王翠琴 林潇
摘 要：
农民工的就业流动是缩小城乡差距、实现共同富裕的重要途径。基于2017年全国流动人口动态监测调查数据，研究社会基本医疗保险对农民工就业流动的影响。研究发现：与职工医保相比，居民医保减少了农民工的流动时间；
居民医保促进了流动3次以上的概率；
与居民医保相比，职工医保促进了农民工的跨市、跨县流动。异质性结果表明，居民医保弱化了老一代农民工跨市和跨县流动，而职工医保促进了新一代农民工的跨市流动；
在户籍地参加居民医保或职工医保都会对农民工就业流动产生“回拉”效果。因此，为了促进农民工就业流动以及削弱流动过程中社会基本医疗保险的牵制作用，应创造条件鼓励更多的农民工参加职工医保；
提高医疗保险的统筹层次，减少医疗保险的转移接续障碍。
关键词：
农民工；
居民医保；
职工医保；
就业流动
文章编号：2095-5960（2023）02-0083-10；
中图分类号：R197.1;F323.6
；
文献标识码：A
一、问题的提出
“治国之道，富民为始。”在打赢脱贫攻坚战、全面建成小康社会的基础上，促进全体人民共同富裕被摆在了更加重要的位置。与共同富裕的实现相伴随的是人人参与、人人尽力、人人享有。［1］一方面，以市场经济为核心的初次分配是激发社会成员参与的积极性和主动性的重要方式，是推进共同富裕的重要抓手。另一方面，再分配是实现共同富裕的重要保障，而社会保障是再分配的主要手段，其中社会基本医疗保险降低了参保者特别是低收入群体的医疗支出，增加了其可支配收入，从而缩小城乡、地区和人群间的差距［2-4］。
2020年第七次全国人口普查结果显示，中国流动人口已达3.75亿，占全国人口的26.62%，10年间流动人口增长了69.72%①［ ①数据来源：国家统计局发布的《第七次人口普查主要数据》http：//www.stats.gov.cn/tjsj/pcsj/。］，我国已成为人口流动型社会。［5］2020年农民工总量约2.8亿人，其中，外出农民工约1.7亿人，本地农民工1.1亿人。②［ ②数据来源：《中华人民共和国2020年国民经济和社会发展统计公报》http：//www.stats.gov.cn/tjsj/zxfb/202102/t20210227_1814154.html。］庞大的农民工群体占据了流动人口的主体，其主要从事制造业和服务业等劳动密集型行业，因此，相比于城镇普通职工，农民工更是长期暴露在医疗、工伤和失业等风险中。作为抵挡风险的社会保险，农民工的参与状况以及待遇水平如何？尤其是基本医疗保险，作为保障人民生命健康的重要制度，不仅需要人人参与还要保证人人充分享有。［6］2016年，国务院印发了《关于整合居民医保制度的意见》（以下简称《意见》），《意见》指出，要统一覆盖范围，城乡居民医保制度（以下简称“居民医保”）覆盖除职工基本医疗保险应参保人员以外的其他所有城乡居民。农民工和灵活就业人员依法参加城镇职工基本医疗保险（以下简称“职工医保”），有困难的可按照当地规定参加居民医保。然而，现实情况是大部分农民工参加的是居民医保。［7，8］農民工的就业流动尤其是跨区域流动更能体现流动的自主性和积极性，有研究表明，农民工在就业流动过程中往往会与企业达成“协议”，即放弃与就业相挂钩的社会保险以提高自己的工资水平，这说明参保会减少农民工在城市间的流动。［9，10］但从长期来看，当领取社会保险的工人比例增加时，工人的人均收入和利润却会增加［11，12］，故农民工选择不参保来增加自己的收入是一种短视行为，应鼓励农民工积极参保。那么，农民工在就业流动中，医疗保险起到了什么作用，农民工参加不同的医疗保险是否会对其就业流动产生不同影响？农民工参加何种社会医疗保险更利于其流动从而增加收入？基于此，本文从居民医保和职工医保比较的视角出发，研究社会基本医疗保险对农民工就业流动的影响。
二、文献回顾
改革开放以来，农村大量的剩余劳动力开启了大规模的人口流动，其中大批农民工从中西部地区向东南沿海地区流动。21世纪之后，随着中西部地区经济的发展，农民工跨区域、大范围的流动比重有所下降，就近就业的比重随之上升。［13，14］当前学者们对就业流动的衡量指标主要有城市流动总次数［13］、职业流动率［15］、工作持续时间［16］、就业稳定性等［17］。农民工流动水平的提高，表明了我国市场机制的相对完善。［18］部分学者认为农民工的流动就业切断了已有的资本积累［19］，从而无益于农民工的向上流动［20］。但也有学者认为农民工通过流动开辟了职业上升的渠道，提升了从事正规部门的比例［21］，扩大了自主择业的空间［10，22］。
在农民工就业流动的影响因素中，首先，工资收入是主因［23］，就业流动可以提高农民工的工资收入，从而缩小城乡劳动收入差距。其次，在人力资本方面，高的受教育程度有利于农民工向外部市场的流动［24］，接受培训和拥有技能等级证书对农民工的就业质量也同样具有显著的正向影响［25］。最后，所有的经济政策都会对流动产生直接或间接的影响，尽管许多政策不明显，但长期来看是很重要的，如土地使用权安排、商品定价、信贷分配等。在我国，因户籍障碍影响了农民工享受当地的公共服务，所以户籍制度的设置一直被学界广为诟病；
［26，27］最低工资制度对就业流动也产生了一定的影响，提高最低工资往往会使企业减少日常工作岗位［28］，从而抑制了低技能农民工的非正规就业，但促进了高技能的非正规就业［29］。随着社会保险制度的发展，关于社会保险对就业流动的影响也有了一定的讨论。农民工在被纳入城镇职工保险制度覆盖后，许多公司并未给农民工缴纳社会保险，农民工社会保险参保率显著降低。［9，30］在养老保险方面，新农保的非携带性对农村劳动力流动具有一定的“锁定”效应。［31］在医疗保险方面，研究发现，对于雇主提供保险的工作，员工在职时间延长16%［32］，就业流动率会降低25%［16，33］。对女性（已婚或单身）和患有慢性疾病的工人的就业锁定效果会更强［34］，对未婚男性的就业锁定影响很小［35］。但也有研究发现医疗保险会增加就业流动性，从而减轻锁定效果，并提高后续工作的工资［36，37］。与没有参加职工医保的员工相比，拥有职工医保降低了企业员工的流动率。［38］新型农村合作医疗推动农民工外出务工［39］，新农合在县内报销的比例越高，农民工县内流动的概率就越高［40］；
城镇居民基本医疗保险扩大了自谋职业人数，增加了就业流动性。［41］但也有研究得出了相反的结论，认为新农合的实施明显降低了农村劳动力外出务工的概率［42，43］，并鼓励中老年农民工转移到农村从事农业劳动［44］。城乡居民医疗保险对市内流动具有激励效果，对跨省流动却存在抑制效果。［45］
综上，学界对农民工就业流动影响因素的研究成果较多，但不难发现已有文献对农民工就业流动衡量的指标相对单一，大多仅从一个方面研究农民工的就业流动性，对就业流动的广度和深度还缺乏整体的认识，在研究医疗保险制度对农民工就业流动的影响方面，现有文献主要还停留在新型农村合作医疗的实施阶段，对职工医保的涉猎相对较少，研究结论也并未达成共识，对农民工异质性的考察有待深入，且主要关注农民工有无参保。在当前基本医疗保险的参保率已稳定在95%以上的情况下①［ ①数据来源：《2020年医疗保障事业发展统计快报》http：//www.gov.cn/xinwen/2021-03/08/content_5591551.htm。
］，这些研究结论已不能反映最新的实践情况，即大多数农民工要么参加居民医保要么参加职工医保，两种制度分别对农民工就业流动产生了何种影响，学界还未作出深入的讨论，故本文基于居民医保和职工医保比较的视角，从多角度研究社会基本医疗保险对农民工就业流动造成的影响。
三、数据、变量与方法
（一）数据来源与处理
本文的数据来源于2017年全国流动人口动态监测调查（China Migrants Dynamic Survey，简称CMDS），是目前研究流动人口具有权威性的数据库。该调查的调查对象是在流入地居住一个月以上，非本区（县、市）户口的15周岁及以上流入人口，随机在全国31个省（区、市）和新疆生产建设兵团流动人口较为集中的流入地抽取样本点，使调查结果对全国和各省具有代表性，采用分层、多阶段、与规模成正比的PPS抽样方法，从而保证抽样的科学性，调查内容涵盖了家庭成员与收支情况、就业状况、流动及居留意愿、健康与公共服务、社会融合等。
出于研究的需要，本文进行了以下数据处理：1.通过使用来自国家统计局关于农民工的定义，即“户籍所在地是农村，在本地从事非农产业或外出从业6个月及以上的劳动者”，挑选出户口性质为农业户口；
流动时间在6个月及以上；
流动原因为务工、工作或经商的个体。2.本研究涉及的基本医疗保险政策是居民医保和城镇职工基本医疗保险，剔除公费医疗和未参保以及参保不清楚的样本。3.剔除年龄低于16周岁和高于70周岁的样本，将研究对象选取在16～70岁是考虑到很多农民工60岁以上仍在工作。［46］4.剔除各变量极端值、缺失值和新疆生产建设兵团样本。最终选取80773个样本进入实证分析。
（二）变量选取
1.因变量：就业流动。农民工的就业流动分为企业间的就业流动和城市间的就业流动。［47］本文的就业流动考察的是农民工在城市间的就业流动，并从农民工的流动时间、流动总次数和就业流动范围三个维度来研究社会基本医疗保险对就业流动的影响。其中流动时间和流动范围描述的是农民工本次流动的时间和空间上的指标，流动次数体现的是农民工自流动以来的流動状态，以此综合表达农民工的就业流动。流动时间是指现职的持续时间，选取问题“本次流动时间是什么时候”，来计算农民工的流动时间；
流动总次数通过问题“您总共流动过多少个城市（指跨区县1个月及以上，以工作、生活等为目的）来计算；
就业流动范围是跨区域的流动程度，根据调查问卷的信息，将流动范围分为“跨省、省内跨市和市内跨县流动”。
2.自变量：社会基本医疗保险。社会基本医疗保险包括居民医保和职工医保。调查问卷中含有“是否参加城乡居民医疗保险和城镇职工医疗保险的”的信息。城镇职工医疗保险是指由用人单位和职工共同缴纳基本医疗保险费的社会基本医疗保险。城乡居民医疗保险整合了城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度，未参与城镇职工基本医疗保险的人均可参与居民医保。
3.其他控制变量。根据以往的研究，农民工的就业流动还受人口社会学特征、人力资本特征、收入与职业特征、流入地区等因素的影响。具体变量选择为：（1）人口社会学特征包括农民工的性别、年龄、婚姻状况、政治面貌；
（2）人力资本特征包括受教育程度、健康状况；
（3）社会经济指标包括月工资、就业状况、土地资产；
（4）社会资本包括社会组织参与、医疗服务的便携度。同时，考虑到流入地区的特征也会对农民工的就业流动产生重要影响，控制变量又加入了流入地区（分为东、中、西三个地区）。考虑到每个模型的因变量不同，每个模型的控制变量将略有取舍。变量定义与描述见表1。
（三）计量模型——多元Logistic回归模型
本文从流动时间、流动总次数和就业流动范围三个维度来衡量就业流动，流动时间、流动总次数和就业流动范围都为多分类变量，因此，本文主要使用多元logistic方法进行估计，其个体i选择方案k的概率可写为：
P（yi=k|xi）=11+∑kmexp（x′iβm）（k=1）
exp（x′iβm）1+∑kmexp（x′iβm）（k=2，…，k）
其中，“k=1”所对应的方案为参照方案，不同的流动时间、流动总次数和流动范围的概率p的决定因素向量x包括社会基本医疗保险、人口社会学特征、人力资本特征、社会经济因素和社会资本特征等。
四、实证结果与分析
（一）社会基本医疗保险对农民工就业流动影响研究的回归结果
1.社会基本医疗保险对农民工流动时间的影响
表2显示了社会基本医疗保险对农民工流动时间影响的Logistic回归结果。总体来看，与流动3年以内的农民工相比，流动3～8年和8年以上农民工的居民医保对流动时间的影响是负向显著。具体来看，当其他变量保持不变的情况下，与参加职工医保的农民工相比，拥有居民医保的农民工流动时间为3～8年的概率降低了26.9%，流动时间为8年以上的概率降低了46.5%。这说明与居民医保相比，职工医保对流动时间起到了正向的促进作用，且与流动时间为3～8年的农民工相比，对流动时间为8年以上的农民工的抑制作用更大。由于居民医保与用人单位之间并没有直接的联系，换言之，居民医保并不会对农民工的工作具有“锁定”作用，相反，比起职工医保，其加强了农民工短期内的灵活性，从长期来看，因为没有医疗待遇更好的职工医保做保障，在城市中流动的吸引力会随着时间的延长而逐渐减小。
从其他影响因素来看，在人口社会学特征中，主要是年龄、党团成员对流动时间具有显著的负向影响，对16～34岁年龄段的农民工来说，其长时间流动的概率会降低，因为相比于55～70岁的农民工来说，其流动的时间本身相对较短。而具有党团身份同样对长时间流动存在抑制性作用，具有党团身份找工作会更加容易，因此他（她）们在一个城市就业的时间更短。男性农民工流动时间为8年以上的概率会增加14.9%，相较于女性，男性农民工的家庭照料方面的压力相对较小，其更多的是为家庭提供经济支持，在日常照顾子女和老人方面，女性承担得相对多一些。在人力资本因素方面，以受教育程度为大学及以上为参照组，大学以下的学历水平都会对流动时间产生正向的促进作用。因为，学历越低，受教育的时间越短，其流动时间则相对更长。与不健康的农民工相比，非常健康和基本健康的农民工流动3～8年和8年以上的概率都会下降。可能的原因是与不健康的农民工相比，非常健康和基本健康的农民工通常更年轻，他们在外流动的时间自然相对较短。在经济因素方面，有土地资产会抑制农民工的流动时间，在户籍地尚有承包地或宅基地意味着农民工并没有全然放弃户籍地，与户籍地还存在着粘连，外出务工只是为返乡生活提供更好的物质保障，故他们在外流动的时间相较于没有土地资产的农民工会更短。在体制内就业的农民工流动8年以上的概率高于体制外就业的农民工，体制内的工作稳定性强于体制外，稳定的经济来源正是农民工需要的，另一方面，体制内的工作往往也伴随着更高的福利待遇，更齐全的社会保险，其流动的时间就会更加持久。在流入地区方面，东部地区农民工流动8年以上的概率高于中部地区，因为相比于中西部地区，东部地区经济相对发达，工资标准相对较高，并且东部地区就业机会相对更多，交通也更加便利，这使得农民工在东部地区停留的时间更长。
2.社会基本医疗保险对农民工流动总次数的影响
表3汇报了社会基本医疗保险对农民工流动总次数的影响结果，从横向结果来看，与只流动过一次的农民工相比，流动次数为两次的农民工的居民医保对流动次数的影响是负向显著；
对流动3次及以上的农民工而言，居民医保均促进了其流动的次数。这说明随着流动次数的增加，居民医保已不再掣肘农民工的流动，换言之，农民工为了寻找更适合自己的工作，不惜付出一定的医疗成本。具体来说，保持其他变量不变情况下，相较于拥有职工医保的农民工，参加居民医保的农民工流动两次的概率下降了9.2%，而总流动次数为3次、4次和5次及以上的概率分别提升了2.4%、23.2%和43.8%。从月工资变量可以看出，与拥有月均5000元的工资水平相比，拥有2500元以下工资的农民工流动2次、3次、4次和5次及以上的概率分别下降了22.8%、27.6%、33.6%和32.4%；
拥有2500～5000元工资的各流动次数的概率分别下降了14.5%、13.8%、21.5%和26.9%，这从侧面说明，拥有更高工资的农民工，其流动的总次数更多，且结合居民医保的结果看，农民工在不断流动的过程中，居民医保将让渡于高工资的就业机会，以期获取更高的收益。
3.社会基本医疗保险对农民工就业流动范围的影响
表4展示了社会基本医疗保险与农民工就业流动范围的多元Logistic回归结果，总体来看，与跨省就业的农民工相比，居民医保对农民工跨市和跨县就业的概率均具有显著的负向影响。在控制其他变量不变的情况下，与职工医保相比，拥有城乡居民基本医疗的农民工跨市和跨县就业流动的概率分别降低了35.8%和8.8%，与跨县流动相比，居民医保对农民工跨市就业流动的抑制效果更明显，可能的原因是目前我国医疗保险的统筹层次还处于县市级统筹，基本医疗保险的转移接续规定还未构成统一的标准，因此，社会基本医疗保险在这方面会牵制农民工的流动范围。
（二）异质性分析
表5回归结果显示了社會基本医疗保险对不同时代农民工就业流动范围的影响。根据已有文献研究，将1980年以前的农民工称之为老一代农民工，1980年以后的农民工称之为新一代农民工［48］。对老一代农民工来说，居民医保对就业流动范围有显著的负向影响，这与上一结论基本相同。具体来看，在其他变量保持不变的情况下，与参加职工医保的老一代农民工相比，居民医保降低跨市和跨县流动概率分别为43.9%和19.1%。对于新一代农民工来说，居民医保对跨市流动的农民工具有显著的负向影响，而居民医保对跨县流动并没有影响，可能原因一是城乡居民医疗保险目前主要处于县市级统筹，对新一代农民工的县级流动并无实质性的阻碍，但对于老一代农民工来说，其需要就医的次数相对较多，流动就业要付出更多的就医成本，且因为该群体尚不了解制度关于跨地区就医报销的相关规定，会保守地选择在参保地就业。
表6汇报了在户籍地参加医疗保险对农民工流动时间的影响，在户籍地参保意味着农民工在户籍所在的县或市内就医会相对方便，若在异地就医需要去指定的医院。将参保农民工分为参加居民医保和职工医保两类，可以看出，与流动时间为3年之内的农民工相比，无论是居民医保还是职工医保，户籍地参保对流动3～8年和8年以上的农民工均具有显著的负向影响，这说明随着农民工流动时间的延长，户籍地参保的劣势也会逐渐显现出来，最终直接影响到农民工的在外流动。具体来看，在控制其他变量的情况下，在户籍地参加居民医保的农民工流动3～8年和8年以上的概率分别降低了29.3%和55.9%，参加职工医保的则是降低了35.7%和43.2%。所以无论是居民医保还是职工医保，户籍地参保都会对长时间流动产生更强的抑制效果。农民工主要从事劳动密集型行业，身体的损耗程度会较大，对医疗的需求也会更强，在户籍地参保和就医不会出现复杂的异地就医报销手续，故农民工会选择减少外出流动就业时间。
（三）稳健性检验
一方面为了检验结果的稳健性，另一方面排除变量自选择的内生性问题，本文采用倾向得分匹配法（PSM）进行稳健性的因果推断。将参加居民医保的农民工设置为处理组，将参加城镇职工基本医疗保险的农民工设置为控制组。通过一对四最近邻匹配的方法，得到平均处理效应（ATT）。
通过处理结果可以看出（表7），相较于职工医保，居民医保对流动时间和就业流动范围均具有显著的负向影响，对流动总次数存在显著的正向影响，其所得结论与回归结果基本一致，从而证明结论具有稳健性。
五、结论与政策建议
本文使用2017年国家卫生和计划生育委员会在全国范围内组织的流动人口动态监测调查数据，筛选以就业和从商为流动原因，依据流动时间、流动总次数和流动范围三个维度评价了农民工的就业流动行为，比较职工医保和居民医保对农民工就业流动的影响。研究发现在流动时间方面，相较于职工医保，居民医保减少了农民工的流动时间，且对流动8年以上的抑制效果更明显。在流动总次数方面，与职工医保相比，居民医保降低了农民工流动2次的概率；
职工医保抑制了农民工流动3次及以上的可能。在流动范围方面，职工医保促进了农民工的跨市、跨县流动。分样本回归表明，老一代农民工的居民医保对跨市和跨县流动有显著的负向影响，新一代农民工的职工医保则促进了其跨市流动；
在户籍地参加居民医保和职工医保则都会减少农民工的流动时间。最后本文使用倾向性得分匹配法（PSM）再次检验了社会基本医疗保险对农民工就业流动的影响，保证了结果的稳健性。
现代性的流动象征着人们突破之前的处境，不惜付出一定的代价去积累原始资本，取得自己预想的成功。在这个过程中不仅为自己谋得一定的资产，还可以为社会经济做出一定的贡献，是农民工理性行为的体现，而社会基本医疗保险在这一过程中可以减轻农民工的医疗负担，防止其因病致贫、返贫。根据研究结论，主要提出以下对策建议：
第一，创造条件鼓励农民工参加职工医保，为农民工提供更好的健康保障。农民工在青壮年时长期从事建筑业、制造业等劳动密集型行业，劳动时间普遍高于平均劳动时间，因而其面临着更大的医疗风险，对医疗保障的需求也就更强。一方面若农民工符合参加职工医保的条件，用人单位与农民工应共同缴纳基本医疗保险费。另一方面囿于部分企业运行压力，政府应对其提供政策倾斜和资金支持，一是在做实企业缴费基数的基础上，实行减税降费，为企业减负。二是政府可以为企业和农民工个人代替缴纳一定比例的职工医保费用，为企业注入雇佣农民工的信心与力量。
第二，完善异地就医报销制度，减轻医疗保险的转移接续压力。参加城乡居民医疗保险的农民工在户籍地参保占据大多数，异地就医的报销流程成为阻碍农民工就业流动的原因之一。自医疗保障局成立以来，异地就医问题有了很多实质性进展。“十四五”期间，应加大力度推动农民工在常居地、就业地参加基本医疗保险，避免重复参保；
加强“线上+线下”合作，提高医疗保障的信息化水平，简化医疗报销手续，减少对农民工的流动阻碍。
第三，做实基本医疗保险的市级统筹，推动省级统筹。目前大部分地区的基本医疗保险还处于县市级统筹层次，但据本研究所使用的调查数据显示，约50%的农民工选择了跨省流动，约30%的农民工选择跨市流动，医疗保险统筹层次滞后于农民工流动层级，不能很好地满足农民工的医疗需求，阻碍了农民工的流动范围。但现阶段实行全国统筹的条件还并未成熟，应继续做实基本医疗保险的市地级统筹，进而推动省级统筹。
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Research on the influence of social basic medical insurance on migrant workers employment flow
- Based on the perspective of comparison between resident medical insurance and employee medical insurance
WANG Cui-qin，LIN Xiao
（Department of Social Work/Research Center of Rural Social Construction and Management， Huazhong Agricultural University，Wuhan 430070，China）
Abstract：
The employment flow of migrant workers is an important way to narrow the gap between urban and rural areas and achieve common prosperity. Based on the dynamic monitoring survey data of the national floating population in 2017， the impact of social basic medical insurance on the employment flow of migrant workers was studied. The study found that compared with the medical insurance for employees， the resident medical insurance reduced the migrant workers flow time; Residents medical insurance promotes the probability of more than three times of mobility; Compared with the resident medical insurance， the employee medical insurance promotes the cross-city and cross-county flow of migrant workers. The heterogeneity results show that the resident medical insurance weakens the cross-city and cross-county flow of the old generation of migrant workers， while the employee medical insurance promotes the cross-city flow of the new generation of migrant workers; Participating in residents medical insurance or workers medical insurance in registered residence will have a “pull back” effect on migrant workers employment mobility. Therefore， in order to promote the employment flow of migrant workers and weaken the restraining role of social basic medical insurance in the process of migration， we should create conditions to encourage more migrant workers to participate in employee medical insurance; Improve the overall level of medical insurance and reduce the transfer and continuity barriers of medical insurance.
Key words：
migrant workers;resident basic medical insurance;employee basic health insurance;employment flow
责任编辑：萧敏娜
吴锦丹 萧敏娜 常明明 张士斌 张建伟 张 领
收稿日期：2022-01-20
基金项目：华中农业大学校自主创新基金高质量论文培育项目 （2662020WFPY004）
作者简介：王翠琴（1983—），女，湖北赤壁人，华中农业大学文法学院副教授，博士，研究方向为社会保障理论与政策；
林 潇（1997—），女，山东威海人，华中农业大学文法学院硕士研究生，研究方向为社会保险。