陈伟业，谢雪姣，杨曼芩 ，赵亭亭，指导：熊继柏
1.湖南中医药大学，湖南 长沙 410208；
2.国医大师熊继柏传承工作室，湖南 长沙 410007；
3.湖南中医药大学第一附属医院，湖南 长沙 410007
国医大师熊继柏教授精通中医典籍，长于辨证论治，具有深厚的理论功底和丰富的临床经验，擅治内、妇、儿科常见疾病及疑难杂症，辨证丝丝入扣，选方严谨，用药缜密，屡起沉疴[1-3]。笔者有幸侍诊左右，获益匪浅。兹结合案例介绍熊老辨治发热经验，以期同道交流。
1.1 寒热往来
患者，男，88岁，2020年9月4日初诊。5 d前无明显诱因恶寒发热，体温最高40 ℃，伴喘促，手脚冰凉，每次持续1 h后可自行汗出热退，每日发作2次，颈胸部皮肤红肿，面部及上肢水肿，腿肿不甚，偶咳有痰，尿黄、量少，大便溏泄，舌淡，苔薄白，脉细数。肺部CT示“胸腔积液”。辨证为暑湿，治以清暑解表、利水渗湿。方选新加香薷饮、四苓散、桑贝散加减：香薷5 g，白扁豆10 g，厚朴20 g，滑石（包煎）20 g，茯苓30 g，猪苓10 g，泽泻10 g，金银花30 g，连翘30 g，川贝母10 g，大青叶10 g，桑白皮15 g。5剂，每日1剂，水煎，分2次温服。
2020年9月9日二诊：近日已抽胸腔积液，咳痰减少，颈胸部皮疹好转，仍寒热往来，阵发潮热，时呕逆，汗出喘促，颜面浮肿，尿黄、量少，舌红，苔黄，脉弦滑数。改用小柴胡汤加味：柴胡30 g，党参10 g，黄芩15 g，羚羊角粉（冲）1 g，法半夏10 g，青蒿15 g，牡丹皮15 g，地骨皮15 g，知母15 g，赤芍10 g。继服10剂后回访，未再发热。
按：本案病发于夏季，正值处暑，《临证指南医案·幼科要略》有“长夏湿令，暑必兼湿”。湖南气候潮湿，天暑下迫，地湿上蒸，暑热与湿气相合而成暑湿。夏月炎热，酷暑难耐，外受寒邪，内伤脾胃，痰湿内生。加之腠理疏松，外邪乘袭，遂为阴暑。本案患者因夏月感寒而发热，阵发寒战乃表证；
颜面、上肢水肿，尿黄、量少，大便溏泄为湿热内盛，故方用新加香薷饮祛暑解表、散寒化湿，合四苓散加滑石以增利水渗湿之效；
伴喘促，乃水凌心肺之象，遂合桑贝散泻肺平喘。桑贝散中桑白皮长于清泻肺热、止咳平喘，川贝母长于清热化痰，二者配伍适用于痰热壅肺型咳喘，乃熊老临床常用方。又皮肤红肿，故佐大青叶与金银花、连翘相伍以加强清热解毒。二诊时，患者咳喘、皮肤红肿均有所好转，但仍寒热往来，又增呕逆，此时主要矛盾仍为发热，但证候变化明显，故治亦有所不同。《伤寒论·辨太阳病脉证并治》“伤寒五六日，中风，往来寒热，胸胁苦满，嘿嘿不欲饮食，心烦喜呕……小柴胡汤主之”，故二诊选用小柴胡汤调和少阳，畅利枢机，复其开阖。皮肤红肿、脉滑数，为邪热内伏，非清凉宣透之品不能透发，故加青蒿芳香宣透、辟秽化浊，引邪出表，知母、地骨皮清热泻火、凉血除蒸；
牡丹皮、赤芍主入血分，清热凉血、活血化瘀，使邪热自退，阴液得生；
佐羚羊角粉更增清热之力，截断病邪，以防他变。
1.2 小儿高热惊厥
患儿，女，2岁，2019年10月9日初诊。时发高热，伴四肢抽搐、牙关紧咬、双目上视，发作后精神疲乏，神志迟滞，口渴，舌红，苔少薄白，指纹淡紫。辨证为肝热生风，治以凉肝熄风、缓急解痉、增液养阴。方选俞氏羚角钩藤汤合益胃汤加减：羚羊角粉（冲）1 g，钩藤20 g，桑叶10 g，菊花6 g，茯神8 g，生地黄6 g，川贝母6 g，竹茹10 g，白芍10 g，沙参8 g，麦冬10 g，玉竹6 g，甘草5 g。10剂，每日1剂，水煎，分早晚温服。
2019年11月1日复诊：发热抽搐已止，舌淡，苔薄白，指纹淡。改用保和丸加味：陈皮6 g，法半夏4 g，茯苓6 g，厚朴10 g，枳壳10 g，焦神曲6 g，焦山楂6 g，焦麦芽6 g，炒莱菔子10 g，鸡内金10 g，钩藤20 g，甘草5 g。继服5剂善后。
按：高热惊厥多见于小儿，属中医学“急惊风”范畴。盖小儿为纯阳之体，肝阳易亢，加之小儿中焦虚弱，土纳失度，运化不及而致食积，感邪后易从热化，土虚木贼，引动肝风，发为高热惊厥，来势迅速，发病急暴。《素问·至真要大论篇》有“诸风掉眩，皆属于肝”。本案患儿高热、四肢抽搐、牙关紧闭、双眼上翻、指纹淡紫，显为肝热生风之象，故选用羚角钩藤汤平肝熄风、清热止痉；
又高热惊厥，耗伤津液，故合益胃汤滋养胃阴，所谓“存得一分津液，留得一分生机”。复诊时患儿高热惊厥已止，虑其“脾常不足，肝常有余”特点，遂予保和丸消食和胃、导滞化积，佐以枳壳、厚朴加强行气之力，焦三仙以加强化积之功，羚羊角粉、钩藤凉肝熄风，以防复发。
1.3 反复发热伴全身关节疼痛
患者，男，30岁，2019年11月29日初诊。反复发热16 d，受凉后出现发热、咽痛等症，自服中成药（具体不详）未缓解，反复发热，曾于外院就诊，完善多项检查仍无法明确诊断，予抗生素治疗效果欠佳。刻下：恶寒发热、伴有红疹，汗出不畅，全身多处关节疼痛，扁桃体及颈部淋巴结肿大，舌红、苔黄，脉滑数。辨证为外感风热，湿热相合，阻滞经络。治以辛凉透表、清热除湿、蠲痹通络。方选宣痹汤合银翘散加减：金银花10 g，连翘10 g，薄荷（后下）10 g，牛蒡子10 g，淡竹叶6 g，板蓝根15 g，荆芥10 g，防己6 g，滑石（包煎）15 g，片姜黄15 g，栀子8 g，薏苡仁15 g，蚕砂（后下）10 g，赤小豆15 g，秦艽10 g，紫草10 g，浮萍10 g，牡丹皮10 g，赤芍10 g，羚羊角粉（冲）0.8 g，甘草6 g，浙贝母30 g。每日1剂，水煎，分早晚温服。服15剂药后随访，发热已退，关节疼痛减轻。
按：本案患者身处湖南，地域潮湿，易生湿热，又复感外邪，致湿热交蒸，不得外越而发热；
湿热流滞于关节，故全身关节疼痛；
肺合皮毛，湿热上犯，郁阻肺卫，故见红疹；
虽未显腻苔，但脉滑数亦属湿热之象。《温病条辨·中焦篇·湿温》有“徒清热则湿不退，徒祛湿则热愈炽”，治当清热祛湿并举，故选宣痹汤清热祛湿、宣痹通络。该方出自《温病条辨·中焦篇·湿温》，用于湿热痹证，由防己、苦杏仁、滑石、连翘、栀子、薏苡仁、半夏、蚕砂、赤小豆组成。方中防己善除风湿、消肿止痛；
薏苡仁、赤小豆、滑石分消走泄，利湿于下；
栀子、连翘功擅清热，泻火于内；
蚕砂除湿通痹；
半夏燥湿化浊；
苦杏仁开宣肺气，提壶揭盖，化湿于上。熊老考虑半夏、苦杏仁温燥，恐加重湿热，故易为浙贝母以清热化痰，加羚羊角粉清热解毒，片姜黄、秦艽行气止痛，牡丹皮、赤芍凉血化瘀，紫草、浮萍清热透疹；
又因扁桃体及颈部淋巴结肿大，故合银翘散以加强清热解毒、消肿散结之功。《临证指南医案·痹》有“经热则痹”。《温病条辨·中焦篇·湿温》认为“痹之因于寒者固多，痹之兼乎热者亦复不少”，并提出湿热痹证，指出“热痹势缓而治反难”。临床湿易与热相合而致湿热胶结，痹阻经络，故而发热，缠绵难愈，必乘胜追击，清肃余邪，方能湿热俱去，不致复发，故本案以清热利湿为法善后。
1.4 发热便秘
患者，男，72岁，2019年10月18日就诊。反复发热1月余，入院检查未发现器质性病变，体温波动在38～39 ℃，每日下午2时至次日晨3时左右发热，伴胸闷、气促、口干、便秘、形体消瘦，舌红、苔薄少而黄，脉细弦。辨证为肝肾阴虚，虚火内扰，阴液不足。治以清热除蒸、滋阴增液、泻热通便。方选增液承气汤合清骨散加味：玄参30 g，麦冬30 g，生地黄30 g，大黄3 g，青蒿10 g，炒鳖甲（先煎）30 g，知母15 g，牡丹皮10 g，地骨皮10 g，银柴胡15 g，甘草6 g。每日1剂，水煎服，分早晚温服。服15剂药后随访，发热已退。
按：《素问·阴阳应象大论篇》有“年六十，阴痿，气大衰”，可见，老年人多有气阴不足。本案患者年逾古稀，形体消瘦，口干，舌红、苔薄少而黄，脉细弦，其阴虚内热之象已显。发热时间以午后至夜间为主，午后为阳明经气旺盛之时，兼便秘，可知热结阴亏；
又肺与大肠相表里，肠腑不通，肺热难解，浊气不降，上壅于肺，肺气失宣，气机不展，则见胸闷气促诸多变证，故选增液承气汤增水行舟，滋阴养液，泻热通便；
发热入夜不减，乃“阴血既伤，阳气独盛”，遂合清骨散治其阴虚内热。方中银柴胡清热除蒸；
地骨皮、牡丹皮、知母滋阴润燥、凉血退热、活血化瘀；
青蒿辛散，透热出表；
炒鳖甲主入肝肾，滋阴潜阳，引药入里；
甘草调中，顾护中焦，以防寒凉滋腻碍脾。全案病机相应，方证合拍，故取佳效。
发热是临床常见病，但有许多反复发热或持续发热不退的疑难病。熊老认为，中医治疗发热性疾病具有独特优势，只要始终坚持辨证论治基本原则，以经典理论指导临床，善抓主症，明辨病机，确立治法，因法选方，随方遣药，则效如桴鼓。
猜你喜欢羚羊角牡丹皮钩藤不同产地钩藤的药用成分含量及不同温度烘干的影响农技服务(2021年7期)2021-09-24ATR-FTIR技术在赛加羚羊角鉴别中的应用分析野生动物学报(2019年3期)2019-08-19羚羊角临床注意事项中国中医药现代远程教育(2019年8期)2019-01-29——从形味性效到临床（3）》">《神农本草经药物解读——从形味性效到临床（3）》中国中医药现代远程教育(2019年18期)2019-01-29牡丹皮软化切制工艺的优化中成药(2018年10期)2018-10-26基于中药质量常数的牡丹皮饮片等级划分中成药(2018年3期)2018-05-07地西泮片联合羚羊角颗粒治疗小儿肺炎惊厥的疗效观察药学与临床研究(2015年4期)2015-06-05牡丹皮及其不同炮制品的紫外光谱鉴别方法中国现代药物应用(2015年18期)2015-03-10牡丹皮及其主要成分丹皮酚的药理作用研究进展安徽医药(2014年4期)2014-03-20HPLC测定钩藤药材中钩藤碱、异钩藤碱的含量中国民族民间医药(2012年18期)2012-11-20