事件分析报告造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个下面是小编为大家整理的事件分析报告6篇,供大家参考。
事件分析报告篇1
造成护理不良事件的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。
护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，影响了医院的护理安全。
一、护理不良事件来源及后果
第一季度共发生护理不良事件6例，来源于临床科室及门诊科室，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
二、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度，具体表现用药查对不严，在给病人发药时未能及时发现患者外出，未告知病人用药须知，未能提高患者用药依从性。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班，夜班如无新入院病人，则减少进病房巡视次数，或巡视时走
马观花，未仔细检查病人的生命体征；或认为新入院病人无大碍，未详细了解病人情况及时发现病情变化。
3、护理人员缺乏急救意识，不能及时发现判断并发症的发生。透析病人为门诊治疗，大多数病人病情稳定，生存期长，护理人员对透析中一般不良反应处理比较有经验，对不常规的严重并发症没有预先性，缺乏观察处理经验。
4、个人防护不到位，特别是在为患者进行操作治疗时，违反操作规程，个人防护意识不强，简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致被针的刺伤。
5、安全防护措施不到位，未认真向患者及家属告知，对于一些病情不平稳的患者，特别是新入院病人、产后、术后患者未及时进行评估，工作疏忽大意，导致产妇起床解手出现晕厥。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段、重点病人的管理。
三、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节、重点病人的管理，只有人人掌握了流程、标准、才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的`发生。
4、护士长加强监管力度，加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护书包范文理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路，也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对第一季度发生的不良事件，组织护理安全管理委员会进行分析讨论，并对全院护理人员进行警示教育，以杜绝类似事件的发生，将不良事件的发生率降低最低。
事件分析报告篇2
一、事件简称：胜境风电场#8风机叶片开裂
二、事件性质：设备一类障碍
三、事件经过：
20xx年4月18日10点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。
截止4月28日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。
四、处理情况：
4月19日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。19日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。
4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。
目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月1日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。
五、事件原因分析：
（一）直接原因：
经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。
（二）间接原因：
1、风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。
六、暴露的问题：
（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。
（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。
七、防范措施：
（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。
责任部门：胜境风电场
责任人：吴强
完成时限：20xx年5月31日
（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。
责任部门：胜境风电场
责任人：吴强
完成时限：20xx年8月31日
事件分析报告篇3
20XX年我科共发生护理不良事件10例，发生的主要原因是由于护理人员在工作中责任心不强、不严格遵守规章制度、查对制度流于形式、违反操作规程、巡视病房不及时、沟通不良、疏于个人防护等而发生的。护理不良事件的发生直接或间接影响病人病情，造成了护患矛盾产生，虽未给患者造成严重不良后果，但也影响了医院的护理安全。
一、发生不良事件的原因
1、查对制度落实不到位：不认真执行各种查对制度在不良事件中占较高比例。具体表现在用药查对不严，在给病人输液时未能将液体瓶上的标签内容与患者腕带、床头卡、输液单认真核对，个别护士凭主观判断。
2、巡视病房不及时，未能按照级别护理要求巡视病房，个别护士在值班时睡觉，甚至夜班如无新入院病人，很少进病房。同时责任护士在进行宣教时，对导管滑脱的注意事项未告知患者或家属，导致患者在不注意的情况下造成管路滑脱。意识不清的患者自行拔除导尿管。
3、违反操作规程，个别护士简化流程，存在懒惰心理，工作随意性太强，导致抽取血标本量不足，造成病人二次痛苦。
4、未严格执行“三查、七对”制度，在进行配药前未仔细核对液体质量、有效期，工作粗心大意，导致病人已配液体过期未及时发现。
5、沟通不良，由于工作忙未能及时与患者沟通，导致因未及时治疗而造成患者的不满。
6、护士长监管力度不够，特别是重点环节、重点时段的管理。
二、预防护理不良事件发生的措施
1、护士长认真组织学习核心制度，特别是查对制度，必须做到人人熟练掌握，同时在日常工作中加强重点时段、重点环节的管理，只有人人掌握了流程、标准，才可能正确的执行。
2、严格执行分级护理制度，密切观察患者病情变化，按照级别护理巡视病房，对高危患者进行评估，采取安全防护措施，如床栏、约束带等，同时告知家属留陪侍人，必要时悬挂安全警示标识。
3、组织学习各种操作流程，教育护理人员加强责任心，不能随意间简化流程，不能存在懒惰心理，稍一疏忽大意，就有可能造成不良事件的发生。
4、护士长加强监管力度，在人员充足的情况下，尽量施行夜班双岗制，这样就可以减少因夜班工作时间太长而造成的一些不良事件，同时也保证了护士能有充沛的精力投入到护理工作当中去。同时加大健康教育的宣传力度，对有可能发生的护理不良事件要有预见性，将隐患消除在萌芽状态。并加强与患者之间、医生之间的沟通，多说一句话、多走几步路也许就能减少很多不良事件的发生。
5、对全年发生的不良事件，组织全科人员进行分析讨论，提出整改措施，并检查落实情况，以杜绝类似事件的发生，将不良事件发生率降到最低。
事件分析报告篇4
一、高新区突发公共事件基本情况高新区管委会位于xx县高部、xx江上游，北连xx国道，南接xx高速公路。
首先，园区内包括山林、丘林地段，在暴雨季节容易引发山体滑坡等自然灾害。其次，高新区处于xx江上游，xx江两岸的村庄受水患严重。农作物被淹受损，给两岸农民造成了损失，防汛工作突出。2008年高新区自然灾害事件不甚严重，没有给村民带来很大的影响。再者，高新区在开发建设园区的过程中，涉及到很多建筑施工、开山填土、岩石爆破等土地开发工程，其安全施工尤其重要，必须严格按照施工规则，避免引发事故灾害；另外，园区内拥有企业xx家，规模以上企业x家，其集化工、制药、轴承、胶囊等多种行业。安全生产任务艰巨，不可小视。2008年度，施工单位和园区内企业严格按照标准进行安全操作、生产，未发生重大安全事故。最后，高新区在对园区进行开发建设过程中，对园区村征用土地的工程建设中容易引发群众性事件。该群众性事件会影响社会的稳定环境，需要通过疏导，做好群众的思想工作。总之，高新区管委会在2008年总体环境良好，未发生重大突发公共事件。
二、应对突发公共事件的措施为贯彻落实《突发事件应对法》，加强应急管理工作，根据高新区的实际情况和存在的具体问题，提出以下应对措施和建议：
（一）明确总体要求，努力保障各项工作措施落实到位高新区紧紧围绕发展建设和谐园区的总目标，把保障人民群众生命财产安全作为首要任务，切实做到“四个坚持”：坚持预防为主，最大限度地减少突发公共事件的发生；坚持信息先行，快速反应，牢牢把握应对突发公共事件的主动权；坚持整合资源，强化能力，为有效开展应急管理提供基础条件；坚持统一指挥，协同对应，确保应急处置工作高效有序进行。
（二）加强应急管理工作的制度建设和基础支撑，努力增加突发公共事件的应对处置能力为进一步提高处置突发公共事件的能力，最大程度地预防和减少突发公共事件及其造成的损害，保障人民和财产安全，高新区管委会加强应急管理工作的制度建设和基础支撑。其一、高新区管委会制定了突发公共事件应急预案，并成立了突发公共事件应急处理工作领导小组。罗东祥任组长，吕德军任副组长，组员为何溢强、俞乜朝、梁新权、俞伯恒。并落实具体相关工作职责。其二、加强应急队伍建设。首先加强与园中村村干部的联系沟通，设置一个联系人，结合村里的实际情况，排查摸底，主动掌握信息动态，在社会安全事件中显得尤为重要。其次，加强与企业的沟通联系。高新区管委会与园区内的规模以上企业建立突发事件应急管理联系协调机制。要求企业建立应急管理工作预案，并设有兼职信息报告员。一旦有突发事件，第一时间报告管委会和县有关部门。再者，加强与派出所的协调配合管理工作。
（三）完善抢险设备、器材等物资准备，保障物资的正常有效使用高新区管委会始终坚持常抓不懈的原则，对抢险设备、器材、物资定期进行检查，对应急联络网络经常进行检查、核对、维护，对应急管理人员、联系方式的变化及时更新，确保预案效能的有效发挥。对存在的隐患进行定期排查，及时排除，安排专人实施监控危险源，并加强对应急救援队伍定期培训，熟悉救援职责任务，搞好救援配合工作。熟悉信息报送程序和时限要求，切实把应急的各项工作落到实处。
（四）全力做好应急处置工作突发公共事件发生后，管委会立即开展研究应急预案、组织应急队伍。以营救遇险人员为重点，及时开展人身救援，组织群众疏散转移和安置等先期处置工作，全力控制事态发展，并按规定及时报送信息。在救援工作的同时，做好道路引领、后勤保障、秩序维护等协助工作。应急处置后，立即组织恢复重建工作，协助做好善后处理工作，确保生产生活秩序尽快恢复正常。
（五）加强对公众突发公共事件宣传力度高新区管委会通过电视、报纸等新闻媒体、抄写黑板报、发放传单等多种渠道宣传应对突发公共事件的处理方法，了解情况，从而进一步减少人身伤亡和财产损失，保障安全，将损失降到最低点。
三、理清思路，抓好今后工作重点根据高新区在处理突发公共事件工作中的薄弱环节，需加强以下几点：
（一）管委会加强与企业、园中村的联系沟通和合作，密切关注企业的安全生产和园中村的生活思想动态，全面掌握村、企业重大危险源和重大事故隐患情况。（二）加强宣传力度，组织开展安全教育，使其了解潜在的危险性和健康危害程度，掌握必要的自救知识。（三）明确抢险救援职责，督促企业单位制定预案和预防措施，并建立应急救援队伍，保障人员，装备完好处于良好状态。通过园区管委会上下齐心协力，齐抓共管，2008年未发生重大突发公共事件，基本保持了良好的发展态势，为进一步推进和谐园区建设迈出了坚定的步伐，向县委、县政府交上了一份满意的答卷。
事件分析报告篇5
一、高新区突发公共事件基本情况高新区管委会位于xx县高部、xx江上游，北连xx国道，南接xx高速公路。
首先，园区内包括山林、丘林地段，在暴雨季节容易引发山体滑坡等自然灾害。其次，高新区处于xx江上游，xx江两岸的村庄受水患严重。农作物被淹受损，给两岸农民造成了损失，防汛工作突出。2008年高新区自然灾害事件不甚严重，没有给村民带来很大的影响。再者，高新区在开发建设园区的过程中，涉及到很多建筑施工、开山填土、岩石爆破等土地开发工程，其安全施工尤其重要，必须严格按照施工规则，避免引发事故灾害；另外，园区内拥有企业xx家，规模以上企业x家，其集化工、制药、轴承、胶囊等多种行业。安全生产任务艰巨，不可小视。2008年度，施工单位和园区内企业严格按照标准进行安全操作、生产，未发生重大安全事故。最后，高新区在对园区进行开发建设过程中，对园区村征用土地的工程建设中容易引发群众性事件。该群众性事件会影响社会的稳定环境，需要通过疏导，做好群众的思想工作。总之，高新区管委会在2008年总体环境良好，未发生重大突发公共事件。
二、应对突发公共事件的措施为贯彻落实《突发事件应对法》，加强应急管理工作，根据高新区的实际情况和存在的具体问题，提出以下应对措施和建议：
（一）明确总体要求，努力保障各项工作措施落实到位高新区紧紧围绕发展建设和谐园区的总目标，把保障人民群众生命财产安全作为首要任务，切实做到“四个坚持”：坚持预防为主，最大限度地减少突发公共事件的发生；坚持信息先行，快速反应，牢牢把握应对突发公共事件的主动权；坚持整合资源，强化能力，为有效开展应急管理提供基础条件；坚持统一指挥，协同对应，确保应急处置工作高效有序进行。
（二）加强应急管理工作的制度建设和基础支撑，努力增加突发公共事件的应对处置能力为进一步提高处置突发公共事件的能力，最大程度地预防和减少突发公共事件及其造成的损害，保障人民和财产安全，高新区管委会加强应急管理工作的制度建设和基础支撑。其一、高新区管委会制定了突发公共事件应急预案，并成立了突发公共事件应急处理工作领导小组。罗东祥任组长，吕德军任副组长，组员为何溢强、俞乜朝、梁新权、俞伯恒。并落实具体相关工作职责。其二、加强应急队伍建设。首先加强与园中村村干部的联系沟通，设置一个联系人，结合村里的实际情况，排查摸底，主动掌握信息动态，在社会安全事件中显得尤为重要。其次，加强与企业的沟通联系。高新区管委会与园区内的规模以上企业建立突发事件应急管理联系协调机制。要求企业建立应急管理工作预案，并设有兼职信息报告员。一旦有突发事件，第一时间报告管委会和县有关部门。再者，加强与派出所的协调配合管理工作。
（三）完善抢险设备、器材等物资准备，保障物资的正常有效使用高新区管委会始终坚持常抓不懈的原则，对抢险设备、器材、物资定期进行检查，对应急联络网络经常进行检查、核对、维护，对应急管理人员、联系方式的变化及时更新，确保预案效能的有效发挥。对存在的隐患进行定期排查，及时排除，安排专人实施监控危险源，并加强对应急救援队伍定期培训，熟悉救援职责任务，搞好救援配合工作。熟悉信息报送程序和时限要求，切实把应急的各项工作落到实处。
（四）全力做好应急处置工作突发公共事件发生后，管委会立即开展研究应急预案、组织应急队伍。以营救遇险人员为重点，及时开展人身救援，组织群众疏散转移和安置等先期处置工作，全力控制事态发展，并按规定及时报送信息。在救援工作的同时，做好道路引领、后勤保障、秩序维护等协助工作。应急处置后，立即组织恢复重建工作，协助做好善后处理工作，确保生产生活秩序尽快恢复正常。
（五）加强对公众突发公共事件宣传力度高新区管委会通过电视、报纸等新闻媒体、抄写黑板报、发放传单等多种渠道宣传应对突发公共事件的处理方法，了解情况，从而进一步减少人身伤亡和财产损失，保障安全，将损失降到最低点。
三、理清思路，抓好今后工作重点根据高新区在处理突发公共事件工作中的薄弱环节，需加强以下几点：
（一）管委会加强与企业、园中村的联系沟通和合作，密切关注企业的安全生产和园中村的生活思想动态，全面掌握村、企业重大危险源和重大事故隐患情况。（二）加强宣传力度，组织开展安全教育，使其了解潜在的危险性和健康危害程度，掌握必要的自救知识。（三）明确抢险救援职责，督促企业单位制定预案和预防措施，并建立应急救援队伍，保障人员，装备完好处于良好状态。通过园区管委会上下齐心协力，齐抓共管，2008年未发生重大突发公共事件，基本保持了良好的发展态势，为进一步推进和谐园区建设迈出了坚定的步伐，向县委、县政府交上了一份满意的答卷。
事件分析报告篇6
一、事件简称：胜境风电场#8风机叶片开裂
二、事件性质：设备一类障碍
三、事件经过：
20xx年4月18日10点40，华能滇东风电分公司胜境风电场风机巡视时，发现胜境一期#8风机叶片根部有裂纹，立即将#8风机停运切至维护方式。
截止4月28日，叶片尚未修复，#8风机停运。胜境风电场在#8号风机路口设置了隔离措施。
四、处理情况：
4月19日叶片厂家人员到达现场，现场进入叶片内部检查，发现叶片开裂为贯穿性裂纹，长度约4米。19日下午，滇东能源公司组织风电分公司、主机厂家、叶片厂家召开现场分析会，初步分析原因为产品质量缺陷所致，需对该支叶片进行更换，对后续工作做了要求。风电分公司针对本次抢修工作成立了专门组织机构，确保抢修工作安全有序开展。
4月23日、24日风电分公司联系西安热工院技术监督和设备监造技术人员到场，会同主机厂家和叶片厂家人员对#8风机剩余两只叶片进行了检查，未发现损坏情况。4月24日下午，风电分公司组织召开现场专题会议，会同西安热工院和厂家人员共同分析了事件原因，并对后续工作计划提出要求。
目前叶片厂家已在甘肃生产基地找到配型叶片，运输公司已到达生产厂，正在办理通行证件。计划5月1日前发运。吊装施工单位于4月26日到达现场进行了勘察，下周提供具体施工方案报审。
五、事件原因分析：
（一）直接原因：
经初步分析，判断叶片开裂原因为产品质量存在缺陷，经长期运行，叶片强度达不到要求，导致开裂。具体原因需将开裂叶片卸至地面后做进一步检查，进行分析。
（二）间接原因：
1、风电场未对所有叶片进行定期近距离详细检查。
六、暴露的问题：
（一）海装风电设备公司选用的重通公司叶片存在质量缺陷。
（二）风电场巡检过程中，对叶片的缺陷检查缺乏有效手段。
七、防范措施：
（一）主机厂家联系更换的叶片运输到场，并组织吊装施工单位及时进场，在保证安全、质量和工期的前提下，尽快完成叶片更换工作，减少电量损失。
责任部门：胜境风电场
责任人：吴强
完成时限：20xx年5月31日
（二）叶片厂家负责在今年小风期组织人员对其余67台风机所有叶片进行内外检查，并出具书面报告。
责任部门：胜境风电场
责任人：吴强
完成时限：20xx年8月31日
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