刘春堂 张 蕊
山东大学齐鲁医院德州医院手术麻醉科,山东省德州市 253000
随着我国人口老龄化的不断发展,膝关节置换手术(Total Knee Arthroplasty,TKA)患者越来越多,TKA手术能够有效缓解患者膝关节疼痛不适,恢复膝关节功能。由于TKA手术创伤较大,患者术后常因为疼痛而不愿意下床康复功能锻炼,严重者出现术后谵妄(Postoperative delirium, POD)等并发症,从而降低患者术后生活质量,影响膝关节功能恢复[1-2]。
临床上麻醉医师常常通过股神经阻滞(Femoral nerve block, FNB)、收肌管阻滞(Adductor canal block, ACB)等外周神经阻滞方式来阻断疼痛信号在外周神经的传导,达到镇痛效果。FNB不足之处在于其会阻断支配关节活动的运动神经元,降低股四头肌肌力,影响患者术后康复锻炼[3-4]。ACB尽管可提供与上述方法相似镇痛效果且不影响股四头肌肌力,但无法满足膝关节后方镇痛。膝关节囊后间隙阻滞(IPACK)通过在腘动脉和关节囊的间隙给药阻滞腓总神经、胫神经及闭孔神经,为膝关节后侧提供较好的镇痛效果,同时由于阻滞的神经没有运动神经,因此不会对股四头肌肌力产生影响,患者术后能够早期下床进行功能锻炼[5-6]。目前国内关于TKA术后IPACK的报道较少,本课题组针对单侧TKA术后患者通过ACB联合IPACK镇痛效果良好,患者股四头肌肌力不受影响,能够快速进行康复锻炼,现报道如下。
1.1 一般资料 选取我院2022年1—6月收治的膝关节置换患者150例为观察对象,依据术后麻醉方法不同分为肌神经阻滞组(FNB组)、收肌管阻滞组(ACB组)和收肌管阻滞联合膝关节囊后间隙阻滞组(ACB+IPACK组),每组50例。
FNB组中男24例,女26例,平均年龄(81.86 ±4.88)岁,膝关节K-L分级：Ⅲ级21例,Ⅳ级29例。ACB组中男25例,女25例;平均年龄(79.73 ±5.85)岁;膝关节K-L分级：Ⅲ级23例,Ⅳ级27例。ACB+IPACK组中男23例,女27例;平均年龄(78.64 ±5.82)岁;膝关节K-L分级：Ⅲ级23例,Ⅳ级27例。三组一般资料比较无显著差异(P>0.05)。本研究遵照《赫尔辛基宣言》并通过本院伦理委员会批准,所有患者均签订知情同意书。
1.2 选择标准 纳入标准：首次进行单侧膝关节置换手术患者,美国麻醉医师协会(ASA)分级Ⅰ～Ⅲ级,行为能力能够配合医务人员,对于镇痛药物无长期服药史或成瘾史。排除标准：膝关节翻修手术,对麻醉药过敏,合并下肢神经损伤,合并严重的内科疾病或其他影响下肢运动能力的疾病。
1.3 治疗方法 所有患者均采用腰硬联合麻醉,均采用膝关节正中切口,内侧入路,采用NexGen高屈曲假体,三组患者术后分别行FNB阻滞(FNB组)、ACB阻滞(ACB组)和ACB联合IPACK阻滞(ACB+IPACK组)。FNB阻滞麻醉：患者充分暴露穿刺部位,高频探头长轴与腹股沟韧带平行显示髂耻弓筋膜处的股静脉、股动脉和股神经,对超声诊断仪的扫描深度、角度进行适当调节,在获取清晰的横截面股神经图像后,穿刺针向头端与皮肤成40°左右直至到达股神经表面,回抽无血后注入罗哌卡因(0.375%)25ml,股神经阻滞麻醉完成。ACB 阻滞麻醉：患者取仰卧位,外展膝关节,将高频探头于大腿中部1/3段前内侧处辨认股骨、缝匠肌、股动脉、隐神经并确定穿刺点,引导神经阻滞针穿刺进入三角形高回声区域,阻滞区域为股动脉与隐神经侧方,回抽无血后注入罗哌卡因(0.375%)20ml,收肌管阻滞麻醉完成。ACB+IPACK阻滞麻醉：患者完成ACB阻滞麻醉后,充分暴露穿刺部位,超声下寻找腘动脉、腘静脉和股骨髁,以确定穿刺位置。超声引导下穿刺针置于腘动脉内侧1～2cm处,反复回抽无血后给予0.375%罗哌卡因10ml,同样方式在腘动脉的下方和外侧方予以阻滞。
1.4 术后处理 三组患者术后均给予相同配方的静脉镇痛泵治疗;常规冰袋持续冷敷24h,并于术后8h后开始进行规范抗凝治疗。术后第1天开始床上踝泵活动和股四头肌等长收缩锻炼,并持助行器下地行走,术后第3天予以CPM辅助关节活动度训练。
1.5 观察指标 记录并比较三组患者术前及术后1d、2d、2周、4周时膝关节VAS评分、股四头肌肌力及膝关节KSS评分情况。VAS评分：2～4分代表轻度疼痛,5～7分代表中度疼痛,8～9分代表重度疼痛;股四头肌肌力评分：参考徒手肌力检查分级标准的Kendall百分比法为依据进行股四头肌肌力评分[7]; 膝关节KSS评分：由测试者进行评分,疼痛50分、膝关节活动度25分、膝关节稳定性25分,总分100分。
1.6 统计学方法 所有测量数据均采用 SPSS23.0进行统计处理,计量资料采用均数±标准差表示,比较采用独立样本t检验,以P<0.05为差异有统计学意义。
2.1 疼痛评分变化情况 三组膝关节术前VAS评分比较无统计学差异(P>0.05),ACB组膝关节术后1d、3d及2周、4周时VAS评分均较FNB及ACB+IPACK组更高,差异具有统计学意义(P<0.05),FNB组患者与ACB+IPACK组患者相比,术后各个时间点VAS评分未见明显差异(P>0.05),见表1。
表1 三组患者膝关节VAS评分比较分)
2.2 股四头肌肌力Kendall评分变化情况 三组患者膝关节术前股四头肌肌力Kendall评分比较差异无统计学意义(P>0.05);术后1d、3d、2周及4周,FNB组、ACB组、ACB+IPACK组患者股四头肌肌力Kendall评分依次增高,其中FNB组患者肌力最低,ACB+IPACK组患者股四头肌肌力最高,差异具有统计学意义(P<0.05),见表2。
表2 三组膝关节股四头肌肌力Kendall评分比较分)
2.3 膝关节KSS评分变化情况 三组膝关节术前KSS评分无统计学差异(P>0.05);术后1d、3d、2周及4周,FNB组、ACB组、ACB+IPACK组患者膝关节KSS评分依次增高,其中FNB组患者最低,ACB+IPACK组患者KSS评分最高,差异具有统计学意义(P<0.05),见表3。
表3 三组患者膝关节手术前后KSS评分变化情况比较分)
本文通过对膝关节置换患者术后即刻进行FNB阻滞,ACB阻滞及ACB联合IPACK阻滞来进行镇痛治疗,结果显示FNB对于股四头肌肌力影响较大,影响患者术后进行功能锻炼,而单纯的ACB不足以减轻TKA患者术后疼痛,但当与IPACK联合使用时,疼痛控制效果更好,患者术后各个时间点无论是股四头肌肌力还是膝关节KSS评分均较单纯FNB阻滞或ACB阻滞明显提高。
FNB阻滞是全膝关节置换术后有效的镇痛方法,但是FNB阻滞后出现运动神经元阻滞影响患者早期下床行走,增加患者疼痛评分并延长出院时间。而ACB阻滞主要阻滞隐神经(SN)和股内侧神经(VMN),无明显支配肌肉的神经分支,只影响关节囊的前内侧感觉,而不影响膝关节运动功能[8-10]。在此基础上通过联合IPACK阻滞腓总神经、胫神经及闭孔神经,能够为整个膝关节提供良好的镇痛作用,因此不会对股四头肌肌力产生影响。
侯杰等[11]通过收肌管阻滞联合坐骨神经阻滞用于单侧TKA术后镇痛能够起到良好的镇痛效果,与本文结果一致,坐骨神经部分肌支支配股二头肌、半膜肌以及半腱肌,坐骨神经阻滞可能会影响患者屈膝,并影响膝关节活动。此外汪金龙等[12]通过IPACK联合收肌管阻滞用于膝关节术后镇痛,结果显示镇痛效果良好,与本文结果一致,证实了该镇痛方式的临床应用价值。但是本研究存在一定的局限性,首先本研究主要为单中心随机对照研究,样本量较少,下一步需要进行多中心、大样本随机对照研究,其次患者VAS评分存在一定主观性,并且随访时间还不够长,不能准确反映患者的疼痛及功能变化情况,此后需要进一步加大样本量及随访时间。
综上所述,ACB阻滞联合IPACK阻滞,能够完全覆盖膝关节置换手术范围,有效缓解膝关节置换术后疼痛,不影响膝关节肌力,促进患者快速康复,值得在临床推广应用,但是还需要进一步随访研究。
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