黄雪敏，岑树坤，严海燕
脓毒症是感染引起机体全身炎症反应或器官功能障碍，导致器官衰竭的严重感染性疾病，多数为手术或创伤引起的并发症，具有较高的病死率［1］。肾脏是脓毒症发生发展的重要靶器官，急性肾损伤（acute kidney injury，AKI） 导致的肾功能下降是临床脓毒症患者死亡的重要原因， 其病死率高达60%，即使多数重症患者不存在严重的基础疾病，病死 率 也 可 达 到20%［2-3］。连 续 性 肾 脏 替 代 治 疗（continuous renal replacement therapy，CRRT） 是治疗脓毒症并发急性肾损伤 （sepsis acute kidney injury，SAKI）的主要手段，相较于传统血液透析，能延长血透的治疗期、降低血浓度与体积变化对患者身体的影响， 但临床行CRRT 治疗的SAKI 患者死亡率仍然较高，影响其预后的因素尚不明确［4-5］。液体负荷作为CRRT 治疗的指征之一，其液体平衡状态是近年来许多学者研究的重点，故本研究拟通过对CRRT 启动时的SAKI 患者进行研究， 分析不同液体负荷状态对患者行CRRT 治疗后生存结局的影响，旨在为临床治疗提供参考依据。
1.1 对象 选取2019 年1 月～2021 年12 月贺州广济医院118 例行CRRT 的SAKI 患者为研究对象。其中男性60 例，女性58 例；
年龄26 ～73 岁；
体质量指数（BMI）17.5 ～29.4 kg/m2；
肺部感染45 例，腹腔感染21 例，中枢神经系统感染16 例，皮肤软组织13 例，尿路感染12 例，血源性感染11 例；
AKI分期1 期5 例，2 期56 例，3 期57 例。
纳入标准：（1）脓毒症诊断标准符合《严重脓毒症和脓毒症休克管理国际指南》［6］；
（2）AKI 诊断和分 期 标 准 符 合KDIGO 指 南［7］；
（3） 患 者 符 合 行CRRT 的指征，即血液肌酐（SCr） ＞300 μmol/L；
血尿素氮 （BUN） ＞25 mmol/L；
pH≤7.2 或6h 内患者尿液累积量＜100 ml，对液体复苏不具有反应性［8］。排除标准：（1） 既往有肾脏移植史或急慢性肾衰竭病史等非脓毒症所致的AKI 患者；
（2） 存在心律失常、先天性心脏病等器官功能障碍患者；
（3）伴有其他肿瘤或恶性肿瘤患者。
1.2 方法与指标 收集患者入住ICU 后的基线资料，包括性别、年龄（岁）、BMI（kg/m2）、感染部位、AKI 分期、血液生化指标、液体超负荷（FO，%）、从确诊至行CRRT 时间 （h）、CRRT 总时间 （h）、行CRRT 前1 天患者尿量（ml）、液体正平衡量（ml）、利尿剂（mg/d）、序贯器官衰竭（SOFA）评分和急性生理与慢性健康状况评分（APACHE Ⅱ）。其中，血液生化指标主要包括白细胞计数（WBC，×109/L）、C 反应蛋白 （CRP，mg/L）、 肌酐 （SCr，μmol/L）、 白蛋白（ALB，g/L）、乳酸（LAC，mmol/L）、血 尿素氮（BUN，mmol/L）、降钙素原（PCT，pg/L）和pH 值。FO 以百分比表示，计算公式为：FL=∑［每日入量（ml）-每日出量（ml）］/入住ICU 时体重（kg）×100%［9］。SOFA 评分和APACHE Ⅱ评分由调查人员于患者行CRRT 前1 天进行调查，SOFA 评分包括呼吸、循环、肾脏、凝血功能、 肾脏和中枢神经系统等6 方面的功能评分，每部分0 ～4 分，满分24 分，得分越高，表示器官功能衰竭越严重［10］。APACHE Ⅱ评分有急性生理评分、 年龄评分和慢性健康评分3 大组成部分，总分范围0 ～71 分，得分越高病情越严重［10］。
1.3 统计学处理 采用SPSS 21.0 统计软件处理数据，计量资料数据符合正态性用（±s）表示，行t检验；
计数资料采用（%）表示，行χ2检验；
采用logistic 多因素进行回归分析，以Kaplan-Meier 生存曲线分析不同液体负荷组间的30 d 生存情况，以P＜0.05 表示差异有统计学意义。
2.1 SAKI 生存与死亡患者的基线资料比较 118例SAKI 患者在CRRT 启动后30 d 内的死亡44例，死亡率为37.29%。死亡组与生存组在性别、感染部位、AKI 分期、BMI、WBC、CRP、SCr、ALB、LAC、BUN、PCT、pH 值和利尿剂等方面差异无统计学意义（P ＞0.05），死亡组患者的年龄、FO、液体正平衡量、 从确诊至行CRRT 时间、CRRT 总时间、 尿量、SOFA 评分和APACHE Ⅱ与生存组患者相比，差异具有统计学意义（P ＜0.05）。见表1。
2.2 多因素分析 以CRRT 启动后30 d 内患者结局为因变量（死亡=1，存活=2），以表1 中有统计学意义（P ＜0.05）的因素为自变量（具体赋值：FO≥10%=1，FO ＜10%=2， 其余指标代入具体数值），采用logistic 多因素进行回归分析。结果显示，FO、SOFA 评分和液体正平衡量是CRRT 启动后30 d内SAKI 患者死亡的独立危险因素 （OR ＞1，P ＜0.05）。见表2。
表1 SAKI 生存与死亡患者的基线资料比较［例（%），±s］
表1 SAKI 生存与死亡患者的基线资料比较［例（%），±s］
注：FO，液体超负荷；
BMI，体质量指数；
WBC，白细胞计数；
CRP，C 反应蛋白；
SCr：血清肌酐；
ALB，白蛋白；
LAC，血清乳酸；
BUN，血尿素氮；
PCT，降钙素原；
APACHE Ⅱ，急性生理与慢性健康状况评分；
SOFA 评分，序贯器官衰竭评分
自变量 B SE Wald 值 P 值 OR 值 95%CI FO（%） 2.288 0.725 9.959 0.002 9.859 2.380 ～40.841 SOFA 评分 0.265 0.117 5.095 0.024 1.303 1.035 ～1.640液体正平衡量（ml） 0.002 0.001 6.480 0.011 1.002 1.001 ～1.004
项目 死亡组（n=44） 生存组（n=74） χ2/t 值 P 值性别 1.908 0.167男26（59.09） 34（45.95）女18（40.91） 40（54.05）感染部位 1.371 0.927肺部 19（43.18） 26（35.14）腹腔 9（20.45） 12（16.22）中枢神经系统 5（11.36） 11（14.86）皮肤软组织 4（9.09） 9（12.16）尿路感染 4（9.09） 8（10.81）血源性感染 3（6.82） 8（10.81）AKI 分期 1.222 0.543 1 期 3（6.82） 2（2.70）2 期 21（47.73） 35（47.30）3 期 20（45.45） 37（50.00）FO（%） 31.024 ＜0.001＜10 7（15.91） 51（68.92）≥10 37（84.09） 23（31.08）年龄（岁） 68.54 ± 13.97 59.11 ± 15.72 3.282 0.001 BMI（kg/m2） 19.26 ± 5.74 20.68 ± 4.38 1.514 0.133 WBC（×109/L） 18.47 ± 6.15 17.23 ± 5.91 1.086 0.280 CRP（mg/L） 82.16 ± 24.65 84.31 ± 27.87 0.423 0.673 SCr（μmol/L） 152.98 ± 35.73 162.55 ± 40.16 1.303 0.195 ALB（g/L） 30.01 ± 3.82 31.14 ± 3.10 1.754 0.082 pH 值 7.36 ± 0.15 7.31 ± 0.13 1.907 0.059 LAC（mmol/L） 10.97 ± 4.31 11.56 ± 5.11 0.642 0.522 BUN（mmol/L） 18.32 ± 7.92 19.07 ± 8.86 0.462 0.645 PCT（pg/L） 8.18 ± 2.43 9.22 ± 3.07 1.917 0.058液体正平衡量（ml） 2168.46 ± 568.41 1571.58 ± 613.75 5.249 ＜0.001确诊至CRRT 时间（h） 31.25 ± 12.58 25.14 ± 10.36 2.857 0.005 CRRT 总时间（h） 70.22 ± 19.46 83.67 ± 21.15 3.440 0.001利尿剂（mg/d） 65.45 ± 8.91 65.68 ± 9.02 0.135 0.893尿量（mL） 761.54 ± 130.47 966.41 ± 153.98 7.386 ＜0.001 APACHE Ⅱ（分） 29.87 ± 7.35 26.16 ± 8.22 2.464 0.015 SOFA 评分（分） 12.20 ± 3.74 9.93 ± 3.52 3.309 0.001
表2 CRRT 启动后30 d 内44 例SAKI 患者死亡的logistic 多因素分析
2.3 不同液体超负荷状态的生存分析 绘制FO≥10%和FO ＜10%两组患者的Kaplan-Meier 生存曲线，两组的累计生存率分别为44.20%和77.30%，整体平均生存率为62.70%，FO≥10%的患者在CRRT启动后30 d 的死亡率明显高于FO ＜10%的患者，差异具有统计学意义（χ2=13.970，P ＜0.001）。
临床认为， 脓毒症是由革兰阴性菌细胞壁上的脂多糖所引起，SAKI 的发病机制尚未完全明确，机体炎症反应、血管内皮功能障碍或肾小管上皮细胞发生损伤均可能为SAKI 的潜在机制，CRRT 是SAKI 患者的重要治疗方法， 但其治疗预后较差［11-13］。因此，本研究从患者行CRRT 时液体不同负荷状态为切入点，分析其对SAKI 患者的预后影响。结果显示，118 例SAKI 患者的死亡率为37.29%，表明行CRRT 治疗SAKI 患者的预后仍有待改善。同时，结果还显示，年龄、FO、液体正平衡量、从确诊至行CRRT 时间、CRRT 总时间、尿量、SOFA 评分和APACHE Ⅱ评分是SAKI 患者CRRT启动后30 d 内死亡的主要因素， 其中FO、SOFA评分和液体正平衡量是独立危险因素 （OR ＞1，P＜0.05）。
SOFA 评分是评估器官衰竭程度的工具，常用于AKI 和脓毒症患者预后的评估，卢发菊等［14］以SOFA联合血浆中性粒细胞明胶酶相关脂钙蛋白水平在行CRRT 重症AKI 患者的预后中有较高的应用价值。郭峻氚等［15］采用未成熟粒细胞联合SOFA 评分评估脓毒症患者预后， 具有良好的敏感度和特异度。液体复苏是ICU 治疗脓毒症和脓毒性休克的基础措施，通过早期的液体复苏维持患者血压和肾脏的稳定灌注状态， 但大部分SAKI 患者由于肾功能受损，机体液体每日入量大于出量，容易发生累积，出现液体正平衡，导致患者出现不同程度的FO，进而升高肾静脉血压，发生肾间质水肿，明显增加AKI和脓毒性休克患者的损伤和病死率［16］。李燕玲等［17］研究表明， 液体正平衡量越大，SAKI 患者的预后越差；
Gorga 等［18］研究发现，在CRRT 开始前，不同程度FO 与患者不良预后之间存在明显的独立关联；
李玉婷等［19］的报道则指出，从CRRT 开始前3 d 至转出ICU， 存在FO 的AKI 患者比非FO 患者生存率更低，死亡率为其1.53 倍。以上报道均支持了本研究的结果。
本研究将FO 分为FO≥10%和FO ＜10%，分析两种不同超负荷状态的患者生存曲线， 结果显示，FO≥10%患者累积生存率为44.20%，FO ＜10%患者累计生存率为77.30%， 整体平均生存率为62.70%，FO≥10%组患者在CRRT 启动后30 d 的死亡率明显高于FO ＜10%组。提示实际临床工作中， 在行CRRT 治疗时应重点关注FO≥10%的患者， 可从液体正平衡量、CRRT 开始时间、 尿量和SOFA 评分等方面进行干预。尿量、液体正平衡量均为患者机体液体出入量参数， 是液体管理的依据。赵永波等［20］提出，对CRRT 患者进行每日液体出入量的准确精测，能保证液体平衡，稳定患者病情。冯舒云等［21］则提出对FO 程度较高的患者进行诸如限制性液体输入和利尿剂的管理策略， 以此降低FO过高的死亡风险。SOFA 评分为评价脏器功能障碍的工具，医务工作者可在治疗前通过对患者的肾脏功能进行初步评估， 对SOFA 评分较高的SAKI 患者及早启动CRRT 治疗。林俊伟［22］以SOFA 评分为基础对惠州地区SAKI 患者启动CRRT 时机进行探索， 结果表明，SOFA 评分对SAKI 患者行CRRT 的指导价值优于胱抑素C， 可在一定程度上提高生存患者的肾功能恢复率，减少超滤总量。CRRT 在液体清除上具有稳定、清除炎症因子的优势，在介入时机方面，因FO 能通过多重机制促进AKI 发生发展，而AKI 也能同时加重FO 和脓毒症， 故对CRRT 的治疗应尽早进行［16］。林长煜等［23］和甘伟忠等［24］研究表明， 早期启动CRRT 能有效降低患者死亡率，缓解肾脏损伤程度，改善患者预后。
综上所述，FO 是SAKI 患者启动CRRT 后30 d内死亡的独立危险因素，尤其是FO≥10%时患者的死亡风险增加，临床工作中患者出现液体超负荷时应尽早启动CRRT。
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