王科润 邓佩云
①南阳医学高等专科学校第一附属医院普通外科 473000 ②河南科技大学第一附属医院普通外科
痔疮是一种最常见的肛门疾病,根据发生部位不同可分为内痔、外痔和混合痔。痔疮是由于直肠下端黏膜下和肛管皮下静脉丛发生扩张、屈曲所形成的静脉团块,我国痔疮的发病率高达49.14%,以混合痔最为多见[1]。痔疮患者多表现为便血、脱垂、肿痛、便秘、坠胀等,严重影响患者生活质量和身心健康[2-3]。临床上多采用外科手术治疗混合痔,但术中易出现应激反应,术后肛门疼痛将导致患者排便困难,发生尿潴留、感染等术后并发症;由于生理行为的改变,患者承受巨大心理压力,部分患者将产生负性心理;不利于患者恢复及预后[4-5]。医院对于患者术后恢复给予常规护理,主要通过全方位监测患者生命体征,指导用药,讲解疾病相关方面知识与注意事项等,无法较好的调动患者积极性,且对患者治疗情况、自身情况了解不够全面,对患者术后恢复效果较差。因此,寻求一种高效的干预模式至关重要。
正念减压疗法来源于佛教禅修理念的冥想训练方法,以正念为基础,通过对人的专注力进行唤醒,减轻个体压力,从而起到管理情绪、调节身心健康的作用[6]。既往已有许多研究显示,正念减压疗法可辅助改善患者心理状况,缓解个体焦虑、抑郁情绪,已逐渐成为临床上常用的干预方式[7-8]。程晓霞等[9]研究显示,正念减压法可有效改善抑郁症患者负性情绪,提升其自信心。柴耸豪等[10]研究表明,正念减压疗法对老年自体动静脉内瘘术后患者效果显著,可增强患者血管功能,改善焦虑、抑郁等情绪及疾病应对方式,减少并发症产生。然而,混合痔术后患者因手术创伤、术后切口感染或瘢痕牵拉、排便/排尿困难等,术后剧烈疼痛可导致血压升高,出现尿潴留、焦虑等问题[11]。单一干预方法效果欠佳,有效的护理干预有助于减轻患者术后疼痛,促进切口愈合。集束化疼痛管理最早由美国健康研究所提出,通过综合护理措施的疼痛管理模式,积极调动患者抗疼痛能力,缓解患者疼痛,增强患者治疗自信心[12]。国内外许多研究证实,集束化疼痛管理对患者疼痛改善效果显著。董晶等[13]研究显示,对多发性骨髓瘤患者给予集束化疼痛管理,可有效缓解患者疼痛程度,改善焦虑、抑郁等负性情绪,提高护理满意度。Kullawong等[14]研究显示,重型颅脑损伤患者接受集束化疼痛管理可显著降低疼痛程度,提升护理效果。为进一步改善混合痔术后患者干预效果,促进疾病康复,本研究采取集束化疼痛管理干预联合正念减压疗法进行干预。
基于此,本文以收治的96例混合痔患者为研究对象,所有患者均接受混合痔外剥内扎术治疗,按照入院时间先后将其分为对照组和联合组,对照组采取常规护理,联合组则在对照组基础上给予集束化疼痛管理联合正念减压疗法,探讨其对患者应激反应及自护能力的影响,旨在为临床上对混合痔患者术后各方面改善提供一定的参考。
1.1对象
选取2020年10月-2022年1月某院收治的96例混合痔患者为研究对象,所有患者均接受内置套扎术治疗。按照入院先后分为对照组(入院时间2020年10月-2021年5月,n=48)和联合组(入院时间2021年6月-2022年1月,n=48)。其中,联合组:男32例,女16例;年龄:23～76岁,平均54.58±6.27岁;病程:1～6年,平均3.38±0.76年;文化程度:小学及以下10例,中学25例,大学及以上13例;混合痔分期:Ⅱ期23例,Ⅲ期16例,Ⅳ期9例。对照组:男30例,女18例;年龄:24～72岁,平均55.02±6.18岁;病程:1～6年,平均3.40±0.49年;文化程度:小学及以下12例,中学24例,大学及以上12例;混合痔分期:Ⅱ期24例,Ⅲ期13例,Ⅳ期11例。两组患者性别、年龄、病程、文化程度、混合痔分期差异比较,均无统计学意义(P>0.05)。纳入标准:①参照文献[15]中混合痔相关诊断标准;②均接受内痔套扎术治疗;③混合痔分期Ⅱ期～Ⅳ期;④认知正常,可顺利完整调查表;⑤临床资料完整;⑥患者及其家属对本研究知情同意。排除标准:①精神障碍;②有痔疮手术史;③伴有肛裂、肛瘘、肛周脓肿;④恶性肿瘤者。
1.2 方法
两组患者均接受混合痔外剥内扎术治疗,所有患者均由同一组医护人员进行手术及术后护理。
对照组给予常规护理干预,包括:入院宣教、术前准备、手术配合、术后护理、生活指导、体征监测、功能锻炼、告知注意事项、使用必要的镇痛药物、术后并发症预防等。
联合组在对照组基础上采用集束化疼痛管理联合正念减压疗法,具体如下,集束化疼痛管理:主管护师对小组护士进行集束化疼痛管理培训,使其掌握管理相关护理知识,考核通过后方可参与集束化疼痛管理护理工作。①疼痛评估:评估所有患者术后疼痛情况,根据患者疼痛情况制定针对性措施。对于轻度疼痛患者给予镇痛干预,采用冥想、指导深呼吸、参加机体活动、看书、听音乐、看视频等分散注意力;对于中度疼痛患者采用物理结合放松疗法,借助热敷、红外线照射疼痛部位,每次20min,3次/天,温度控制在患者可接受范围,同时进行推拿按摩,1次/天;重度疼痛患者予以一定量镇痛药物,密切观察用药反应,若对睡眠产生影响,可适当服用助眠药物。②心理减痛:给患者讲解疼痛发生机制,告知其保持积极乐观的心态,同时鼓励其宣泄内心苦闷,采用暗示疗法减轻疼痛。
正念减压疗法:由科室熟练掌握正念减压疗法且工作经验丰富的工作人员引导患者进行训练。①正念学习阶段:干预第1周,给患者进行正念减压知识培训和呼吸培训,借助多媒体、宣传手册等多种形式对患者进行,要求保证定期出席或远程在线出席活动,同时在规定时间内完成个人考核,建立正念减压疗法微信群,讨论遇到的问题及处理方法,讲解冥想实施方法。②正念呼吸:待患者培训合格后,进行正念减压呼吸正式训练,注意吸进呼出的过程及感觉,接纳呼吸过程的情绪变化,每2周1次,每次10min。③正念身体扫描:干预第2周,播放柔和、舒缓的音乐,患者取舒适卧姿,引导患者自下至上感受身体的各个部位,将意识集中在身体的每个部位并逐步放松,用心感受,每周2次,每次30min。④行禅:干预第3周,引导患者将注意力集中于脚上,注意脚底与地面接触的感觉,同时注意行走中脚的抬起、移动、放下,缓慢走向终点,步行过程中感受外界的声音、温度等,每周2次,每次10min。⑤冥想:干预第4周,指导患者进行冥想训练,保持舒适体位下闭目冥想,引导个体注意力集中在当下,感知自己的身体及心理活动,但不对其进行分析及批评。⑥正念瑜伽训练:干预第5周,保持卧位/坐位,指导患者进行相应的瑜伽训练,结合患者自身情况适当调整瑜伽动作,以轻柔为主。⑦总结归纳:干预第6周,将入组患者聚集到一起互相交流经验、心得,每次训练时间不低于30min,每周需完成2次及以上的训练。所有患者术后均给予生活和并发症预防等指导,①生活护理:术后给予饮食指导,如多进食牛奶、稀饭、面条等流质食物,多饮水,术后2d多进食新鲜蔬菜,改善大便干结情况。②并发症预防:术后指导患者正确排便技巧,告知术后可能出现便秘、水肿、出血等并发症,消除患者内心疑虑,出现便血无需特殊处理,严重出血者及时告知,遵医嘱配合治疗;使用抗菌药物对局部创面进行涂抹,降低感染风险两组患者效果观察时间均为6周。
1.3 观察指标
治疗前后由主管护士发放下述量表给患者填写,并当场收回,以评估其术后恢复状况。
1.3.1 临床症状消失时间 记录两组患者临床症状消失时间,包括肛门坠胀、肛门水肿、创面愈合、疼痛缓解、创面渗液消失时间。
1.3.2 疼痛情况 采用视觉模拟评分法[16](visual analog scale,VAS)评估两组患者干预前、干预后疼痛程度。其中:无症状、轻度、中度、重度分别为0分、1～3分、4～7分、7～10分,共10分。
1.3.3 两组患者应激反应指标 观察并记录干预前、干预后两组患者血清中应激指标水平,具体检测方法如下:分别采集两组患者干预前、干预后晨起空腹静脉血5mL,常规离心分离后取上清液待检;采用酶联免疫法检测血清中前列腺素(prostaglandin,PG)水平;采用放射免疫法检测皮质醇(cortisol,COR)、促肾上腺激素(adrenalotropic hormone,ACTH)水平。
1.3.4 自护能力 两组患者干预前、干预后采用自我护理能力量表(Self-care Ability Scale,ESCA)[17]评定其自护能力。量表共包含自我概念(9项)、自我护理知识(14项)、自我护理技能(12项)、自我护理责任感(8项)4个维度,共43项,采用0～5分制等级计分,其中11个条目是反向评分,量表总评分0～172分,得分越高患者自我护理能力越好。
1.3.5 生活质量 两组患者干预前、干预后采用简明生活质量评分量表[18](SF-36)评定其生活质量。量表共包含生理状况、心理状况、健康状况、社会功能4个维度,每个维度得分0～30分,得分越高患者生活质量越好。
1.3.6 满意度评估 患者出院前填写某院自制的满意度调查表,包括包括医护人员的护理态度、沟通技巧、护理水平、护理责任等20个题目,每题包含5个选项,最高分为5分,表示非常满意,最低分为1分,表示不满意总分100分。其中:得分<60分,不满意;60≤得分≤79分,一般满意;80≤得分≤90分,满意;得分>90分,非常满意。满意度=(1-不满意率)。
1.4 统计处理
2.1 两组临床症状消失时间对比
联合组肛门坠胀、肛门水肿、创面愈合、疼痛缓解、创面渗液消失时间均短于对照组,见表1。
表1 两组临床症状消失时间比较
2.2 两组患者VAS评分对比
干预前,两组VAS评分差异无统计学意义;干预后2周和4周,两组患者VAS评分均低于干预前,且联合组均低于对照组,见表2。
表2 两组患者VAS评分对比
2.3 两组应激反应指标水平对比
干预前,两组患者血清中应激反应指标比较,均无统计学意义;干预后,两组PG、COR、ACTH水平均降低,且联合组均低于对照组,见表3。
表3 两组应激反应指标水平对比
2.4 两组自护能力对比
干预前,两组ESCA量表各维度评分及总评分均无明显差异;干预后,两组自我概念、自我护理知识、自我护理技能、自我护理责任感及量表总评分高于干预前,且联合组均高于对照组,见表4。
表4 两组ESCA比较
2.5 两组生活质量对比
干预前,两组SF-36的4个维度评分差异比较均无统计学意义;干预后,两组生理状况、心理状况、健康状况、社会功能评分及总分均升高,且联合组均高于对照组,见表5。
表5 两组SF-36评分
2.6 两组满意度对比
两组满意度比较,联合组高于对照组,见表6。
表6 两组满意度比较[n(%)]
混合痔是人类特有的一种肛肠疾病,多见于20岁以上人群,发病年龄随着年龄增长而增加[19]。临床常采用外科手术—混合痔外剥内扎术进行治疗,可取得较好的治疗效果,但由于混合痔位于齿线下,对痛觉非常敏感,加之手术对及产生较大刺激,导致肛门括约肌痉挛,局部血液循环受阻,术后疼痛使患者谈痔色变,极为痛苦[20-21]。常规的护理模式,方法过于简单,无法较好的调动患者积极性,且对患者治疗情况、自身情况了解不够全面,对患者术后恢复效果较差。因此,寻求一种高效的干预模式至关重要。正念减压疗法是临床上重要的心理干预措施,通过以正念为基础,协助患者管理个人情绪,提升自我心理调节能力,使其心、身能从其他思虑中脱离出来,抵御外源性、内源性负性情绪,但其对术后疼痛缓解效果尚不明确[22-23]。集束化疼痛管理集合了一系列有循证基础的治疗及护理措施,可为患者提供优化的医疗及护理服务[24-25]。基于此,本研究联合正念减压疗法与集束化疼痛管理,通过分析其对混合痔手术患者术后应激、自护能力的影响,明确其临床干预效果。
本研究结果显示:联合组肛门坠胀、肛门水肿、创面愈合、疼痛缓解、创面渗液消失时间均短于对照组;干预后2周和4周,两组患者VAS评分均低于干预前,且联合组均低于对照组;表明集束化疼痛管理联合正念减压疗法对混合痔手术患者效果显著,可缩短患者临床各症状恢复时间,缓解术后疼痛。分析原因,集束化疼痛管理干预过程中,通过进行有机化、系统化整合,观察患者疼痛表现及面部表情变化,结合患者自身情况制定有针对性的疼痛干预策略,可有效减缓患者疼痛,从而有助于患者术后各方面恢复[26]。正念减压疗法通过以冥想训练方法为基础,进行正式与非正式正念练习,可加强患者情绪管理,有效减轻身心压力,缓解术后疼痛。二者联合使用,发挥协同作用,效果增强[27-28]。
混合痔形成及手术治疗过程中均可给患者带来痛苦,加之患者自身对疾病及手术治疗的紧张、害怕,可刺激机体产生病理-生理-生化的反应,使得应激指标发生变化;且手术治疗也是强烈的应激来源,术后应激反应更大。对比两组干预前后血清中应激反应指标水平,结果显示:干预后,两组PG、COR、ACTH水平均低于干预前,且联合组均低于对照组;表明集束化疼痛管理联合正念减压疗法可有效降低患者术后应激反应。分析原因:正念减压疗法是一种专注性较强的自我控制训练,患者练习过程中不断地自我控制与监督可提高自我情绪控制力,练习过程中身心进入一种放松的状态,对应激反应的容忍性增加,从而降低血清中PG、COR、ACTH水平[29]。集束化疼痛管理过程中充分关注患者情绪,对患者主观感受充分了解,可缓解不良情绪,降低疼痛阈值,从而减轻手术应激反应,改善血清中应激反应指标水平。
大多数患者病程较长,受机体状态、负性情绪的影响,自我护理能力下降,而有研究显示,自我护理能力与治疗效果相互影响,自护能力降低后,患者普遍表现为消极治疗状态。痔疮患者受疾病的影响,睡眠质量降低、记忆力下降等,严重影响患儿生活质量和社会行为能力。本研究干预后结果显示:两组自我概念、自我护理知识、自我护理技能、自我护理责任感及量表总评分高于干预前,且联合组均高于对照组;联合组生理状况、心理状况、健康状况、社会功能评分及总分均高于干预前和对照组;表明集束化疼痛管理联合正念减压疗法可显著提高患者自我护理能力和生活质量。这是因为,正念减压疗法有助于患者纠正自身认知偏差和对疾病的认识,提高患者治疗积极性,从而提升自我护理能力[30]。集束化疼痛管理通过对患者实施集束化管理模式下的健康教育,真正让患者了解健康状况及治疗的相关影响,增强对疾病健康知识、健康技能的了解,真正实现患者参与疾病的自我护理[31]。
结果还显示,两组满意度比较,联合组高于对照组。这是因为集束化疼痛管理联合正念减压疗法充分尊重患者,可增进医护人员与患者之间的联系,通过不断鼓励、夸赞患者,使得患者得到情感支持,从而获得较高的护理满意度。
综上所述,集束化疼痛管理联合正念减压疗法对混合痔术后患者效果显著,可有效降低患者术后疼痛,促进患者恢复,还可显著降低患者术后应激反应,提高自我护理能力和生活质量,提升满意度。
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