张丽英，王杰宁,2△
（1.上海中医药大学市七临床医学院，上海 201210；
2.上海中医药大学附属第七人民医院康复医学中心，上海 200137）
脑卒中具有发病率、致残率、死亡率和复发率皆高且逐渐年轻化的特点，大约有70%-80%的脑卒中患者遗留各种躯体功能障碍[1,2]，严重影响了患者的日常生活，导致他们及其家庭的负担加重，影响其生活质量，进而导致社会幸福指数下降。太极拳运动是一种身心运动，在临床中被证明能够改善脑卒中患者的上肢功能障碍、平衡功能障碍、下肢功能障碍等躯体功能障碍，在中国乃至世界范围内受到脑卒中患者的推崇[3-6]。太极拳“云手”作为太极拳的基本动作，自古“无云手不成太极”[7]，动作简单，且不需要专业治疗师监督。通过双上肢配合，以躯干为轴心，患侧顺时针向上画圆，健侧逆时针向上画圆，同时训练了肩关节外展、外旋、前屈运动，肘关节屈曲、前臂旋前旋后及腕关节环转运动[8]。对比单一关节的训练，太极云手动作连贯，可以增强本体感觉，刺激大脑的运动感觉区，给予良好的运动反馈[9]。因此有必要针对太极拳“云手”改善脑卒中后患者躯体功能障碍进行综述，以全面理解太极拳“云手”的有效机制，对太极拳“云手”作为一种实用性强的康复治疗手段在临床上推广应用具有积极意义。
脑卒中患者中55-75%患者在发病后3-6 月仍伴有上肢功能障碍。脑卒中后患者会出现双上肢动作不协调及典型的上肢痉挛模式：肩胛带下沉后撤、肩关节内收内旋、肘关节屈曲、前臂旋前、腕掌关节尺偏及拇指屈曲内收，严重影响了他们的日常生活能力，降低生活水平。
江苏珍等研究[10-12]将60例脑卒中患者分为2组，对照组采用常规康复方法进行治疗,观察组入太极云手的训练结合常规康复方法，干预2 个月后试验组FMA-UE、STEF 评分、WMFT 评分较对照组均提高,肘关节位置觉误差角度呈缩小趋势,差异具有统计学意义（P＜0.05），表明太极拳“云手”可以恢复脑卒中患者的本体感觉、提高上肢运动功能并且改善上肢的协调能力。太极拳“云手”动作攻防一体，可以滑利关节，增加关节活动度。双上肢左右交替云绕、虚实变化转动，形成上下协调统一、关节肌肉有效配合，提高卒中后患者肢体的协调性[11,13]。而中风患者上肢功能障碍最为突出的就是肢体控制协调障碍[14]，中风后的本体感觉损伤严重影响了协调性。本体感觉的修复有利于姿势控制，进一步影响上肢运动功能的恢复。太极拳“云手”动作中前臂旋前、旋后，肩关节外展，腕关节背伸双上肢非对称配合共同运动，与神经肌肉本体感觉促通技术动作中对称、双侧非对称模式类似，这有利于本体感觉的恢复。太极拳“云手”动作舒缓，由上而下地蓄养精神以达到全身放松的状态，能够缓解肌肉张力、有效改善中枢神经的代偿和重组能力，积极发挥主观能动性有利于本体感觉的输入与强化[10,11]。沉肩坠肘，指松如戳地，两臂微微内合，涵胸拔背[8]，与脑卒中后的异常模式相反，因此可以纠正其错误姿势。重复、缓慢、有节奏的练习可以降低卒中患者的肌张力[12,15]。综合这些文献研究表明，太极拳“云手”运动具有动作简单、易于推广、不受场地及器械设备限制且不需要专业治疗师监督，可恢复患者的上肢本体感觉，提高了上肢运动功能，改善上肢的协调性的优点，但是研究样本量较少且缺乏远期效果评价，建议进行多中心、大样本、高质量的临床研究验证及其生物作用机制研究，增加对远期疗效效的评价。
脑卒中后大部分患者运动和步态活动中存在平衡问题，急性期后平衡性功能障碍常持续存在，不仅限制一般功能，而且影响日常生活的参与[16]。平衡不良是导致脑卒中后患者跌倒的主要原因，因此康复治疗的侧重点是改善平衡功能。
太极拳“云手”作为太极拳的“母式”，为上肢、躯干、下肢的开合一体运动模式，通过诸如屈膝、身体下蹲、位置转移及重心转移的动作来改善平衡控制水平[17,18]。太极拳“云手”对平衡能力的改善与FMA测量的运动功能变化不一致，说明太极拳运手练习的效果与所训练的任务有关，即通过头、体、移重来实现平衡能力。太极拳“云手”运动中，注重头眼运动、躯干和四肢运动同步，需要头部和身体方向的频繁变化，这可能会导致视觉系统和前庭系统更好地结合在一起来控制平衡。Xie 等的研究[19]采用BBS、SLST 评估平衡能力，结果太极拳“云手”训练组和平衡康复训练组两组患者平衡能力皆有明显改善，但组间差异无统计学意义（P＞0.05），因此他们认为虽然太极拳“云手”训练改善脑卒中患者平衡功能，但不足以说明效果优于平衡训练组，需要更多的有效的临床证据来验证太极拳“云手”训练的优越性。Tao、伊仙琼等的研究[16,17,20]将脑卒中患者随机分为太极拳“云手”组和常规康复组干预8 周发现，BBS、TUGT 得分组间差异均具有统计学意义（P＜0.001），说明太极拳“云手”训练明显提高脑卒中患者的平衡能力，且效果优于常规康复训练。太极拳“云手”可以通过与其它康复技术相结合来改善平衡功能，潘虹的研究[21]中将68 例脑卒中患者按1：1 随机分为常规康复组和太极拳云手运动想象疗法组，两组在康复治疗6周后BBS、FRT、TUGT评分值组间差异均具有统计学意义（P＜0.05），说明太极拳“云手”结合运动想象疗法能够有效改善脑卒中患者的平衡功能。庞明秀等[22]将80例脑卒中患者随机平均分为常规组和太极云手结合平衡垫训练组，观察两组平衡功能，发现太极云手结合平衡垫训练组干预两个月后评分高于常规组,说明太极拳“云手”与平衡垫结合来改善平衡功能疗效是显著的。综合以上几篇文献研究，太极拳“云手”可以促进脑卒中后平衡功能障碍的改善，可以作为一种平衡训练的替代方式在临床康复中推广使用。
脑卒中后50%～80%患者发病6个月后存在不同程度的下肢功能障碍，极大多数患者会出现下肢伸肌张力增高、肌力下降及异常模式[23]：患侧骨盆旋后，髋关节伸展、内收、内旋，膝关节伸展，这就阻碍了患者的站立及行走，使患者需要借助辅具生活，导致日常生活能力下降，从而降低了社会参与度。
太极拳“云手”是一种静态和动态相结合的中等强度有氧运动，要求受试者将身体重心放在两条腿上，全身肌肉、神经和关节都被调动起来，重复持续练习可以增强下肢的肌肉力量，这可能是太极拳能改善中风患者运动功能的原因[19,24]。Zhu 等研究[25]通过生物力学发现太极拳的“云手”动作具有下肢运动范围广、关节负荷增加缓慢、动作过程中肌肉活动强劲等特点。这些动作适合脑卒中后下肢功能障碍的患者进行反复练习，以降低伸肌张力[26]、提高下肢肌力和活动能力。太极拳“云手”训练中动作要求屈膝、身体下蹲、位置转移及重心转移，能提高受试者的双侧髂腰肌、股四头肌、胫前肌的力量[27,28]。通过描述太极拳“云手”运动时的运动特征以及生物力学特征发现，髋关节屈伸、膝关节屈伸和膝关节内外翻的活动度明显较小，柔和的步伐动作和横向的流畅运动有助于将膝关节的压力降至最低，迫使臀部外展肌和内收肌必须更加努力工作[29,30]。综合上述文献分析可以得出结论：太极拳“云手”可以改善脑卒中后患者的下肢功能障碍，具体表现为肌张力下降、肌力增加及关节灵活性增加等，为步行功能的恢复奠定基础，值得在临床上推广应用。
脑卒中后患者普遍存在特有的划圈步态及异常步行模式，踝关节跖屈内翻、足趾屈曲内收，与健康人步态相比[31]，脑卒中患者在步态的时空参数上表现为：步长、跨步长、步频、步速均减小，步宽增加。异常的步态及步行模式不利于行走且有碍姿势体态的美观，从而对日常生活造成不便，导致生活质量下降。
太极拳“云手”训练中强调以躯干为核心的的螺旋对称运动，躯干带动四肢，利用上肢及躯干的正常肌群带动下肢瘫痪肌群提高下肢肌肉的控制能力及稳定性，从而改善脑卒中偏瘫患者步态的稳定性。杨明歌等研究[32]结果显示太极拳“云手”训练后与训练前相比，患者健侧和患侧的总支撑相所占比例降低，双足支撑所占比例缩短，摆动相所占比例增加，差异均具有统计学意义（P＜0.05），这表明患者的支撑能力有所改善。王芗斌等研究[28]治疗前后比较,常规康复组16 例受试者的步行时空参数仅步频患/健比增加显著（P＜0.05）；
太极云手组14 例受试者的步行时空参数患侧和健侧总支撑相百分比均缩短（P＜0.05），患侧和健侧摆动相百分比增加显著（P＜0.05）；
患侧和健侧的单足支撑期百分比增加显著（P＜0.05）；
健侧的双足支撑期百分比缩短显著（P＜0.05），这些结果表明太极拳“云手”训练有助于缩短步行的两侧总支撑期，增加摆动期百分比，使步态时相更接近正常比例，健患侧单足支撑期也延长，同时健侧双足支撑期缩短，最后使行走的质量和效率均有所提高。庞明秀等的研究[33]将60 例脑卒中偏瘫患者实施为期12 周的太极"云手"训练，对比治疗前后的步行时空参数发现，训练后患侧步长、跨步长、步频、总支撑相、摆动相、单足支撑、步宽与训练前相比较,总支撑相、摆动相、单足支撑差异有统计学意义（P＜0.05），说明太极拳“云手”有助于改善总支撑相、摆动相和单足支撑，其结论与王芗斌、杨明歌等研究[28,32-33]一致，但对步长、跨步长、步频、步宽影响不明显，揭示了太极拳“云手”对改善脑卒中后异常步态的功效尚不完美。因此，我们可以得出结论，太极拳“云手”运动通过运动和姿势控制，可以提高步行效率和质量，但对于步态需要寻找更为妥善的康复手段，值得在康复应用中推广。
太极拳“云手”因其独特的动作模式，简单易于模仿，临床上可以在脑卒中Brunnstrom3 期以后的患者中得到推广应用，经济且有效。但在Brunnstrom1-3 期或运动功能差的患者中应用太极拳“云手”成为众研究者思考的问题。潘虹、章惠英等[21,34]将太极拳“云手”与运动想象疗法结合，让患者大脑集中想象太极拳“云手”的动作，无需切身操作，通过本体感觉的输入与强化使大脑的神经重塑与功能代偿，进而促进躯体功能恢复。但这样做需要患者有积极的主观能动性，且效果不如实时运动。而在智能机器人的帮助下能够提供被动或辅助完成的动作[35,36]，使患者在Brunnstrom1-3 期同样能够完成运动，比起运动想象疗法更能激活本体感觉，改善躯体功能。但是目前尚且没有报道有一台智能机器人收稿能够提供太极拳“云手”动作模式，未来智能系统可以着眼于多关节复合运动轨迹模式为脑卒中患者带来更大的效益。本文通过分析太极拳“云手”对脑卒中后患者的影响，可以得出结论太极拳“云手”重复持续地训练可以改善卒中后导致的平衡协调障碍、上肢功能障碍、下肢功能障碍及步行能力，经济、易行且有效，作为一种替代方法值得在临床上推广应用。
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