刘成森 杨小强 张小亮
摘 要 目的：探讨右美托咪定联合地佐辛对胸腔镜肺癌根治术老年患者血流动力学和术后苏醒质量的影响。方法：将接受全身麻醉下胸腔镜肺癌根治手术的180例老年患者，随机平均分为右美托咪定联合地佐辛组（DZ组）、右美托咪定组（D组）、地佐辛组（Z组）及对照组（C组），比较4组麻醉围术期平均动脉压（MAP）的变化、苏醒时间、拔管时间及疼痛VAS评分、术前术后重复性成套神经心理状态测验（RBANS）评分及苏醒期不良反应的发生情况。结果：DZ组在插管后、关胸后及拔管后的MAP、术后VAS评分、谵妄及寒颤发生比例均低于C组；
术后1 d，DZ组和D组的MMSE评分优于Z组和C组；
术后7 d DZ组RBANS评分优于其他3组（P<0.05）。结论：在治疗接受胸腔镜肺癌根治手术治疗的老年患者中，右美托咪定联合地佐辛可有效维持血流动力学稳定，并改善术后苏醒质量。
关键词 右美托咪定 地佐辛 血流动力学 苏醒质量
中图分类号：R971.3；
R614.2 文献标志码：A 文章编号：1006-1533（2023）07-0014-05
引用本文 刘成森， 杨小强， 张小亮. 右美托咪定联合地佐辛对胸腔镜肺癌根治术老年患者血流动力学及术后苏醒质量的影响[J]. 上海医药， 2023， 44（7）：
14-18.
基金项目：2020年茂名市科技計划项目（2020174）
Effects of dexmedetomidine combined with dezocine on hemodynamics and postoperative recovery quality in elderly patients undergoing radical thoracoscopy for lung cancer
LIU Chengsen， YANG Xiaoqiang， ZHANG Xiaoliang
（Department of Anesthesiology， Gaozhou Peoples Hospital， Gaozhou 525200， China）
ABSTRACT Objective：
To investigate the effect of dexmedetomidine combined with dezocine on hemodynamics and postoperative recovery quality in elderly patients undergoing radical thoracoscopy for lung cancer. Methods：
One hundred and eighty elderly patients undergoing radical thoracoscopic lung cancer surgery under general anesthesia were randomly and equally divided into group DZ （treated with dexmedetomidine combined with dezocine）， group D （treated with only dexmedetomidine）， group Z （treated with only dezocine） and group C （control）. The changes in mean arterial pressure （MAP）， wake-up and extubation time and visual analogue scale （VAS） scores， pre- and post-operative scores of the repeatable battery for the assessment of neuropsychological status （RBANS） and the incidence of adverse reactions during the awake-up were compared in the four groups during the perioperative period. Results：
The MAP after intubation， chest closure and extubation， postoperative VAS scores， and the proportion of delirium and chills occurrence were lower in the group DZ than the group C；
the MMSE scores were better in the group DZ and D than the group Z and C at the first day after surgery；
the RBANS scores were better in the group DZ than the other three groups 7 d after surgery （P<0.05）. Conclusion：
Dexmedetomidine combined with dezocine for the treatment of elderly patients undergoing thoracoscopic radical lung cancer surgery can effectively maintain hemodynamic stability and improve the quality of postoperative recovery.
KEY WORDS dexmedetomidine；
dezocine；
hemodynamics；
recovery quality
肺癌是临床常见恶性肿瘤之一，严重影响患者生命健康和生活质量。随着微创技术的不断发展，胸腔镜肺癌根治术被认为是肺癌治疗的标准术式之一[1]。虽然胸腔镜微创手术有助于减少患者手术创伤，帮助患者术后更好恢复，然而其同样存在术后患者的伤口和免疫系统恢复的过程。围术期麻醉药物在肺癌镇痛中发挥着重要的作用，但仍应考虑麻醉药物对机体的生命体征的影响。有部分患者会出现术后定向力、认知能力、记忆力等降低和机体机能紊乱，这些均归属于可逆性的急性神经紊乱综合征[2]。稳定的麻醉状态则可以减少患者血流动力学的大幅度变化，有助于患者快速恢复[3]。右美托咪定属于肾上腺素受体激动剂，能够有效维持血流动力学、辅助镇静镇痛，并减少寒颤等不良反应的发生[4]。地佐辛是常用的阿片受体激动剂，具有良好的镇痛作用[5]。本研究收集我院接受全身麻醉下胸腔镜肺癌根治手术的老年患者，在麻醉中使用右美托咪定及地佐辛，探讨其在临床应用的可行性与安全性，评估其对患者围术期血流动力学和术后苏醒质量的影响。
1 对象与方法
1.1 研究对象
选择2019年5月—2021年5月间，择期行胸腔镜下肺癌根治术患者180例，按照随机数表法分为4组：右美托咪定联合地佐辛组（DZ组）、右美托咪定组（D组）、地佐辛组（Z组）及对照组（C组），每组45例。其中，男性94例，女性86例，年齡60～82岁。4组患者性别、年龄、体质量、ASA分级、合并疾病等一般资料比较差异无统计学意义，具有可比性（表1，P>0.05）。本研究经我院伦理委员会审核通过，所有患者及家属均签署知情同意书。
1.2 纳入与排除标准
纳入标准：①ASA分级为Ⅱ～Ⅲ级；
②年龄≥60岁；
③合并有高血压疾病者，常规行抗高血压治疗，血压控制在160/95 mmHg以下；
④术前简易精神状态检查量表（mini-mental state examination， MMSE）评分≥27分[6]；
⑤由我院同一外科团队进行胸腔镜肺癌根治手术治疗的患者；
⑥患者均签署知情同意书。
排除标准：①存在心、肺、肝、肾等脏器严重疾病者；
②长期服用镇静或镇痛等药物者；
③存在麻醉药物过敏者。
1.3 麻醉方法
4组术前均完善相关检查，术中严密监测各项生命体征。行局麻下桡动脉穿刺置管，并持续监测有创动脉血压。麻醉诱导采用依托咪酯0.2 mg/kg，舒芬太尼0.4 μg/kg，顺式阿曲库铵0.15 mg/kg。诱导完成后插入双腔气管导管。麻醉维持采用持续泵注丙泊酚3～6 mg/（kg·h）；
顺式阿曲库铵通过肌松监测仪测定4个成串刺激（train of four ratio， TOF）反应按需追加0.03 mg/kg，使TOF维持在90%以上；
瑞芬太尼0.1 μg/（kg·min）。术中维持双频指数（bispectral index， BIS）在40～60范围内。手术结束前10 min停用丙泊酚和瑞芬太尼。
DZ组：全身麻醉快速诱导前10 min给予右美托咪定负荷量0.8 μg/kg后，以0.2 μg/（kg·h）持续泵注至手术结束前20 min；
并在手术结束20 min前静脉注射地佐辛0.1 mg/kg。
D组：全身麻醉快速诱导前10 min给予右美托咪定负荷量0.8 μg/kg后，以0.2 μg/（kg·h）持续泵注至手术结束前20 min。
Z组：全身麻醉快速诱导前10 min开始泵注等容量的生理盐水，在手术结束20 min前静脉注射地佐辛0.1 mg/kg。
C组：全身麻醉快速诱导前10 min开始泵注等容量的生理盐水。
1.4 观察指标
1.4.1 血流动力学水平
分别记录4组麻醉诱导前（T1）、插管后（T2）、关胸后（T3）、拔管后（T4）等4个时间点的平均动脉压（mean arterial pressure， MAP）、手术时间、出血量和液体入量。
1.4.2 麻醉苏醒质量评价
术后在麻醉后监测治疗室（post anesthesia care unit， PACU），比较苏醒时间、拔管时间及采用视觉模拟评分法（visual analogue scale， VAS）对4组进行疼痛评分；
并分别在术前、术后1 d及术后7 d由一位对治疗组不知情的、训练有素的采访者，通过重复性成套神经心理状态测验（repeatable battery for the assessment of neuropsychological status， RBANS）进行精神心理功能状况评估。RBANS包括12个子测试：列表学习、故事记忆、图形复制、线条方向、图片命名、语义流畅度、数字跨度、编码、列表回忆、列表识别、故事回忆和图形回忆，测量即时记忆、语言、注意力、视空间功能和延迟记忆。
TICS-m评分在手术前和术后1 d、术后7 d进行评定。TICS-m评分由12个项目组成，用于评估即时和延迟记忆、定向、语言、计算和概念知识的认知功能。总分50分，得分越高的患者认知功能越好[7]。
1.4.3 术后认知功能障碍（postoperative cognitive dysfunction， POCD）诊断标准
POCD的诊断依据参照国际研究POCD1的定义与计算公式[8]。
1.4.4 苏醒期不良反应评价
术后于PACU记录4组患者谵妄、寒颤、恶心呕吐、心动过缓、呼吸抑制的发生情况。
1.5 统计学分析
采用SPSS 24.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以x±s表示，采用t检验；
计数资料以n（%）表示，采用χ2检验。P<0.05提示差异有统计学意义。
2 结果
2.1 血流动力学比较
2.1.1 手术时间、术中出血量及液体入量比较
4组患者的手术时间、出血量及液体入量比较，差异无统计学意义（表2，P>0.05）。
2.1.2 各时间点MAP水平比较
T1时，4组MAP水平比较差异无统计学意义（P>0.05）。T2时，DZ组的MAP水平低于C组和Z组（P<0.05）。T3时，DZ组的MAP水平低于C组和D组，D组、Z组的MAP水平低于C组（P<0.05）。T4时，4组MAP水平均较T1时有所升高，但DZ组的MAP水平低于C组、D组和Z组，而D组和Z组的MAP水平低于C组（表3，P<0.05）。
2.2 苏醒质量评价
①4组苏醒时间、拔管时间比较，差异无统计学意义（P>0.05）。②VAS评分：DZ组、D组和Z组的VAS评分低于C组，DZ组和Z组的VAS评分低于D组，DZ组的VAS评分低于Z组（P<0.05）。③TICS-m评分：术后1 d，DZ组、D组和Z组的TICS-m评分优于C组，DZ组和D组的TICS-m评分优于Z组（P<0.05）；
术前及术后7 d各组的TICS-m评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。④BRANS评分：术前，4组RBANS评分比较，差异无统计学意义（P>0.05）。术后1 d及术后7 d DZ组、D组、Z组和C组的RBANS评分均升高，DZ组、D组和Z组的RBANS评分高于C组，且DZ组评分优于其他3组（表4，P<0.05）。
2.3 苏醒期不良反应比较
DZ组谵妄及寒颤发生比例低于C组（表5，P<0.05）。
3 讨论
根据临床研究资料可知，全麻手术后患者的苏醒与术后的并发症仍然是须关注的重点问题。麻醉过程中保持良好的血流动力学状态，可降低相关并发症的发生率。
本研究中，麻醉之后，在经历了气管插管、关胸及拔出气管导管这3个对患者刺激较大的操作后，4组MAP水平均有不同程度的升高。但T2时，DZ组的MAP水平低于C组和Z组；
T3时，DZ组、D组和Z组的MAP水平低于C组，而DZ组MAP受到的影响比D组低；
T4时，虽然DZ组、D组和Z组的MAP水平都低于C组，但是DZ组MAP水平受到的影响比D组和Z组低。由此可见，右美托咪定和地佐辛的辅助镇静、镇痛作用都有助于维持围术期患者血流动力学的平稳，且二者的联合应用效果更优[9]。地佐辛是阿片受体激动剂，其亲脂性约为右美托咪定的2倍，主要在肝脏代谢，镇痛效果好，且药代动力学参数显示，其药效持续时间长，因此可有效降低手术麻醉药物浓度波动对手术的影响，有助于手术操作的稳定性。但是地佐辛可抑制交感神经活动，在短时间内对血压产生影响，引起血流增快[10]。同时，右美托咪定有稳定血流动力学的作用，因此右美托咪定联合地佐辛联合用药对血流动力学波动影响较小，就生命體征的稳定性来看右美托咪定联合地佐辛组有一定优势。由于右美托咪定具有良好的稳定血流动力学作用，可降低地佐辛对心血管系统的影响，同时还可以提高单纯应用地佐辛的镇痛效价。二者联合用药，除了可以延长镇痛时间外，还可以减少对中枢神经系统的影响。
围术期各种因素作用于中枢神经系统，均可能影响患者的认知功能。尽管发病机制并不清楚，但董惠玲等[11]研究显示，高龄是引起POCD的高危因素。RBANS作为一种神经心理学测试（neuropsychological test battery， NTB），可用于认知功能的重复测量，其效度和重测信度已被确定。有研究认为，与MMSE和蒙特利尔认知评估（Montreal cognitive assessment， MoCA）相比，RBANS对认知功能更加全面和敏感。本研究即采用此种测试方法。本研究中分别对DZ组、D组、Z组和C组的RBANS和TICS-m评分进行比较，发现术后1 d及术后7 d DZ组、D组、Z组和C组的RBANS评分均升高，DZ组、D组和Z组的RBANS评分高于C组，且DZ组评分优于其他3组；
术后1 d DZ组、D组和Z组TICS-m评分均优于C组，并且DZ组和D组的评分优于Z组，但在术后7 d，各组的TICS-m评分无明显差异。该研究结果提示，右美托咪定和地佐辛的使用对术后早期认知功能是有益的，且右美托咪定的效果要优于地佐辛。这可能与右美托咪定对脑功能有较好的保护作用，可抑制交感神经兴奋，降低脑组织代谢的作用有关。此外，右美托咪定作用时间短，患者易于唤醒，联合地佐辛使用在提高患者术后镇痛效果的同时，并不会延长患者的苏醒及拔管时间[12]。本研究中DZ组谵妄及寒颤发生比例低于C组，提示通过联合用药可减少不良反应的发生。可能的原因是地佐辛是阿片类镇痛人工合成药物，相较传统阿片类镇痛剂，地佐辛镇痛效果更好且不良反应较少，但单独接受阿片类药物镇痛具有较高的不良反应发生风险且存在一定程度的成瘾风险，须配合其他有效镇痛药物进行镇痛治疗。右美托咪定作为一种高效、高选择性的α2肾上腺素受体激动剂，其镇静、镇痛效果较为显著，联合地佐辛可有效降低给药剂量，同时作用不同靶点产生协同镇痛效应，达到安全和高效的作用，减少不良反应的发生。
综上，对于行胸腔镜肺癌根治手术的老年患者，右美托咪定与地佐辛联合使用能为老年患者提供更平稳的血流动力学环境，提高术后认知功能的恢复效率。
参考文献
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