陈 颖 曹 勍 田雪梅 郭海丽 任娅宁
四川省医学科学院,四川省人民医院(成都) 610000
子宫是人类孕育胎儿的重要场所,近年来,随着妇科疾病的频发及各类妇科手术操作的增多,导致宫腔粘连的发生率逐渐升高,并且逐渐趋于年轻化,现阶段宫腔粘连治疗已成为国内外临床上的研究热点[1]。宫腔粘连大部分是由于子宫腔内的过度操作,导致子宫内膜被破坏,损伤到子宫内膜基底层,造成子宫内膜再生障碍,极少数是由于子宫内膜结核、子宫内膜炎等宫内感染导致[2]。宫腔粘连临床常见症状为周期性腹痛、月经异常、闭经、流产及不孕等[3-4]。目前国内外治疗宫腔粘连的经典方法是经宫腔镜的宫腔粘连分离术,术后放置避孕环、宫腔内持续留置球囊导尿管一天和口服大剂量雌激素治疗来防止术后新的粘连形成并促进内膜的生长覆盖[5-6]。
经宫腔镜的宫腔粘连分离术是一项创伤性手术,再加上患者本身的病情,会导致患者产生一些不适感,在疾病和手术等因素的影响下患者很容易有焦虑、抑郁等不良情绪。这种不良情绪会使得交感神经张力增加,从而出现血压升高、心率加快等症状,进而导致机体在术前出现应激反应[7]。应激会对患者心理状态产生影响,降低患者治疗依从性,影响患者预后效果。众所周知,患者在围术期的负面情绪影响患者手术效果及预后效果,因此在患者术前给予一种安全、科学及合理的干预具有积极意义[8]。随着医学模式的改变,对于患者的术前干预不仅仅是生理性的对症干预,更多是倾向于生理-心理-社会功能的全方位干预治疗,术前音乐疗法联合肌肉放松训练是近年来提出的一种术前干预疗法,国外学者研究表明,术前音乐疗法联合肌肉放松训练对患者的抑郁、焦虑等负面情绪有显著改善作用,对机体痛感有明显缓解作用,但该疗法目前在国内相关研究较少[9-11]。
音乐疗法是将医学、心理学及艺术学相结合的一种新型心理治疗方法,其是以音乐为媒介,通过正向调节患者心理状态,再进而间接影响患者生理状态,减轻患者治疗过程中抑郁、焦虑情绪,缓解患者心理因素造成的疼痛加剧,目前在国外心理治疗中有重要地位[12]。有学者认为音乐疗法的作用机制为:患者通过欣赏音乐能缓解交感神经张力,从而有效降低患者由于精神紧张导致的肾上腺素及儿茶酚胺水平升高,减轻全身小动脉张力,进而稳定患者生理状态[13]。全身肌肉放松训练是一种通过针对性的引导训练,有意识地提高患者对自身放松肌肉的控制能力,提升患者的心理和生理控制力,进而使患者在处于焦虑、抑郁等负面状态时能主动调节肌肉放松,使患者整体生理代谢水平降低,减轻患者负面情绪带来的消极影响[14-15]。
本文旨通过术前音乐疗法联合肌肉放松训练对宫腔粘连手术患者进行干预,对患者负性情绪、疼痛水平、临床疗效进行系统评价。
1.1 对象
以2018年1月至2020年1月某院收治的104例宫腔粘连患者,根据就诊时间进行编号,依据编号的单双数不同将104例重度心力衰竭患者分为观察组(n=52)和对照组(n=52),安排至不同病房。对照组,年龄20～40(29.31±5.07)岁;体重40～65(56.13±5.47)kg;轻度粘连15例,中度粘连26例,重度粘连11例;美国麻醉医师协会分级(American Standards Association,ASA)Ⅰ级27例,Ⅱ级25例;受教育程度:初中以下8例,初中13例,高中15例,大专及以上14例。观察组,年龄21～40(30.16±5.27)岁;体重41～64(55.60±5.39)kg;轻度粘连17例,中度粘连25例,重度粘连10例;ASAⅠ级24例,Ⅱ级28例;受教育程度:初中以下6例,初中15例,高中14例,大专及以上17例。两组资料,无显著差异(P>0.05)。
纳入标准:诊断标准符合宫腔粘连[16];影像学检查结果显示为宫腔粘连;无听力、认知、智力障碍,神志清醒,可正常交流;无精神类疾病、焦虑和抑郁症病史;有独立回答及完成本研究的能力;有生育要求;自愿参与本次研究并签署同意协议书;无其他系统严重疾病;无恶性肿瘤。排除标准:有其他严重影响情绪的疾病;近两周有服用影响情绪的药物如华法令、西咪替丁、锂盐等;严重精神类疾病,或有抑郁症及焦虑症病史。
1.2 方法
两组治疗均采用经宫腔镜的宫腔粘连分离术。
对照组给予常规干预模式,告知患者需调节情志,避免劳累和情绪刺激,节制房事;嘱咐患者注意防寒保暖,可参加轻微活动,禁止剧烈运动。术后进行伤口处理保持伤口清洁、干燥,若出现无红、肿、热、痛等症状,要及时告知医护人员,以免出现感染等不良事件。
观察组在对照组基础上给予音乐疗法联合肌肉放松,由护士长1名、妇科专科护士1名、具有国家二级心理咨询师资格证的护士1名、主管护师1名、护师1名组成术前干预小组。小组所有成员均掌握音乐疗法基本步骤及流程,根据患者病情、家庭情况、受教育水平及自身喜好情况,制订合适的术前干预方案:①向患者提供两盘音乐带,一盘是由心理科提供的心理放松术音乐带,一盘是包括各种音乐类型的音乐带,让每位患者根据个人喜好挑选曲目,每次播放音乐时间为30 min,调节音量至患者感觉舒适,每日1次,持续至手术前。在听音乐前给予诱导用语,告知患者在听音乐的时候要闭住双眼,放松身体,并为患者讲解音乐所展示的内容,并引导患者展开联想,让患者根据音乐节律调整呼吸节律,使患者保持身心舒畅。②肌肉放松训练,患者在听音乐时,由心理咨询师指导患者体会紧张与放松,吸气时逐渐握紧拳头,持续5 s体会紧张感觉,呼气时拳头逐渐放松,持续5 s体会放松感觉。肌肉训练开始时,患者采用平卧位,按照上述方法,从面部肌肉开始,依次过渡至胸部、腹部、背部、腰部、双上肢、臀部及双下肢肌肉,收紧肌肉保持5～10 s,再放松5～10 s,每天训练1次,每次30 min,持续至手术前。
1.3 疗效评价标准
术后3个月,嘱咐手术患者来院复查,根据参考文献制定疗效评价标准[17]。显效:宫腔镜下宫腔形态正常,输卵管开口及宫角清晰可见,月经周期、血量、颜色、长短均恢复至正常水平;有效:宫腔镜下可见宫腔粘连,但粘连程度减轻1～2个等级,月经周期、颜色恢复至正常,但是经期血量、长短未恢复正常;无效:宫腔镜下宫腔粘连情况与术前相近或较术前加重,且月经周期、经量、颜色、长短未恢复正常或无变化。总有效率=(显效+有效)/总例数×100%。
1.4 观察指标
1.4.1 负面情绪 采用焦虑自评量表(Self-Rating Anxiety Scale,SAS)、抑郁自评量表(Self-rating depression scale,SDS)评价患者负面情绪。SAS和SDS均包含20个项目,每个项目分为4级评分,主要统计指标为总分,患者根据进一周实际状况进行自评,评分越高,抑郁和教育程度越高[18-19]。
1.4.2 视觉模拟评分 采用视觉模拟评分法(visual analogue scale,VAS)对患者入组时、术后3h、术后48h及术后1周疼痛程度进行评分,VAS按疼痛等级分为1～10分,得分越高疼痛越明显[20]。
1.4.3 生活质量 术前及术后3个月,采用生活质量评分量表(Generic Quality of Life Inventory,GQOL-74)评价患者生活质量,包括身体健康、心理健康、社会功能、物质生活4个项目,每项目总分100分,得分越高,生活质量越好[21]。
1.4.4 预后效果 观察并记录两组患者住院期间术后并发症发生率,在患者出院后6个月嘱咐患者回院进行复查,统计患者术后复发率[22]。
1.5 统计处理
2.1 两组患者疗效比较
术后3个月,观察组有效率显著高于对照组,见表1。
表1 两组患者疗效比较[n(%)]
2.2 两组患者负面情绪比较
入组时,两组患者负面情绪焦虑SAS评分及抑郁SDS评分均无显著差异;术后1周,与入组时比较两组患者负面情绪焦虑SAS评分及抑郁SDS评分均有显著降低;术后1周,相较于对照组,观察组负面情绪焦虑SAS评分及抑郁SDS评分均显著较低,见表2。
表2 两组患者负面情绪比较
2.3 两组患者VAS评分比较
两组患者入组时,VAS评分均无显著差异;术后3h,与入组时比较,两组患者VAS评分均有显著升高;两组患者间比较无显著差异。术后48h,与入组时比较,观察组VAS评分有显著降低,对照组VAS评分无显著降低;两组患者间比较,观察组VAS评分评分显著低于对照组。术后1周,与入组时比较,两组患者VAS评分均有显著降低;相较于对照组,观察组VAS评分显著较低,见表3。
表3 两组患者VAS评分比较
2.4 两组患者生活质量比较
两组患者入组时,身体健康、心理健康、物质生活、社会功能4项评分均无显著差异;术后3个月,两组患者体健康、心理健康、物质生活、社会功能4项评分均有显著升高;术后3个月,观察组体健康、心理健康、物质生活、社会功能4项评分均显著高于对照组,见表4。
表4 两组患者生活质量比较
2.5 两组患者预后比较
观察组患者术后并发症术后感染2例(3.85%),术后出血3例(5.77%);对照组术后并发症术后感染4例(7.69%),术后出血8例(15.38%),肠胃不适2例(3.85%);观察组患者术后并发症发生率显著低于对照组(χ2=5.216,P<0.05)。两组患者术后均进行跟踪随访6个月,观察组复发3例(5.77%);对照组复发10例(19.23%),观察组复发率显著低于对照组(χ2=4.308,P<0.05)。
宫腔粘连是因各种原因致子宫内膜损伤而引起的子宫肌壁或子宫内膜相互粘连,以周期性腹痛、月经异常、闭经、流产及不孕等为主要临床表现。宫腔镜手术是临床治疗宫腔粘连的常用微创术式,可明确粘连程度与部位,准确分离粘连,具有创伤小、疗效好、准确度高、术后恢复快等优点[23]。宫腔粘连由于病变器官较为特殊,涉及患者女性生殖器官,加手术宫腔镜手术属于侵袭性操作,使得较多患者心理抗拒,出现消极情感,衍生出一系列生理、心理问题。手术患者在入院后,生活环境的改变、疾病带来的不适以及对术后效果的担心,导致患者的心理负担不断增加,负性情感状态更为明显[24]。临床研究表明,良好的身心体验是保证患者顺利接受手术治疗的关键环节,减轻患者负性情绪,提高其应对疾病的积极心态,对患者术后恢复有重要意义[25]。目前有研究表明,音乐疗法联合肌肉放松训练能减轻患者交感神经张力,进而降低心率及血压,使其以较为舒适的身心状态应对手术治疗,对患者术后恢复有积极作用[26]。
音乐疗法是利用音乐对患者生理和心理的双重作用的影响下,使得疾病得以恢复[27]。研究显示,一方面,音乐能够兴奋人体的听觉神经中枢,这可使大脑对痛觉中枢的兴奋得以降低;另一方面,音乐能刺激脑垂体分泌内啡肽,这种物质具有一定的镇痛效果,在这两方面的影响下,患者术后疼痛水平会降低[28]。在音乐疗法的过程中,医务人员会适当采用语言诱导,并描述了音乐所包涵的意境,引导患者冥想,从而达到生理、心理、情绪和护理的统一[29]。肌肉放松训练通过引导放松患者的肌肉,提高患者对自身心理和生理的控制能力,在情绪浮躁时通过肌肉放松,使整个机体活动水平降低,机体保持内环境平衡与稳定,减轻患者住院期间的焦虑不安、恐惧和抑郁等负性情绪,改善患者的生活质量[30]。音乐疗法联合肌肉放松训练是一种系统的干预,音乐经过大脑的整合和认知,能缓解人的紧张感,人体接受音乐中规律的声波震动后也会发生相应的震动并产生共振,激发人体内在的潜能,提高应激能力[14,31]。
本研究结果表明,观察组负面情绪SDS、SAS均显著低于对照组,提示相较于常规干预,音乐疗法联合肌肉放松训练可减轻患者的负面情绪,这与荣丽红等人[32]研究一致。本次研究还发现,相较于对照组,观察组术后并发症发生率、术后1周疼痛评分显著较低,术后3个月生活质量评分显著高于对照组,术后6个月临床疗效显著较高,复发率显著较低,考虑这可能与音乐疗法联合肌肉放松训练提高患者对自身心理和生理的控制能力,当患者在感到情绪不佳时能更好的调节自身情绪,使患者机体内环境整体保持平衡与稳定,减轻患者的负性情绪,改善生活质量,大大提高临床疗效。
综上所述,宫腔粘连患者术前采用音乐疗法联合肌肉放松训练干预治疗,可使患者负性情绪得以减轻,降低术后疼痛程度,提升生活质量,使得术后并发症降低,提高临床治疗有效率。
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