蒋乐 高钰青 李园园 于利君 刘师伟
1内蒙古自治区人民医院内分泌科，呼和浩特 010000；
2内蒙古自治区人民医院神经内科，呼和浩特 010000；
3山西白求恩医院内分泌科，太原 030032
低钠血症是临床中常见的电解质紊乱，在急诊就诊的患者中3%～10%患有低钠血症［1］，急诊住院患者中42.6%发现了低钠血症；
重症患者中30%可检测到低钠血症，普通住院患者中也有约30%可能会合并低钠血症，其中重度低钠血症的发生率达到2.6%［2］。抗利尿激素不适当分泌综合征（syndrome of inappropriate antidiuretic hormone，SIADH）是引起低钠血症的最常见原因，在所有住院的低钠血症患者中约占46%［3］，在临床中多需要与脑性盐耗综合征进行鉴别［4］。SIADH 最早在支气管癌的患者中发现［5］，后来发现引起SIADH 的病因很多，常见的为恶性肿瘤、肺部病变、神经系统病变、药物和其他一些先天性或生理性改变。恶性肿瘤中常见的为肺癌、消化系统肿瘤、淋巴瘤，泌尿系和神经纤维瘤也有报道；
肺部病变包括细菌性肺炎、病毒性肺炎、肺脓肿、肺结核、肺囊性变、哮喘、肺出血等；
神经系统病变主要有脑炎、脑膜炎、脑脓肿、脑外伤、脑卒中、脑部肿瘤，多发性硬化、脑积水、格林-巴利综合征等亦有报道；
同时还有一些药物也可引起低钠血症［6-14］。
1.病例概况
男性，42 岁，因“颈项部疼痛10 d，乏力、纳差5 d”入内蒙古自治区人民医院。于入院前10 d无明显诱因下出现颈项部持续性胀痛，转动时明显，伴有左手拇指、食指麻木，上述症状逐渐加重，颈项部因疼痛致使头部固定于右转位。5 d 前出现全身酸软、乏力、纳差。2 d 前出现发热，最高体温达39.4 ℃，伴鼻塞、四肢乏力，无畏寒、咳嗽、咳痰，当晚即出现烦躁、呼吸困难、颜面浮肿，并出现幻觉（自觉与人下棋、平卧位时觉头比脚高）并持续到次晨，无昏迷，继而出现排尿困难，至当地医院就诊：血压180∕100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），白细胞计数15.04×109∕L，中性粒细胞比值0.92；
血钠114.9 mmol∕L，氯81.9 mmol∕L，予抗感染、降压等治疗，上述症状无改善，遂入本院内分泌科。既往有高血压病史，最高达180∕110 mmHg，未规律服药治疗，监测收缩压波动于160～170 mmHg；
否认头颅外伤史。
体格检查：体温37.4 ℃、脉搏85 次∕min、呼吸频率23 次∕min、血压166∕98 mmHg。神志清楚，急性病容，皮肤弹性可，无脱水貌，全身浅表淋巴结未扪及肿大。颈静脉正常，颈后部稍肿胀，皮肤潮红，局部压痛明显，未及波动感及捻发感。胸廓对称无畸形，两肺未闻及啰音。心率85次∕min、心律齐。腹部无特殊。四肢无畸形，双下肢轻度凹陷性水肿，左下肢明显。双上肢及右下肢肌力4 级，左下肢肌力3级，四肢肌张力正常，右侧腱反射活跃，病理反射未引出。
实验室检查。血常规：白细胞计数11.95×109∕L，中性粒细胞比值0.87；
血沉70 mm∕h、C 反应蛋白84.8 mg∕L；
血钠120.3 mmol∕L、血氯82.7 mmol∕L、血钾3.0 mmol∕L、血糖6.3 mmol∕L、有效血浆渗透压252.9 mmol∕L、尿渗透压305 mmol∕L、尿钠69.4 mmol∕L、尿比重1.015；
血尿酸220 µmol∕L、尿素氮3.0 mmol∕L；
8am 皮质醇、促肾上腺皮质激素（ACTH）、24 h尿游离皮质醇水平正常，甲功未见异常。
影像学检查：颈椎MRI 平扫+增强提示C1～7 椎体后缘椎管内硬膜外见纵行带状稍短T1 长T2 信号影，最厚约6.8 mm，增强扫描呈环状强化，C6、C7椎体内见稍长T1稍短T2 信号影，增强扫描椎体内部呈片状强化，相应层面脊膜囊、脊神经根、颈髓受压，C7椎体水平颈髓见小片状等T1稍长T2 信号影，边缘模糊，增强扫描未见明显强化。C5～Th1椎体节段椎前软组织肿胀，较厚处约8 mm，增强扫面较均匀强化。C3∕4、C4∕5、C5∕6 椎间盘变扁，信号降低并向后膨出。颅脑、胸部、腹部CT 未见异常。心电图提示左室高电压。
脑脊液检查：滴速37 d∕min，外观黄色清亮，潘氏试验3+，有核细胞总数20×106∕L↑、葡萄糖2.3 mmol∕L↓、氯6.6 mmol∕L↓、蛋白6 351.4 mg∕L↑、乳酸脱氢酶80.0 U∕L↑、免疫球蛋白G 546.1 mg∕L↑；
脑脊液涂片找抗酸、真菌、细菌、隐球菌及培养未见异常。
2.治疗经过
予左氧氟沙星0.4 g 每日1 次联合头孢曲松4.0 g 每日1 次静脉滴注18 d 后降阶梯为左氧氟沙星0.4 g 每日1 次联合克林霉素0.6 g 每日2 次静脉滴注至第30 天停用，前1 周严格限水，每日1 000 ml 以内，血钠好转后适当放宽至1 500 ml 以内，同时予营养神经、降压、导尿、功能锻炼等对症支持治疗。
3.临床结果
治疗10 余天患者肌力开始较前恢复，可自主排尿，复查白细胞、炎症指标、血钠较前明显好转，复查颈椎MRI 平扫+增强提示病灶较前吸收缩小，复查脑脊液：外观无色透明，潘氏试验（±），有核细胞总数5×106∕L；
葡萄糖2.4 mmol∕L、氯135.5 mmol∕L、蛋白827.4 mg∕L、乳酸脱氢酶47 U∕L，免疫球蛋白G 83.2 mg∕L，各项指标均较前好转，治疗1 个月左右患者肌力基本恢复正常，各项指标基本稳定在正常水平。
患者动态监测体温、血钠、血氯、血白细胞、血沉及脊椎病灶变化如图1、2。
图1 脊柱化脓性骨髓炎致抗利尿激素不适当分泌综合征患者治疗过程中T、WBC、Na+、Cl-、ESR变化曲线
1.SIADH的诊断标准
SIADH 目前的诊断标准：（1）主要标准：有效血渗透压<275 mmol ∕L，低渗情况下同步尿渗透压>100 mmol ∕L，临床上无血容量不足或过多的表现，尿钠浓度>40 mmol∕L（正常钠盐摄入状态），甲状腺、肾上腺功能正常，未应用利尿剂；
（2）次要标准：血尿酸<238 µmol∕L，血尿素氮<3.5 mmol∕L，尿钠排泄分数>1%，尿素排泄分数>55%，输注生理盐水不能纠正低钠血症，限水治疗有效，水负荷试验异常（按20 ml∕kg体质量饮水，4 h 内排泄<80%），血浆血管加压素（arginine vasopressin，AVP）升高［6］。本例患者血渗透压252.9 mmol∕L同步尿渗透压305 mmol∕L，临床表现为正常血容量，尿钠浓度69.4 mmol∕L，肾上腺、甲状腺功能正常，无利尿剂使用史，血尿酸220 µmol∕L、尿素氮3.0 mmol∕L，限水治疗有效，符合次要诊断标准，故SIADH诊断成立。
笔者以“脊柱骨髓炎、抗利尿激素不适当分泌综合征”“脊柱骨髓炎、SIADH”“脊柱骨髓炎、低钠血症”“spinal osteomyelitis，syndrome of inappropriate antidiuretic hormone”“spinal osteomyelitis， SIADH”“spinal osteomyelitis，hyponatremia”为检索词在中国知网、万方医学网、维普网、PubMed检索，均未检索到相关报道。
图2 脊柱化脓性骨髓炎致抗利尿激素不适当分泌综合征患者颈椎病灶治疗过程中的变化图。A：颈椎MRI矢状位平扫治疗前后对比；
B：颈椎MRI矢状位增强治疗前后对比；
C：颈椎MRI横断位平扫治疗前后对比；
D：颈椎MRI横断位增强治疗前后对比
2.脊柱脊髓病变与低钠血症的临床现状
检索脊柱脊髓病变与低钠血症的关系发现脊髓损伤的患者可以引起低钠血症，发生率高于其他一般的外科损伤患者或其他住院患者，多见于脊柱外伤或脊柱相关手术［15-16］，另外还有脊髓空洞的个案报道［17］。Nakao等［18］报道颈髓损伤后低钠血症的发生率为50%。Bell 等［16］报道脊柱融合手术后同样会发生相当高比例的低钠血症。低钠血症多发生在损伤后的1 周内，且与脊髓损伤的类型显著相关［19］。SIADH 是低钠血症中的常见原因，在不同的研究中发生率不同，5%～100%不等［15］。
3.SIADH的可能发病机制
目前普遍认为，抗利尿激素（又称AVP）的不适当分泌是造成SIADH自由水排泄障碍从而导致低渗性低钠血症的主要原因（而这种现象的出现是找不到其他继发因素的），但水潴留不是导致低钠血症的唯一病理生理过程，它和溶质损失会随诱导低钠血症的持续时间而变化［20］。而有研究认为，脊髓损伤后引起SIADH是多因素共同作用的结果，除了循环中AVP 分泌增多、肾脏对AVP 的敏感性升高外，可能与脊髓节段的损伤造成交感神经的中断有关，而肾交感神经活动可调节肾小管、血管和球旁颗粒细胞的功能，并从球旁颗粒细胞释放肾素，增加内源性肾素-血管紧张素-醛固酮活性［21］，肾素-血管紧张素-醛固酮系统有保钠排钾的作用，故其活性受损可导致尿钠的排泄增多，进一步加重低钠血症。
炎性反应与SIADH 的发生也存在密切的关系。Lim等［22］发现在伴有严重炎性反应的川崎病患者中低钠血症的发生明显升高，可能是由于升高的白细胞介素（IL）-6 和IL-1β 激活了AVP 的释放最终导致了SIADH。多项研究也发现C 反应蛋白（CRP）、中性粒细胞的升高与SIADH 的发生相关［23-24］。
4.化脓性脊柱炎导致SIADH的可能机制推测
化脓性脊柱炎相对罕见，欧洲每年发病率为0.4～2.0∕10 万［25］，合并SIADH的病例至今尚无报道，发病机制尚不明确，但由上述文献中提到的相关病理生理机制推测可能与以下因素有关：（1）局部病灶向脊髓扩散及压迫造成脊髓水肿变性，从而使肾交感神经传导的完整性遭到破坏，从而阻断了中枢对肾素-血管紧张素-醛固酮系统的调控，引起水盐代谢紊乱。（2）感染引起各种炎症因子释放介导了AVP 的不适当分泌，该患者影像资料并未提示感染病灶穿透硬脊膜以及蛛网膜直接侵犯中枢神经系统，且脑脊液病原学检查未见异常，但该患者脑脊液中细胞、蛋白含量均升高，提示蛛网膜可能受到周围病灶的刺激产生炎性渗出，下丘脑室旁核或视上核受到炎症因子的刺激促使垂体后叶分泌AVP。
低钠血症的病理生理机制复杂，也许除上述推测的可能机制外尚有其他引起低钠血症的隐匿性因素，尚需要更多分子化学水平的研究去证实。脊柱化脓性骨髓炎合并SIADH 的临床表现复杂，治疗时间长，早期识别并针对性的治疗对于减轻后遗症至关重要，针对原发病的治疗不容忽略，但针对电解质的管理同样需要重视。
作者贡献声明蒋乐负责管理患者、查阅文献、撰写论文，高钰青负责图文处理，于利君指导腰椎穿刺及脑脊液化验分析，李园园、刘师伟负责论文修订
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