苏比努尔·玉买尔 穆塔里甫
[摘要] 近年来，越来越多的白内障患者选择超声乳化术进行治疗，而随之产生的眼睛干涩、眼部灼烧、异物感等干眼症状成为影响患者术后视力恢复及患者满意度的直接原因之一。本研究对白内障超声乳化术后干眼的影响因素和治疗方法进行综述，旨在为白内障超声乳化术后干眼的预防和治疗提供理论依据。
[关键词] 白内障超声乳化术；
干眼；
睑板腺功能障碍
[中图分类号] R776 [文献标识码] A [DOI] 10.3969/j.issn.1673-9701.2023.17.031
数据显示，白内障是视力损害的首要原因[1]，大多数白内障患者选择超声乳化术进行治疗，而术后出现的眼部干涩、不适等干眼症状直接影响手术效果。干眼作为慢性眼表疾病，其发病机制复杂，影响因素较多。研究表明，白内障超声乳化术可导致眼表功能紊乱，泪液的质量和动力学改变导致泪膜稳定性下降、眼表微环境平衡被打破；
干眼与炎症反应、氧化应激反应、眼表组织及神经损伤有关[2]。
1 术后干眼的影响因素
1.1 手术相关因素
1.1.1 手术切口 同轴超声乳化白內障吸除术（conventional coaxial small-incision cataract surgery，C-SICS）是目前临床上应用较为成熟的白内障手术治疗方法，术后诱发或加重的干眼严重影响患者眼部的恢复质量及患者满意度。研究表明，手术切口越小，风险越低，主要表现在恢复时间、切口渗漏率、手术源性散光、内皮细胞损伤程度等方面[3]。微切口白内障手术（microincision cataract surgery，MICS）进入临床应用后展现其优越性。但有研究者认为MICS的切口并非越小越好，Alió等[4]比较了1.8mm微切口与2.2mm微切口患者的术后情况，发现二者在光学质量方面的差异无统计学意义，但越小的切口对医生的操作技术及手术时间的要求也更高，因此是否需要通过不断地追求更小的切口来改善患者术后的眼表情况，仍需大量临床研究予以进一步证实。
MICS包括双手微切口超声乳化白内障吸除术（bimanual microincision cataract surgery，B-MICS）和同轴微切口超声乳化白内障吸除术（coaxial microincision cataract surgery，C-MICS），二者各有利弊。Berdahl等[5]研究提出，与B-MICS相比，C-MICS的创面压力更小、术后创面形态结构的变化更小、术后创面的渗漏更小，其创面渗漏率更低且术后眼表状况更佳，这可能与切口数目密切相关。Stepp等[6]研究证实选择合适的手术位置同样重要，角膜的感觉神经丰富且走向复杂，损伤后修复缓慢，而手术过程中无法避免地会损害部分神经纤维，以致于角膜敏感度和泪液反射环路被影响，导致瞬目减少、泪液分泌减少、泪膜稳定性降低。角膜透明切口、巩膜隧道切口、巩膜隧道切口是目前较为常用的手术方法。
1.1.2 手术时间、能量和温度 超声乳化仪的使用时间对角膜内皮细胞的损伤程度与手术时间、功率、能量和温度相关。既往研究显示，手术时间越长、能量越强，患者术后的眼表参数及主观症状越差[7]。在传统白内障外科手术的基础上，飞秒激光辅助超声乳化白内障吸除术（femtosecond laser assisted cataract sugery，FLACS）中低能量激光模式在包膜切开的完整性、术中结膜下出血等方面更为优越[8]。因此，选择合适的能量模式、降低术中能量及温度、减少手术暴露时间是关键。
1.1.3 术中灌注及黏弹剂 研究指出，术中灌注液瓶高度过高会增加灌注压，破坏前房稳定性，加重由超声乳化头带来的角膜热损伤，最佳高度为80～85cmH2O（1cmH2O=0.098kPa），对术后眼表的影响最小[9]。黏弹剂是术中不可或缺的部分，其种类的选择也会影响术后眼表的恢复。研究表明，双重黏弹剂较单一黏弹剂能更有效地降低术后角膜水肿程度，提高术后视觉质量，降低干眼发生概率[10]。黏弹剂旨在减少术中、术后不良反应，鉴于其种类越来越多，如何更合理地选择黏弹剂，需要大量临床研究的进一步证实。
1.1.4 术前消毒及预防性用药 术前行结膜囊冲洗消毒可防止术后眼内炎的发生。樊芳等[11]研究发现，0.5g/L的聚维酮碘持续作用30s时，其术后眼表反应最小，若增高浓度或延长时间可能会带来不良影响。术前预防性抗生素的使用须严格控制使用剂量、时间和频率，同时术前使用的散瞳和麻醉药物应尽量使用无防腐剂类型。
白内障超声乳化术引起术后干眼的原因较复杂，最直接的原因是手术操作对角膜上皮、内皮及基质的破坏[12]。虽然泪液中存在的乳铁蛋白、尿酸、半胱氨酸等抗氧化剂可以保护眼表免受自由基的侵害，但有创手术对泪液成分的破坏作用间接加重了氧化应激反应，使得干眼发生率增高[13]。虽然随着医学技术的不断发展，已大幅降低手术对眼表的损害，但仍会损伤细胞层。研究发现，术后3个月平均杯状细胞密度仍不乐观，较难恢复到术前水平，提示白内障超声乳化术对眼表细胞的破坏不容忽视[14]。因此，减少术前术中危险因素是稳定晶状体超声乳化术后眼表环境，促进恢复的重中之重。
1.2 睑板腺功能相关因素
睑板腺通过分泌睑脂来维护泪膜的稳定性，是眼表的重要结构。术前合并睑板腺功能障碍的患者发生术后干眼等不良反应的概率有较大增加。研究指出，睑板腺功能障碍患者术后泪液中的白细胞介素-2、白细胞介素-6、肿瘤坏死因子-α等炎症因子水平明显高于眼表正常患者，炎症因子水平的升高显著降低了手术的预后效果，导致干眼发生概率增加[15]。因此，术前准确评估患者的睑板腺功能、制定適合患者的围术期药物及物理治疗方案是很有必要的。
1.3 其他相关因素
全身基础性疾病在一定程度上会影响眼科手术的预后情况，尤其是内分泌、免疫及循环系统疾病。陈岚等[16]纳入98例合并不同基础性疾病的白内障患者，研究发现糖尿病、高脂血症患者与正常对照组相比，其术后眼表参数差异有统计学意义，糖尿病和高脂血症是术后干眼的危险因素。除此之外，年龄增长、性别差异、心理状态不佳、周围环境及社会经济等因素都会影响患者的眼表恢复[17]。
2 术后干眼的治疗方法
2.1 人工泪液治疗
补充泪液、恢复眼表稳定是白内障患者术后干眼的首选治疗方法。目前人工泪液不断在各方面进行改进，以更接近天然泪液成分和功能。其中，高分子聚合物为主要活性物质，通过与泪液结合形成稳定的亲水膜，降低泪液蒸发速度，维持泪液滞留时间，减轻眼睛干涩症状[18]。临床使用率最高的人工泪液是玻璃酸钠，具有方便、经济、不良反应小等优点。多项研究表明，白内障术后联合使用玻璃酸钠与聚乙二醇的效果优于单一使用玻璃酸钠[19]。Maharana等[20]研究发现，含聚乙二醇400/丙二醇的羟丙基瓜尔胶及0.3%羟丙甲基纤维素的疗效明显好于0.5%羧甲基纤维素。但术后长期使用含防腐剂人工泪液并不利于稳定眼表及杯状细胞生存环境[21]，反而会加重干眼症状。
2.2 自体血清治疗
自体血清作为特殊的人工泪液替代品，含有多种泪液类似成分。除免疫球蛋白、电解质、生长因子外，血清中新发现的硒蛋白P也可通过抑制角膜的氧化应激来改善眼表[22]。伍海成等[23]研究证实，自体血清在维持白内障患者术后泪膜稳定性和角膜功能结构上具有优越性。但目前自体血清治疗尚无法普及，主要是因为其获取较难且不易保存。
2.3 抗炎药物治疗
炎症反应是白内障手术治疗后发生干眼的重要机制之一，使用小剂量皮质醇类抗炎药物可减轻局部组织的炎症反应并稳定泪膜，对于术后眼表的稳定具有较大意义[24]。氟米龙是常用激素类药物，有清除淋巴细胞和巨噬细胞的作用。研究指出，不含防腐剂的0.1%氟米龙滴眼液具有抗炎和抗氧化的作用[25]。非甾体类药物也具有较好的抗炎和镇痛作用，可在一定程度上解决皮质醇类药物毒不良反应大的问题。研究表明，非甾体类滴眼液可明显延长泪膜破裂时间，降低角膜荧光染色及药物不良反应发生率[26]。术后联合使用普拉洛芬与妥布霉素地塞米松滴眼液可使患者炎症因子水平好转、加快患者角结膜恢复进程[27]，表明药物联合使用具有一定的优越性；
但局部抗炎药物要严格控制使用剂量和时间，否则将延长眼部恢复时间、反作用于术后疗效[28]。
2.4 免疫抑制剂治疗
环孢素A（cyclosporin A，CsA）是免疫调节治疗药物，对角结膜干燥症所产生的眼部刺激症状、泪液生成障碍及眼表病变具有改善作用，同时0.05%CsA可有效减少杯状细胞损失和角膜上皮细胞凋亡，对于术后难治性反复干眼患者，可给予0.05%CsA以缓解症状[29]。目前CsA在市面尚未全面普及且价格昂贵，临床使用较少。
2.5 口服药物治疗
白内障患者术后口服奥米伽-3、乳铁蛋白可显著改善其干眼症状。奥米伽-3是人体所需重要的不饱和脂肪酸，在免疫及抗炎方面起重要作用；
在进行眼科有创手术、人体处于相对应激状态下，奥米伽-3可发挥其作用[30]。乳铁蛋白在术后眼表发挥的积极作用与其抗炎、抗菌、促细胞生长、抗血管生成等多种功能有关[31]，可稳定术后眼表环境。
2.6 泪小管栓塞治疗
研究发现，当泪小管栓塞术应用于接受白内障超声乳化术患者时，其泪液分泌、泪膜渗透压、上皮细胞规整度和紧密度、杯状细胞密度等各参数均得到改善[32]。然而泪小管栓塞治疗是在已有手术史的情况下进行的二次有创操作，应谨慎选择，建议在术后发生较严重干眼并发症患者中使用，较轻症状的患者尽量选择药物和物理治疗。
2.7 强脉冲光治疗
近年来，新型治疗方式强脉冲光逐渐应用于白内障超声乳化术后睑板腺功能障碍患者的治疗[33]，其作用机制主要为上皮细胞更新的下调、浅表血管的破坏、睑脂的液化、光调制、抗菌作用、抗炎作用、抗氧化作用等。研究证实，白内障患者术后在常规治疗的基础上辅以优化强脉冲治疗，对改善睑板腺的功能和状态具有较好效果[34]。在眼表已有有创手术机械损伤的前提下使用强脉冲光治疗的安全性有待进一步分析。
2.8 新型药物治疗
地夸磷索钠作为一种P2Y2受体激动剂，具有良好的临床效应，通过与角结膜上的受体结合，促进黏蛋白分泌，间接补充因手术创伤导致的眼表蛋白等物质缺乏，调节眼表环境[35]。
3 小结与展望
白内障超声乳化术后引起干眼并发症的原因及机制极其复杂，表现为反复发作且不易痊愈，降低患者的术后满意度和舒适度。除控制术前不良因素风险外，围手术期的护理及用药也至关重要：术前的精心护理可降低患者心理和生理上的不适，有利于患者术后的视力恢复[36]。总之，最主要的目的是减少危险因素的影响，准确评估患者的病情，选择合适的手术切口位置和大小，减少手术暴露时间，将术后发生干眼的概率降至最低。若术后出现眼睛干涩、灼痛等症状，需及时评估诊断，及早拟定合适治疗方案，确定用药种类、时间及频次等。对于一些术后出现重度难治性干眼的患者，可考虑进一步优化既往常规治疗，将新兴非药物治疗方式运用其中，找到最有效且安全的治疗方案，尽快稳定和恢复眼表功能。
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