献并应用资料摘录表提取资料。若过程中出现意见不一致，由第3名研究员进行判断，最终纳入文献并核对、提取资料。尽可能联系文献作者，保证数据准确。资料摘录表包括文献信息、受试者信息及研究信息。
1.4 文献质量评价
两名研究员按照 Cochrane手册5.1.0推荐的质量评价标准独立评估文献质量，若意见不一致，由第3名研究员重新评判。
1.5 统计学方法
采用Review Manager 5.3评价纳入研究的风险偏倚，采用Stata 17.0进行网状Meta分析、绘图。PSQI、SDS以均数差为效应指标，并计算其95%置信区间（confidence interval，CI）。通过检验闭合环一致性来实现整体一致性的检验，P>0.05时整体不存在不一致性，不一致性因子（inconsistency factor，IF）及95%CI起始点越接近0，一致性越好。局部一致性的检验运用“点分法”，P>0.05提示局部不存在不一致性。若存在不一致性，则应用不一致性模型，反之则应用一致性模型。采用累计排序概率曲线下面积（surfaceunder the cumulative ranking，SUCRA）对治疗措施疗效进行排序。SUCRA是反映干预措施优劣的可能性指标，其值越接近100%，表明该措施的疗效愈佳。采用比较校正漏斗图用于识别研究间的小样本效应，检验发表偏倚。以P<0.05为差异有统计学意义。
2 结果
2.1 检索结果及文献基本特征
初步检索得到文献2056篇，最终纳入26篇中文文献[6-31]，见图1。纳入文献中共1789例患者，13
种治疗措施，包括皮内针+针刺、火针+针刺、圆利针埋针+针刺、艾灸+针刺、刺络拔罐+针刺、耳穴压豆+针刺6种综合针灸疗法，穴位埋线、皮内针、温针、浅针、电针、针刺6种单一针灸疗法以及西药治疗方法，其中有一项多臂试验[12]，已拆成3组双臂试验，所有纳入文献基本特征见表1。
2.2 文献质量及偏倚风险评价
①随机方法：14项试验[6-7，11-12，15-16，18-20，22，24，26，30-31]采用随机数字表法，1项试验[13]采用掷币法，7项试验[8-10，14，21，25，27]采用软件随机化，其余4项试验[17，23，28-29]仅提及随机字样；
②分配隐藏：6项试验[6，9-11，14，21]通过不透明信封实施分配隐藏；
③受试者和研究者施盲：2项试验[20-21]实现了单盲，1项试验[25]未对受试者设盲；
④结局评定者施盲：3项试验[14，20，25]对结局评定者实施了盲法；
⑤结局数据完整性：4项试验[11-12，18，27]未报告各组别脱落剔除病例数，其余22项试验报道了脱落剔除病例数，其中4项试验[10，17，25，26]的试验组和（或）对照组缺失数据比例>10%；
⑥选择性报告研究结果：1项[20]试验未在各自试验中报道部分预设结结局指标，见图2、3。
2.3 网状Meta分析结果
2.3.1 PSQI评分 网状证据图见图4。闭合环检验：艾灸+针刺–针刺–西药（95%CI：0～8.73，P=0.431），耳穴压豆+针刺–针刺–西药，（95%CI：0～4.6，P=0.459），电针–针刺–西药（95%CI：0～5.82，P=0.828）；
IF值分别为2.504、1.262、0.579，故整体一致性良好。点分法检验均P>0.05，局部一致性较好，故采用一致性模型进行网状Meta分析。两两治疗措施效应比较：①火针+针刺[比值比（odds rate，OR）=0，95%CI：0～0.03]、艾灸+针刺（OR=0.02，95%CI：0～0.12）、皮内针+針刺（OR=0.02，95%CI：0～0.24）、圆利针埋针+针刺（OR=0.02，95%CI：0～0.40）、刺络拔罐+针刺（OR=0.04，95%CI：0.01～0.25）、耳穴压豆+针刺（OR=0.06，95%CI：0.01～0.23）及电针（OR=0.15，95%CI：0.02～0.96）、针刺（OR=0.19，95%CI：0.07～0.58），与西药治疗比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；
②火针+针刺（OR=40.76，95%CI：8.12～204.48）、艾灸+针刺（OR=10.62，95%CI：1.91～58.97）、皮内针+针刺（OR=11.94，95%CI：1.01～141.50）、刺络拔罐+针刺（OR=4.98，95%CI：1.12～22.03）、耳穴压豆+针刺（OR=3.34，95%CI：1.12～10.55），与针刺治疗比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；
③火针+针刺（OR=0.01，95%CI：0～0.09）、艾灸+针刺（OR=44.06，95%CI：3.14～617.43）、皮内针+针刺（OR=0.02，95%CI：0～0.54）、圆利针埋针+针刺（OR=0.03，95%CI：0～0.86）、刺络拔罐+针刺（OR=0.05，95%CI：0～0.67）、耳穴压豆+针刺（OR=14.25，95%CI：1.38～147.58），与浅针治疗比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；
④耳穴压豆+针刺（OR=0.08，95%CI：0.01～0.60）、穴位埋线（OR=20.65，95%CI：1.05～406.66）、皮内针（OR=31.47，95%CI：1.01～982.21）、温针（OR=0.03，95%CI：0～0.52）、电针（OR=0.03，95%CI：0～0.32），与火针+针刺治疗比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；
⑤余下治疗措施比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。SUCRA值排序：火针+针刺（94.9%）>艾灸+针刺（78.1%）>皮内针+针刺（77.8%）>圆利针埋针+针刺（72.7%）>刺络拔罐+针刺（64.8%）>耳穴压豆+针刺（57.9%）>穴位埋线（46.0%）>皮内针（38.8%）>温针（35.8%）>电针（36.8%）>针刺（29.8%）>浅针（11%）>西药（5.6%），SUCRA排序图见图5。综上，火针+针刺可能是改善PSQI评分的最佳措施。漏斗图见图6。
2.3.2 SDS评分 网状证据图见图7。闭合环检验：耳穴压豆+针刺–针刺–西药（95%CI：7.55～16.69，P<0.001）；
电针–针刺–西药（95%CI：8.18～24.18，P<0.001）；
IF值分别为12.123、16.180，整体存在明显不一致性。故采用非一致性模型进行网状Meta分析。两两治疗措施效应比较：①火针+针刺（OR=0，95%CI：0～0.02）、刺络拔罐+针刺（OR=0.02，95%CI：0～0.29）与针刺治疗比较，差异均有统计学意义（P<0.05）；
②余下治疗措施比较，差异均无统计学意义（P>0.05）。SUCRA值排序：火针+针刺（94.4%）>圆利针埋针+针刺（74.8%）>刺络拔罐+针刺（73.4%）>皮内针（64.7%）>浅针（49.0%）>耳穴压豆+针刺（47.6%）>针刺（36.4%）>温针（31.2%）>电针（28.5%）>西药（0），SUCRA排序图见图8。综上，火针+针刺可能是改善SDS评分的最佳措施。漏斗图见图9。
3 讨论
失眠属中医学“不寐”范畴，基本病机是阳盛阴衰、阴阳失交，主要诱因为情志失调[32]。抑郁属于中医学“郁证、梅核气、脏燥”等范畴，基本病机是气机失调，分为气机紊乱、阴阳失调、五脏功能失调、脑神失养4个方面[33]。针灸疗法可疏通经络、行气活血、调和阴阳，切中失眠共病抑郁的病机。同时针灸治疗具有特异性、双向性、整体性的特点，现代研究显示针灸可能通过调控下丘脑–垂体–肾上腺轴、抑制炎症反应、调节相关神经生化因素等途径干预失眠共病抑郁[34]。
故结合治疗措施两两比较的效应量，可认为：①在改善PSQI评分方面，6种综合针灸疗法及电针、针刺均优于西药；
其中，除圆利针埋针+针刺外的5种综合针灸疗法均优于针刺，6种综合针灸疗法均优于浅针，火针+针刺优于耳穴压豆+针刺及6种单一针灸疗法。②在改善SDS评分方面，火针+针刺、刺络拔罐+针刺均优于针刺。③总体上均表现为综合针灸疗法>单一针灸疗法>西药疗法。
参考本研究网状Meta分析的 SUCRA，改善PSQI评分的前3名为火针+针刺>艾灸+针刺>皮内针+针刺，改善SDS评分的前3名为火针+针刺>圓利针埋针+针刺>刺络拔罐+针刺。火针又名“燔针”，兼具毫针激发经气、调理阴阳、安神助眠和艾灸温经通络、温阳散寒的功效，可调节全身气血，明显改善睡眠[35]。现代研究显示，在相关穴位行火针治疗，不仅可增强血液循环和新陈代谢，还可通过调节炎症因子的释放调节机体免疫，调节中枢和周围神经的功能，进而减轻患者失眠症状，消除负面情绪[36]。依据本研究网状Meta分析结果，可知各类针灸疗法的侧重点不同。如综合针灸疗法改善睡眠、缓解抑郁的疗效可观，但火针+针刺相对于其他疗法能显著改善患者的睡眠质量、缓解抑郁情绪，而圆利针埋针+针刺、刺络拔罐+针刺可能更擅长缓解抑郁情绪。故建议结合临床实际情况及患者病情辨证合理选择。
本研究在设计时，排除了原发性老年性失眠和围绝经期失眠受试者，一定限度上保证了受试者的同质性，同时分析失眠和抑郁2个方面的疗效，可为不同患者挑选最佳治疗方法提供参考。但本研究也存在不足：①受试者中医证型不一致，一定程度上影响受试者的同质性；
②检验效能一般，亟需临床开展大量高质量的RCT予以证实。③纳入研究大部分对称分布于直线两侧，多数位于漏斗顶端，部分研究位于漏斗外侧，可能存在小样本偏倚或发表偏倚。
综上所述，本研究旨在比较不同针灸疗法干预失眠共病抑郁患者的治疗侧重点，从而因人而异地选择更合适的针灸疗法。后续可扩大研究范围，加入相应干预措施组别，在条件允许的前提下对干预措施细化，并进一步分析总有效率以及远期疗效，关注各治疗措施的安全性。
[参考文献][1] 吴婷婷， 田海华. 门诊失眠患者焦虑?抑郁情况及影响因素分析[J]. 检验医学与临床， 2013， 10（6）： 669–670.
[9] 时明伟. 透灸法对提高针刺治疗失眠疗效影响的研究[D]. 郑州： 河南中医药大学， 2012.
[29] 曹文强， 赵敏. 火针五脏俞加膈俞配合毫针治疗慢性失眠症临床疗效评价[J]. 健康女性， 2021（36）： 92， 94.
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