姜文丹
摘 要：公立医院作为公共部门，要求它既要为增收节支创造社会效益，也要兼顾公益性与社会性。由于医疗改革，西藏公立医院的运营现状面临着巨大挑战，原有粗放式的管理体系已经落后，急需在公立医院强化全面预算工作，逐步构建起科学、合理的全面预算管理体系。文章剖析了在西藏公立医院实行全面预算管理工作的必要性，并对全面预算管理过程中存在的问题及原因进行分析，针对性地提出了具体的改进措施。
关键词：西藏 公立医院 全面预算管理
中图分类号：F230 文献标识码：A
文章编号：1004-4914（2023）07-242-03
一、引言
近年来，随着中国医药体制改革的推进，西藏公立医院开始陆续废除药品价格和医疗费用加成，做到了药品价格与费用的“零差价”。通过分类治疗，降低了检查检验的服务价格，对传统医疗服务产品价格做出了改变，逐步破除以药补医的传统方式，斩断了公立医院在药品、医疗费用的中间价格的利润链条。伴随着医疗服务领域进入条件放开，更多的民营资金进入医疗服务领域，对公立医院产生了很大的影响，最终导致西藏公立医院经营状况面临着巨大挑战。现有公立医院粗放式的管理模式已经不再适应其发展要求，即使在财力上有财政差额拨款的大力支持，但是公立医院的创收能力仍不容乐观。在这样的形势下，公立医院做好全面预算管理，合理配置预算经费，围绕公立医院总体战略的目标以及公立医院内部管理制度的相关规定，提升经费使用效率，逐步达到公立医院精细化、科学化管理，成为现阶段西藏公立医院实现可持续发展亟待攻克的难题。
二、西藏公立医院全面预算管理存在的问题
2019年1月1日实施的《新政府会计制度》中要求将部门预算和全面预算在公立医院实现求同存异，以缓解预算管理“两张皮”的问题，但现行的全面预算管理体系在西藏的推行相对困难，部门预算仍处于主导作用，并没有完善的全面预算管理制度、战略规划、组织体系及信息系统构建。
（一）部门预算不完善，未与医院全面预算相结合
西藏多数公立医院目前只执行部门预算，尚未建立起全面预算管理体系。在编制部门预算时，基本支出、项目支出预算多数情况是为了完成财政预算申报而编制。在明确了预算编制事项之后，项目计划中只根据国家财政差额补贴资金的部分收入进行了预算，而对医院自收自支的部分则没有列入预算编制范围；
在预算编制中也主要采取增预算法，从计划上期执行的实际额上扩大或缩短了年度预算的执行计划范围，但预算编制的方式单纯，且精度不高，不能做到精执行；
在计划实施过程中缺少有效的监控和管理制度，导致了计划控制流于形式，对预算执行缺乏刚性的制约。预算执行形式化，预算考核仅将业务收入指标达成率作为员工绩效提成基数，将各责任科室业务收入与其员工绩效工资挂钩。
（二）公立医院缺乏完善的内控制度与全面预算管理制度
全面预算管理从前期的组织体系到最后的预算考核与评价流程构建过程，都需要以内控制度为基础，实现各个业务流程的融汇贯通。由于目前的西藏公立医院日常财务收支计划大多是通过领导会议决定，且内控制度建设并不健全，多数公立医院虽然根据国家政策规定设置了简单的内控制度，但没有在公立医院内具体实施，导致内控管理浮于表面，全面预算管理也缺乏相关的制度支撑。
（三）医院的战略規划和预算衔接不严密
长期以来，战略管理手段与方式在公立医院运用受较多因素影响，目前西藏公立医院尚未建立系统的医院战略管理方式。公立医院责权利不明晰，运行状况与院领导决策方向关系密切，决策者们习惯用常态思维看待长期规划。现代医院管理制度也曾试图构建新的公立医院运行机制，但对目前西藏公立医院的发展来说，还有很长的路要走。委托—代理关系的存在让公立医院决策者们普遍存在逆向选择，对于战略目标的制定更倾向于有把握的短期决策而非长期发展规划。基于短期行为的预算安排往往捉襟见肘，顾此失彼，最终导致医院战略与全面预算管理相脱节。
（四）预算组织体系不健全
全面预算管理工作的具体内容涉及一级全院总预算、两级归口部门预算和三级责任科室预算，因此，必须形成由全面预算管理工作委员会、全面预算管理工作办公室、预算归口管理科室和责任预算科室构成的全面预算四级管理组织体系，以实现将全院各部门、各业务科室均纳入全面预算管理组织体系，将预算责任分解落实到各个预算管理负责部门及科室。由于西藏公立医院预算管理组织制度的不完善，使得预算管理全权由财务部门组织实施，院领导及其它业务科室均未参与到其中，财务部门在执行预算工作的过程中，业务科室对预算工作不配合、不理解，预算管理开展困难较大。另外，由于财务人员不熟悉医院医疗业务状况，导致编制的预算不全面、不完善、不合理，预算与实际经营状况相脱节，不能充分发挥出预算管理的作用，最终导致预算管理流于形式，数据缺乏真实性和合理性。
（五）现有预算系统实用性不高
全面预算管理信息系统和现有部门预算系统存在“信息孤岛”问题。西藏公立医院管理系统仅有医院信息管理系统（HIS），尚未建立医院运营管理系统（HRP）与全面预算管理系统，在编制部门预算过程中使用的系统由财政部门统一进行管理，缺乏灵活性。目前，公立医院预算编制系统多是部门预算编制系统，全面预算管理系统建立不完善，部门预算管理系统使用权由财政部门授权，与医院HIS系统相脱节，无法实现数据共享。部门预算管理系统对医院实现精细化管控效能较低，难以针对预算开展情况进行实时跟踪，更没有及时、准确地对临床和医技科室的业务收支进行数据分析的功能，部门预算管理系统只适合财政拨款资金明细查询，难以有效发挥出对医院所有收支和业务进行编制、分析与考评的功能，增加了预算管理的工作量。
三、改进西藏公立医院全面预算管理的措施
（一）实现部门预算与全面预算融合管理
从公立医院资金来源来看，收入不仅来源于财政差额拨款，还来源于医疗收入的创造。医疗收入本质上也属于财政资金的一部分，基于委托—代理理论，政府将资金的支配权委托给医院，由医院根据经营需要自行支配，以此来实现医院日常的运营支出。公立医院预算编制情况和其他公共部门相比较更复杂，有其独特性。公立医院不仅要编制部门预算，还必须编制满足公立医院发展的全面预算，部门预算的制定主要倾向于国家财政差额补贴资金，包括基本支出和项目支出两方面，医疗收支部分则需要通过全面预算来实现。将部门预算与全面预算融为一体，就是要实现将财政差额拨款数据纳入全面预算管理体系，同时对医院的医疗收入、医疗成本费用进行一个全面的、完整的、准确的预算。
（二）加强公立医院内部控制制度和全面预算管理制度建设
内控制度建设是进行全面预算管理的前提条件，是公立医院优化业务流程、减少经营成本、达到医院战略发展目标的关键。从公立医院制度实施角度考虑，内部控制制度与全面预算管理制度是相互促进、不可分割的整体。对公立医院进行全面预算管理，是对其进行有效内部管理的重要手段。公立医院为了有效配置资源，需要建立健全内部控制制度，内部控制制度建设涉及单位层级与经营层次两方面的内容。全面预算管理既是内部控制建立的重要起点，也是公立医院内部强有力的管理手段。公立医院要想更进一步地完善内部管理，可采用全面预算管理的形式把管理成效体现出来，达到对医疗业务的全方位管理，以此推动医疗业务达到健康发展的目标。
（三）构建医院预算管理战略目标
医院战略目标是医院实现可持续发展的指南，同时也是全面预算管理的导向，全面预算管理的目标就是要将战略目标指标化、具体化、数量化，使得战略目标既具有前瞻性，又具有适应性。公立医院从战略目标出发，可以将战略目标分解为职能层面预算目标指标及业务层面预算目标指标，具体内容包括医疗业务计划目标指标及综合目标指标。战略目标还可从另一种视角展开研究，通过引入的战略地图与平衡计分卡对战略目标加以划分，包括财务视角、顾客角度、企业内部的业务流程视角、学习和发展视角。
公立医院作为医疗服务市场主体，兼具公益性和社会效益性。财务指标作为一个传统的评估指标体系，可以通过业务收入增长率、利润增长率、投资报酬率、经济增加值、资产运营状况等指标进行衡量。就顾客角度来讲，可以从两个方面衡量，包括外部顾客，如患者及父母亲戚，医疗保险机构、保险公司等，还包括内部客户，如医务人员、医院内部员工及管理者等，在医疗服务过程中，组成了各种各样的需求供应关系。医疗服务行业的顾客满意度，主要指患者在诊疗过程中，所达到的满意程度以及达到的期望值，是衡量医院服务质量和社会声誉的重要指标。内部流程的完善也是医院提升综合能力的重要基石，可以通过质量导向、时间导向、过程成本导向来反映。服务质量导向主要反映了医院质量方面，如病历质量、查房服务质量、管理质量、治疗的服务质量等。时间导向把医生对病人的健康所提供的时间价值视为一项关键的衡量标准，如急诊提供及时性、平均住院日等重要因素。过程成本效益导向直接体现经营水平的好坏，即经过内部操作优化后达到的成本控制和贡献收入的目标，包括成本费用利润率、收入增长率等。激烈的市场竞争，需要医院不断改进现有的人力资源管理和诊断服务方法，还需要鼓励员工持续培训，以提高员工的职业素质和管理才能，从而提升员工的工作绩效，为病人提供更高质量、更富有效率和效果的诊断咨询服务，医院才能保持竞争优势。
（四）优化人力资源保障措施，健全医院组织体系
西藏公立医院的各项管理水平远远不及国内其他地区，且人才匮乏。对公立医院组织体系的建设，离不开人才的支持，因此，不断优化西藏公立医院人力资源保障措施十分重要。
1.明确工作职责，实现一岗多责。全面预算管理需要全院职工共同参与，要明确每位员工的工作职责，做到一岗多责，参与医院全面预算管理，为构建全面预算管理体系做好人员保障工作。预算管理人员既要懂财务又要懂业务。如果医务工作者只管业务，不管预算，将导致预算编制缺少配合，不能起到上传下达的作用，也难以有效地做好预算执行工作，最终使得预算管理流于形式，无法落到实处。要强化预算的合理性与严肃性，坚持全员参与预算，明确个人工作职责。
2.加快引进预算管理人才，积极培养内部预算管理人才。全面预算比部门预算更加具体、全面，复雜程度及专业程度更高，因此，所需的全面预算管理人员比部门预算管理人员要求具备更高的业务能力。要想打造高素养的全面预算管理人才，医院不仅要从外部引进全面预算管理人才，更重要地是要培养内部人员成为具备专业技能的全面预算管理人才，使每一个参与到全面预算管理的人员都具备预算管理能力。全面预算管理的各个环节均呈现出专业化、精细化、全面性的特点，要求全面预算管理工作人员具备相应的专业能力和业务素养。从医院长远发展规划视角考虑，吸纳外部预算管理人员，招聘高级人才作为预算管理者，同时加强内部预算管理工作人才培训，在相关工作具体开展过程中，持续优化预算组织体系，提升全面预算管理的工作效能。
（五）加强公立医院信息化建设
西藏信息化建设整体处于落后的水平，尤其是公立医院日常运营需要靠信息化支撑。目前，公立医院大部分采用HIS系统进行医院运营信息化管理，存在较多弊端，无法实现全面经营管理功能、共享数据功能等。若要在公立医院进行全面预算管理，则要求各部门、各科室联合，发挥信息化数据共享功能，不仅要实现全面预算管理的系统化管理，还需要和其他业务系统进行数据共享，才能够真正有效地实施全面预算管理。以往的预算管理没有强大的信息化工具支撑，预算执行控制无从下手，预算系统与相关业务系统彼此独立，数据交互困难，控制信息时效性差，预算控制不能做到业财融合。基于此，公立医院在建立预算管理体系时，需要明确全面预算管理在医院整个经营与运作管理中的核心地位。通过与HIS管理、财务会计与核算管理、人力资源管理、物流管理、合同管理等企业信息系统的集成，将预算执行控制的信息交互机制全面打通，实现预算执行控制环节的前移。
四、结语
不论是《新政府会计制度》及医疗改革的要求，还是公立医院战略性发展的要求，在公立医院推行全面预算管理已是迫在眉睫。全面预算管理不但可以弥补部门预算的不足，而且为医院的管理模式注入了新的生机，是集优化资源配置、促进业财融合、完善内部控制、实现战略目标于一体的先进管理工具。在推动对西藏公立医院实行全面预算管理的过程中，要想解决当前问题，必须加强部门预算与全面预算、预算管理制度建设、战略目标的制定、组织体系建设、信息化建设等方面的融合，以此来提高西藏公立医院全面预算管理水平。
参考文献：
[1] 陈洁.内部控制视角下公立医院全面预算管理研究[J].财会学习，2021（05）：66-68.
[2] 汤云梅.基于政府会计制度的公立医院全面预算管理研究[J].中国总会计师，2021（10）：147-149.
[3] 李桂兰.关于公立医院全面预算管理问题的研究[J].中国乡镇企业会计，2020（02）：45-46.
[4] 吴思量.公立医院全面预算管理存在的问题及优化建议[J].财务与会计，2019（01）：74-75.
[5] 倪君文.公立医院全面预算管理的信息化实践与思考[J].卫生经济研究，2018（05）：63-65.
（作者单位：西藏昌都市人民医院 西藏昌都 854000）
（责编：贾伟）
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